新产程标准下初产妇产后早期盆底肌肌电评价及产科影响因素分析

王红燕，朱秀芳，朱浩琴，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)



新产程标准下初产妇产后早期盆底肌肌电评价及产科影响因素分析

王红燕，朱秀芳，朱浩琴，冯素文

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

目的 观察新产程标准下初产妇产后早期盆底肌肌电值及产科影响因素，为临床预防和治疗提供理论依据。方法 收集229例无剖宫产指征初产妇一般资料、产科相关资料及产后6～8周行盆底表面肌电筛查的肌电检测数据，对相关数据进行单因素及Logistic回归分析。结果 新产程标准下经阴道分娩初产妇产后早期Ⅰ类肌纤维持续收缩平均肌电值、Ⅱ类肌纤维快速收缩最大肌电值、耐力测试平均肌电值普遍下降，其异常率分别是84.7%、70.3%、83.0%。Logistic回归分析表明器械助产(OR=6.541，P=0.002)、第二产程时间≥2 h(OR=1.732，P=0.010)是影响阴道分娩产妇盆底肌肌电异常的独立危险因素。结论 新产程标准下经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肌电值普遍异常，受器械助产、第二产程时间≥2 h影响。

盆底功能障碍性疾病；盆底肌肌电值；影响因素

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)发病普遍，已成为一个突出的公共卫生问题[1]。妊娠和分娩是导致女性PFD的独立危险因素[2-4]。近年来，在“倡导自然分娩、减少手术干预”的理念下，中华医学会妇产科学分会产科学组提出了《新产程标准及处理的专家共识(2014)》，并倡导实施。新产程标准的推广使医疗对产程的干预减少、阴道分娩的概率增加，而由此带来的分娩方式的改变、充分的阴道试产、产程的延长、阴道助产频率的增加等可能进一步加重对产妇盆底功能的影响。自新产程标准在国内推广1年多以来，国内尚无上述方面相关研究报道。表面肌电图(sEMG)作为一种电诊断检测手段和方法，具有肌电信号特征变化与内在生理病理改变一致性的优点，是一种早期检测和预测盆底肌肉障碍的有效方法[5]。本研究旨在通过对新产程标准下初产妇产后早期盆底表面肌电检测获得盆底肌肌电数据，探讨不同产科因素对盆底功能的影响, 为临床预防和治疗提供理论依据。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选条件：在本院分娩并于产后6～8周行盆底表面肌电筛查的初产妇，单胎初次足月分娩，年龄18～35岁，体质量指数18～28，无严重内外科合并疾病，既往无泌尿生殖系统手术史，既往无神经肌肉疾病史，孕前无PFD史，排除有剖宫产指征产妇；产妇知情同意，自愿参加本研究。2016年1月至3月，符合入选条件产妇229例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 收集产妇一般资料、产科相关资料及产后盆底肌电检测数据。产妇一般资料：通过病史采集获得，包括产妇年龄、分娩前身高、体质量等资料。产科相关资料：通过病案系统检索病史获取，包括孕次、分娩孕周、各产程时间、分娩方式(产程中有无从经阴道分娩转为剖宫产)、阴道分娩方式(自然分娩为未行产钳助产，包括行会阴侧切分娩、会阴正中切开分娩、会阴未切开分娩；器械助产为会阴侧切+产钳助产)、会阴情况、新生儿出生体质量等。产后盆底肌电检测数据：产后6～8周复诊进行盆底表面肌电筛查获取。采用生物刺激反馈仪进行检查,其带有Glazer盆底表面肌电评估方案软件，采用肌电图描记法，记录采用均方根值(RMS)，单位为微伏(μV)，评价标准值:持续收缩(Ⅰ类肌纤维)平均肌电值30～40 μV、快速收缩(Ⅱ类肌纤维)最大肌电值35～45 μV、耐力测试平均肌电值25～35 μV[6]。肌电值异常提示对应肌纤维功能异常，结合临床症状辅助诊断PFD。任一组肌电值异常定义为异常病例，异常率=肌电值异常病例数/总病例数×100%。

1.2.2 统计学方法 运用SPSS 22.0软件录入和分析数据，正态分布资料采用独立样本t检验、单因素方差分析，非正态分布资料采用非参数检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇的一般资料及产科相关资料 本组产妇229例，年龄21～34岁，平均(29.54±3.30)岁；体质量指数20.15～27.60 ，平均(25.67±2.67)；孕周37～41周，平均(39.02±1.23)周；分娩方式：经阴道分娩229例，剖宫产分娩0例；新生儿体质量2 650～4 360 g，平均(3369.78±375.23)g；盆底表面肌电筛查时间：产后42～56 d，平均(43.60±3.82)d。

2.2 产妇产后早期盆底肌肌电情况 本组229例产妇产后早期Ⅰ类肌纤维平均肌电值、Ⅱ类肌纤维最大肌电值、耐力测试平均肌电值普遍下降，异常率分别为84.7%(194/229)、70.3%(161/229)、83.0%(190/229)，其中3例诊断为PFD。

2.3 经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肌电异常的产科影响因素

2.3.1 单因素分析结果 见表1。

表1 产妇产后盆底肌肌电产科因素单因素分析 μV

表1(续)

注：1)为非参数检验

2.3.2 多因素分析结果 对229例阴道分娩产妇以盆底肌肌电是否异常(赋值：是=1、否=0)为因变量,以表1中有统计学意义的阴道分娩方式X1、第二产程时间X2、会阴情况X3为自变量，采用Logistic回归模型行多因素分析(а进=0.05，а出=0.10)。Logistic回归分析结果显示器械助产、第二产程时间≥2 h是盆底肌肌电异常的独立危险因素,见表2。

表2 经阴道分娩产妇产后盆底肌肌电异常影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肌电值普遍异常 盆底肌肉对维持盆腔脏器正常生理状况及功能有着特殊意义，盆底肌功能异常可能导致盆腔痛、尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等一系列盆底功能障碍。盆底肌肉收缩引起的会阴体运动，可通过肌肉表面肌电信号来测量，与以往研究[7-8]中采用的肌力测试方法相比，具有更早期预测盆底肌肉功能障碍发生的优势。本研究采用sEMG获取盆底肌肌电信号，通过多靶点针对备检肌肉进行非损伤性采样，精确反应不同肌肉在活动时序、活动强度、疲劳状态等方面的信息。研究结果显示，经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌Ⅰ类肌纤维平均肌电值、Ⅱ类肌纤维最大肌电值、耐力测试平均肌电值普遍下降，异常率分别为84.7%、70.3%、83.0%，提示存在盆底肌肉功能障碍，其中3例伴发压力性尿失禁症状诊断为PFD。说明新产程标准下经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肉功能异常较普遍。

3.2 影响经阴道分娩初产妇盆底肌肌电异常的产科因素分析 表2结果显示，经阴道分娩初产妇盆底肌肌电异常与器械助产、第二产程时间≥2 h相关。分析可能原因:阴道分娩时尤其是第二产程胎先露对盆底肌肉和神经的持续性机械压迫和扩张导致盆底肌肉、神经、韧带等组织结构发生不同程度的损伤，第二产程时间≥2 h则因持续压迫与牵拉时间的延长而更加明显；相比于自然分娩产妇，器械助产时产妇会阴须较大程度切开，导致盆底支持组织纤维较大程度断裂，在瘢痕修复过程中因肌肉、筋膜等纤维化，从而减弱盆底肌肉的伸缩能力，如遇到肌肉缝合时对合不佳或者伤口感染等因素，则进一步影响盆底肌力恢复。有文献报道，分娩过程中行会阴侧切术，能一定程度保护盆底肌功能[9]，与本研究结果不符，分析原因可能与会阴侧切的大小程度相关，该文献中研究仅提到会阴侧切，并未提到阴道器械助产，而本研究回归分析中显示器械助产是影响盆底肌电异常的独立危险因素，正是说明了对产后盆底肌肉功能的影响并不能笼统的归结为会阴侧切，而应考虑会阴侧切切口的大小程度以及助产器械的使用。新生儿体质量在一些研究中被认为是产后盆底功能障碍的影响因素[10-11]，而本研究结果显示新生儿体质量对盆底肌肌电值的影响无统计学意义(P>0.05),可能与本组新生儿体质量分布较集中有关，本研究中新生儿体质量多在3 000～<4 000 g之间，<3 000 g组的30例也均接近3 000 g，≥4 000 g组仅17例。本研究中入组对象为初产妇，其中64例有1次以上流产史，前次妊娠均终止于20周之前，同时本次妊娠均为足月分娩，足月后胎儿体质量增加减慢，研究中孕次及足月后孕周对盆底肌肌电值的影响无统计学意义(P>0.05)，正是补充说明了随着妊娠晚期子宫增大、胎儿体质量增加等对盆底支持组织的损伤加重可能对盆底肌肉功能产生影响。本研究结果显示第一产程时间对盆底肌肌电值影响无统计学意义(P>0.05)，考虑可能第一产程潜伏期胎先露下降缓慢，对盆底肌肉损伤影响作用有限。总而言之，新产程标准下经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肌电异常受器械助产、第二产程时间≥2 h影响。

3.3 建议与不足 新产程标准下经阴道分娩初产妇产后早期盆底肌肌电普遍异常，不论其有无PFD相关症状，普及产后盆底功能筛查及康复训练的健康教育已迫在眉睫。随着新产程标准的应用，阴道分娩、器械助产以及第二产程时间超过2 h的产妇将明显增加，做好产程管理，争取自然分娩，在临床实践中加强重视产后盆底肌受损的预防工作，提倡预防女性PFD应从孕期教育与训练开始，重视产后评估，给予及时有效的盆底康复指导和训练，并贯穿女性一生，以从根本上阻止疾病的发生与发展。本研究仍存在不足之处，如样本量有限，尚不能代表新产程标准下人群的全部；在影响因素的分析中，虽对入组产妇可能存在的非产科因素进行了严格的控制，但毕竟仅考虑了产科因素。在今后的研究中，将进一步扩大样本量，同时扩大影响因素的纳入，以期建立一个完整的预测女性盆底肌功能异常的概率预测模型，筛选出包括非产科因素在内的高危人群，提供针对性的早期干预，降低我国女性PFD的发生率。

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Early postpartum electromyographic evaluation on pelvic floor muscle and obstetrical influencing factors for primipara under new labor criteria// Wang Hongyan, Zhu Xiufang, Zhu Haoqin, Feng Suwen// Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China

Objective To observe the early postpartum electromyographic (EMG) value of pelvic floor muscle and its obstetrical influencing factors for primipara under new labor criteria. Method Collect the general information, obstetrical information and EMG detection data from EMG screening on surface of pelvic floor. Make single factor analysis andLogisticregression analysis. Result The average EMG value on continuous contractions of type Ⅰ muscle fiber, max EMG value on rapid contraction of type Ⅱ muscle fiber and average EMG value on endurance test all reduce. The abnormal rates are 84.7%,70.3% and 83%.Logisticregression analysis shows that instrument-associated delivery (OR=6.541,P=0.002) and time of the second stage of labor≥2 h (OR=1.732,P=0.010) are independent risk factors of EMG abnormality on pelvic floor muscle for vaginal delivery puerperants. Conclusion There is a general early postpartum EMG abnormality on pelvic floor muscle for vaginal delivery puerperants under new labor criteria, which is affected by instrument-associated delivery and time of the second stage of labor≥2 h.

pelvic floor dysfunctional disease; EMG value of pelvic floor muscle; influencing factor

王红燕(1983-)，女，本科，主管护师.

2016-12-17

冯素文，浙江大学医学院附属妇产科医院

浙江省科技厅省级公益技术应用研究计划基金项目，编号：2016C33064

R473.71

A

1671-9875(2017)07-0713-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.003

浙江省医药卫生科技项目，编号：2017187011

浙江省教育厅项目，编号：Y201636195