早期目标导向型镇静在42例机械通气患者中的应用及护理

冯洁惠，徐建宁

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)



·专科护理·

早期目标导向型镇静在42例机械通气患者中的应用及护理

冯洁惠1，徐建宁2

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)

目的 总结早期目标导向型镇静策略在42例机械通气患者中的应用及护理。方法 选择镇痛为先的镇静方案；严格以早期浅镇静为目标，维持Richmond躁动镇静评分为-2～1分；早期(机械通气12 h内)开始规范的、反复的镇静评估调整药物剂量。结果 42例患者48 h内浅镇静达标率为56.05%，谵妄发生率为14.29%，ICU平均住院时间为(8.32±2.06)d。结论 早期目标导向型镇静策略是个体化、程序化、滴定式、最小化镇静策略的体现，为重症患者镇静治疗护理提供了新理念。

机械通气；重症监护病房；镇静；目标导向；护理

ICU机械通气患者处于较强的应激环境中，为了减轻患者的疼痛、焦虑，降低疾病应激，减少机体代谢和氧耗，保护脏器功能，保障患者安全，国内外指南均推荐镇静治疗作为ICU的常规治疗[1-2]。然而，镇静治疗具有“双刃剑”效应，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害[3]。因此，采用适当的策略和措施对机械通气患者进行镇静管理是当今ICU临床上一个重要的课题[4]。早期目标导向型镇静(early goal-directed sedation,EGDS)由Shehabi等[5]提出，是对机械通气患者在早期(12 h内)充分镇痛下，采用非苯二氮唑类为基础镇静药物，以浅镇静为目标导向的一种程序化镇静策略。2015年1月至10月，浙江大学医学院附属第一医院ICU对42例机械通气患者采用EGDS措施进行镇静管理,取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组42例，男25例，女17例；年龄41～76岁，平均(49.18±13.32)岁；急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE II)平均(16.42±5.02)分；体质量指数(BMI)平均(21.12±3.16)；主要诊断：呼吸衰竭10例，心功能衰竭6例，脓毒症13例，急诊手术术后7例，择期手术术后6例。42例均符合机械通气应用指征和镇痛镇静治疗指征[1-2]，入ICU时气管插管时间在12 h内，预计机械通气时间≥48 h；非孕妇，排除药物过量、严重烧伤、肝衰竭、严重呼吸窘迫综合征、平均动脉压≤55 mmHg(严重休克)、心率≤55次/min、严重房室传导阻滞未安装起搏器、严重颅脑损伤早期、痴呆或有精神疾病、需大量体外仪器生命支持及高频通气的重症患者。

1.2 EGDS方法 选择镇痛为先的镇静方案，应用阿片类药物充分镇痛，目标评分为重症监护疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT) 0～4分。严格以浅镇静为目标，维持Richmond躁动镇静评分(The Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)为-2～1分。尽可能在机械通气开始后使用右美托咪定注射液作为基础镇静药物，必要时联合丙泊酚注射液调节镇静深度，避免或最小化使用苯二氮唑类药物。评估与监护，早期(机械通气12 h内)开始规范的、反复进行镇静评估以调整上述药物剂量。每2 h应用CPOT及RASS评分进行疼痛、镇静评估，每天进行1次谵妄评估。谵妄评估工具为ICU谵妄评估诊断表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)。若评估为阳性，报告医生，再由医生进行鉴别诊断，排除低氧血症、中枢神经系统病变等，判定为谵妄[1,6]。EGDS策略实施流程见图1。

1.3 评价指标 包括48 h内浅镇静达标率[5]、谵妄发生率[6]及ICU住院日。浅镇静达标率=48 h内RASS评分为-2～1分的次数/48 h内评估的累积次数×100%。谵妄发生率=住院期间谵妄例数/患者总数×100%。

注：1)可以根据需要给予间断静脉注射或静脉持续泵入阿片类药物，2)避免使用苯二氮唑类药物，3)优先降低丙泊酚至最低有效剂量，4)如果持续RASS≥2(躁动)可逐渐滴定丙泊酚至150 mg/h

图1 EGDS策略实施流程

2 结 果

本组42例患者，镇静评估1 008例次，48 h内浅镇静(RASS评分-2～1分)达标率为56.05%(565/1 008)，深镇静(RASS评分≤-3分)发生291例次，躁动(RASS评分≥2分)发生152例次；谵妄发生率为14.29%(6/42);ICU平均住院时间为(8.32±2.06)d，患者病情好转后转相关科室继续治疗。

3 讨 论

3.1 选择镇痛为先的镇静方案 镇痛为先的镇静方案是指为患者实施镇静时，优先考虑应用镇痛剂解除患者疼痛及不适，然后再追加镇静剂的策略[1,7]。传统以催眠为基础的镇静策略，是指患者烦躁时，首先使用镇静催眠药物使患者安静或进入睡眠状态，而极少甚至不予镇痛处理。多年来，以催眠为基础的镇静作为一种标准的镇静策略，广泛用于ICU重症患者，而其缺陷也日益显现。Ethier等[8]对转出ICU后72 h的患者进行问卷调查发现，尽管在ICU内患者均接受了不同镇静方案的治疗，但仍有50%的患者回忆起经历了中度至极端严重的疼痛、焦虑和恐惧。忽视疼痛处理可导致组织低氧和高分解代谢，并产生严重的心理影响，使患者留下长期的不良记忆和心理障碍，发生谵妄和创伤后应激障碍，进而影响患者的临床结局[4]。同时，由于催眠式镇静理念忽视镇痛处理，当患者因疼痛而发生躁动或不适时，依赖于追加镇静催眠药的用量予以治疗，容易导致过度镇静。过度镇静可抑制患者的呼吸驱动，妨碍患者认知功能的恢复，不利于进行呼吸机撤离试验和神经学功能评估，从而延长机械通气时间和ICU住院日，并增加医院获得性感染及药物蓄积的危险[9]。本研究对ICU机械通气患者实施EGDS策略，由医生查房时根据患者病情制订镇痛目标(CPOT 0～4分)，开具阿片类药物医嘱。护士每2 h评估监测CPOT评分，及时与医生沟通，可以根据需要给予间断静脉注射或静脉持续泵入阿片类药物，以期维持目标评分。本组患者谵妄发生率为14.29%，ICU平均住院时间为(8.32±2.06)d，镇痛镇静疗效满意。

3.2 严格以早期浅镇静为目标 浅镇静是保留患者语言和触觉，并可做出有意识的主观反应，而对呼吸循环无抑制的一种镇静状态。近年来，多中心随机对照研究结果显示浅镇静较深镇静在缩短机械通气、减少ICU住院时间及病死率方面有明显优势[10-11]。Tanaka等[12]的一项回顾性临床研究结果显示，浅镇静较深镇静能降低呼吸机依赖性、不良事件发生率及病死率。然而，既往的这些研究中大多数在实施机械通气48～72 h后才达到浅镇静目标，存在时间滞后性。在镇静早期，大部分患者处于深镇静状态。本组患者实施EGDS，主管医生根据纳入及排除标准全面评估患者病情，制订浅镇静目标，开具镇静药物医嘱；责任护士早期(机械通气12 h)内开始规范的、反复的镇静评估(至少为每2 h评估1次)，并将评估结果及时反馈给医生，根据患者情况调整药物剂量，在24～48 h内尽快达到浅镇静目标(维持RASS为-2～1分)[5]。同时，鉴于苯二氮卓类药物的持续作用可能导致过度镇静、谵妄发生率增加、机械通气时间及住院时间延长[13-14]，浙江大学医学院附属第一医院ICU使用右美托咪定注射液作为基础镇静药物，必要时联合丙泊酚注射液调节镇静深度，避免或最小化使用苯二氮唑类药物。这一点与Shehaibi[15]在其EGDS相关研究中以右美托咪啶注射液为主导药物一致。也与2013版美国镇痛镇静谵妄指南推荐以右美托咪啶注射液维持浅镇静意见相符[1]。本组患者严格以早期浅镇静为目标，48 h内浅镇静达标率为56.05%。

3.3 评估与监护 ICU镇静治疗最核心的问题是制订个体化的镇静计划，并且通过实时监测患者的镇静深度调节药物用量，维持患者处于适度的镇静状态[4]。镇静过度与不足都可能使重症患者处于不安全的危险之中，如镇静不足可引起躁动、人机不协调、非计划拔管等；镇静过度可引起循环波动、脱机延迟、呼吸机相关肺炎的发生率增加等[4]。同时，适度镇静也是缓解ICU危重病患者心理应激状态的有效手段之一，并能改善预后。有研究证实，以密切监测镇静深度来调整镇静剂泵入量的系统镇静策略对患者实施镇静，患者的心理不良事件发生率降低[16]。临床医疗的首要原则是不给患者带来损害，要使镇静利益最大化，同时又把风险降至最低，就必须全程予以监测和评估。本组患者由护士在早期(机械通气12 h内)开始评估，每2 h应用CPOT及RASS评分进行疼痛、镇静评估，每天进行1次谵妄评估。早期规范的评估与监测可将镇静治疗最大程度地趋利避害，是达到EGDS目标成功的关键，体现了ICU护士不可取代的地位，彰显了护士的专业价值[3]。然而，每天多次进行镇静深度评估并调整药物剂量势必增加医护人员的工作强度，对于我国目前ICU人力资源配置偏少的现状是一大挑战[9]。为此，浙江大学医学院附属第一医院ICU在查房时间医护共同讨论镇静方案及监护要点，护士在进行每项护理活动时完成相关评估监测，避免了为完成评分等任务刻意影响到患者的休息，也提高了工作效率。本组患者48 h内浅镇静的达标率为56.05%，但仍然低于Shehabi等[5]开展的EGDS研究48 h内浅镇静比例66%，说明维持恰当浅镇静是一项较为艰巨的任务。

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冯洁惠(1981-)，女，硕士，副主任护师，副护士长.

2016-12-16

R471

A

1671-9875(2017)07-0734-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.009