鼻咽癌调强放射治疗患者远期症状困扰及应对方式的随访研究

朱云霞，朱晓莉，谢淑萍，叶英俊，夏黎瑶，张春霞

(1.浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022；2.杭州钢铁集团公司职工医院，浙江杭州 310022)



鼻咽癌调强放射治疗患者远期症状困扰及应对方式的随访研究

朱云霞1，朱晓莉2，谢淑萍1，叶英俊1，夏黎瑶1，张春霞1

(1.浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022；2.杭州钢铁集团公司职工医院，浙江杭州 310022)

目的 探讨鼻咽癌调强放射治疗患者的远期症状困扰及应对方式的相关性。方法 采用M.D.Anderson症状调查量表—头部&颈部及医学应对问卷对72例鼻咽癌调强放射治疗患者进行调查研究。分析患者出院后远期症状困扰与应对方式的关系。结果 鼻咽癌调强放疗患者普遍存在远期症状困扰，绝大部分患者症状困扰程度为轻度(93.1%)，极少部分患者为中度(4.1%)和重度(1.4%)；在应对方式上，面对及屈服方式得分低于常模，回避方式得分低高于常模，差异有统计学意义(P均<0.01)；症状困扰与应对方式呈不相关(P>0.05)。结论 鼻咽癌患者调强放射治疗后普遍存在轻度远期症状困扰，医学应对方式以回避为主，但两者呈不相关。

鼻咽癌；调强放射治疗；症状困扰；应对方式

鼻咽癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率为耳鼻喉科恶性肿瘤之首。以放射治疗为主的综合治疗是鼻咽癌的首选治疗手段。调强放射治疗(IMRT)技术作为放射肿瘤史上的一次变革，能最大限度地将放射剂量集中在靶区内以杀灭肿瘤细胞，并使周围正常组织和器官少受或免受不必要的放射，提高了放射治疗的增益比[1]。IMRT与普通放射治疗相比，虽然不良反应发生率减少、程度减轻，但仍有一定程度的并发症发生，进而困扰患者，影响患者的生活质量。根据Lazarus和Folkman的应对理论，对于有威胁的情况，人们会采取各种应对方式以降低这种威胁[2]。为了探讨鼻咽癌IMRT患者远期症状困扰与应对方式间的关系，笔者对72例鼻咽癌IMRT患者进行调研。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：经病理活检初诊为鼻咽癌，在浙江省肿瘤医院放疗科行IMRT后1～3年无复发的生存期患者；年龄大于18岁；具有小学及以上文化程度，意识清晰；无精神病病史，无意识障碍，无严重的心肝肾功能障碍，无严重全身感染、严重贫血和恶液质等严重并发症；患者知情同意，自愿参加本研究。2011年1月至2012年12月，符合纳入标准的随访患者72例，男53例，女19例；年龄30～76岁，平均(56.91±11.17)岁；72例患者均已婚；文化程度：小学19例，中学24例，高中13例，大专及以上16例；职业：农民24例，工人18例，职员16例，其他14例；IMRT剂量为6 000～6 800 cGY。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 M．D．Anderson症状调查量表—头部&颈部(The M．D．Anderson Symptom Inventory—Head&Neck，MDASI—H&N) 该量表用于测量鼻咽癌患者IMRT后1～3年的症状困扰程度、症状对患者生活妨碍程度及特点。量表分为两部分，第1部分22条目测量头颈部癌症患者的症状困扰，包括患者疾病本身或治疗相关的各种症状；第2部分6条目测量症状妨碍生活的程度，包括症状对一般活动、情绪、工作、与他人的关系、行走、生活乐趣6个方面的影响程度。患者根据自身的情况在0(无症状)至10(能想象的最严重程度)之间选择一个数字以表示该症状的严重程度或症状妨碍自己生活的严重程度。评价分数为该问卷的各条目的平均分，0分代表无症状或无影响，>0～<5分代表轻度，5～<7分代表中度，7～10分代表重度，得分越高患者的症状困扰程度越大或者症状妨碍自己生活的程度越严重[3]。韩媛等[3]对该量表进行了翻译并对其信度进行了测定，显示该量表具有较好的信度。量表的使用取得M．D．Anderson癌症中心作者的授权。

1.2.1.2 医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[4]该量表适用于各类疾病患者，尤其适应于病情较严重的慢性病患者。主要包含三类应对维度：面对(8条目)、回避(7条目)和屈服(5条目)，共20条目组成，每条目按1～4分计分，其中8条反向计分。得分越高，表示患者采用此种应对方式越多。

1.2.2 研究方法 采用电话随访结合问卷调查法。研究者采用统一指导语进行电话随访，取得研究对象的同意后，记录对研究对象的症状困扰情况，并将应对方式的调查量表通过信件寄往对研究对象处，填写后由研究者进行统一整理。随访72例，发放问卷72份，收回有效问卷72份，回收有效率100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对资料分析，并行t检验和回归分析。设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 鼻咽癌患者IMRT后症状困扰情况 MDASI—H&N调查结果显示，无明显症状困扰1例(1.4%)，轻度67例(93.1%)，中度3例(4.1%)，重度1例(1.4%)。症状困扰发生率超过50%的症状及其强度见表1。症状困扰程度分布：症状对生活项目(一般活动、情绪、工作、与他人的关系、行走、生活乐趣)的妨碍程度均为轻度。

表1 鼻咽癌患者IMRT后MDASI—H&N调查表部分条目症状发生率和强度(n=72)

2.2 鼻咽癌患者IMRT后MCMQ各维度得分与常模[5]比较 见表2。

表2 鼻咽癌患者调强放疗后MCMQ各维度得分与常模比较 分

2.3 鼻咽癌患者IMRT后症状困扰平均水平与MCMQ各维度得分回归分析 以症状困扰为因变量，以面对、屈服、回避为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示症状困扰与面对、屈服、回避呈不相关。见表3。

表3 鼻咽癌患者IMRT后症状困扰平均水平与MCMQ各维度得分回归分析

3 讨 论

3.1 鼻咽癌患者IMRT后1～3年普遍存在轻度症状困扰 IMRT是一种先进照射技术，通过剂量强度的调节，精确地照射肿瘤靶区，使肿瘤获得比常规放射治疗更高的照射剂量和分次剂量的同时，显著减少肿瘤周围敏感器官的照射剂量而保护正常器官[6]。但是IMRT后患者的晚期不良反应，仍可见报道，使患者受到困扰，影响患者的生活和学习。尹宏等[7]对78例鼻咽癌患者行IMRT后调查发现晚期不良反应主要表现为口干和张口困难。韩露等[8]对305例行IMRT的鼻咽癌患者在5～61个月中随访发现晚期不良反应包括口干、颈部纤维化、听力下降、张口困难、颅神经损伤等，另有3例患者出现了放射性脑病。症状困扰成为影响患者预后和生存期的重要因素[9]。本次调查显示，IMRT后1～3年内的鼻咽癌患者普遍存在症状困扰，但均为轻度，发生率和症状困扰程度不完全一致。症状对生活的妨碍基本上轻度。其原因可能与本组病例缺少了放射治疗期间和放射治疗5年以上的患者，落在了“两头高中间低”[10]的中间部分有关。同时，表1显示患者口鼻腔症状导致困扰的发生率较高，发生率超过50%症状有鼻腔分泌物增多、口咽部黏液、口干、牙龈/牙齿问题、疲劳(乏力)、耳鸣/阻塞、听力下降、鼻塞。分析原因可能为鼻咽癌患者接受放射治疗后，受照射部位及其周围肌肉组织会逐渐失去正常结构，主要表现为成纤维细胞异常增殖及胶原等细胞外基质异常沉积，同时伴有炎性细胞浸润，其深层原因大多与放射性肌肉纤维化和放射性神经损伤有关[11]。提示护理人员在患者出院时需严格评估患者功能锻炼、口腔护理、鼻咽冲洗的掌握程度，加强健康教育指导，提高患者自护能力。

3.2 鼻咽癌患者IMRT后1～3年医学应对方式以回避为主 应对是个体面临应激情境时为减少压力而做出的认知或行为的努力，是影响应激反应结果的重要中间变量，对于缓解或调节环境压力、保持心身健康具有重要的作用。肿瘤患者应对方式的选择与心身症状的关系密切[12]，如果采用恰当的应对方式，将促进患者人格完整性与正向自我概念的形成，但如果采用不当的应对方式将影响疾病的预后。表2显示，本次调查患者采用面对和屈服方式的评分低于常模，而采取回避方式高于常模。韩媛等[3]对鼻咽癌放射治疗期间的症状困扰与应对方式的相关性研究中显示放射治疗期间3种应对方式的得分均高于常模，可能与本组病例文化程度低和农民的占据比例较大有关。有研究[13]显示文化程度高的患者越倾向于采用面对应对方式，农民、文化程度低的患者越倾向于采用回避和屈服应对方式。这也再次说明回避可使患者暂时摆脱疾病的困扰，是一种有效的心理应对方式[14]。

3.3 鼻咽癌患者症状困扰与应对方式呈不相关 本研究显示，患者症状困扰与应对方式呈不相关，这与很多文献报道研究结果不一致[3,15]。分析可能原因为症状困扰被认为是一种威胁心身健康的情况，但由于本次研究对象多为农民，文化程度也普遍不高，最重要症状较轻，对患者来说症状困扰虽然存在，但应对上顺其自然就行。另外癌症患者应对能力与疾病病程有关，病程越长，压力越小，应对能力越好[16]，考虑本组研究对象为放射治疗后1～3年无复发的患者，经历了放射治疗期间急性反应的心理体验后，适应了环境与自身的变化，有症状无症状均采取相同处理方式应对，保持了个人的心理平衡。

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Follow-up study on long-term symptom distress and coping mode for nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy// Zhu Yunxia1, Zhu Xiaoli2, Xie Shuping1, Ye Yingjun1, Xia Liyao1, Zhang Chunxia1// 1.Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou Zhejiang 310022, China; 2.Hanggang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310022, China

Objective To study the correlation between long-term symptom distress and coping mode for nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy. Method Investigate 72 nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy by M.D. Anderson Symptom Inventory (head and neck) and medical coping mode questionnaire (MCMQ). Analyze the correlation between long-term symptom distress and coping mode after discharge. Result Nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy generally suffer long-term symptom distress. Distress degree for most patients is low (93.1%). Few patients is in medium (4.1%) and high level (1.4%). For coping mode, scores on facing and yield are lower than norm. Score on avoiding is higher than norm. The difference is significant (P<0.01 each). There is no correlation between distress and coping mode (P>0.05). Conclusion Nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy generally suffer long-term symptom distress. Avoiding is the main medical coping mode. There is no correlation between them.

nasopharyngeal carcinoma; intensity-modulated radiotherapy; symptom distress; coping mode

朱云霞(1977-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2017-02-19

浙江省肿瘤医院优秀科研人才培育基金项目，编号：2012YC002

R473.73

A

1671-9875(2017)07-0717-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.004