381例脊柱结核手术并发症的预防与处理

张文龙 苗瑞瑞 鲍玉成 韩臣富 孙晓晨 唐亮 邱南海



·短篇论著·

381例脊柱结核手术并发症的预防与处理

张文龙 苗瑞瑞 鲍玉成 韩臣富 孙晓晨 唐亮 邱南海

搜集天津市海河医院2009—2014年收治的381例脊柱结核手术患者进行回顾性研究，男209例，女172例。其中 5例颈椎结核采用一期前路病灶清除+取髂骨植骨接骨板内固定术；143例胸椎结核一期或分期经肋横突关节病灶清除+后路椎弓根钉内固定术及人工骨植骨；7例胸椎结核经胸前路病灶清除取髂骨植骨+后路内固定术治疗；226例腰椎结核采用前路病灶清除、取髂骨植骨，一期或分期行后路椎弓根钉内固定术。统计术中及术后发生的与手术相关的并发症共57例，发生率为14.96%。381例患者术后随访1～2年，停药前均能做到每个月门诊就诊1次，有并发症患者就诊次数相对较多；切口延迟愈合虽然换药时间较长，但3～6个月内经过定期换药均愈合。通过术中规范操作，术后及时对并发症进行相应处理，对患者治疗的总体疗效较为满意，未对患者生活质量造成明显影响。

结核,脊柱； 外科手术； 手术后并发症； 因素分析, 统计学； 回顾性研究

脊柱结核占骨与关节结核的50%～60%，是全身骨与关节结核患者最为常见的类型[1]。近20余年来，治疗理念的进步和手术方式的改进使脊柱结核的治疗效果大大提高，脊柱结核手术治疗是目前骨科领域的一个热点[2]。但相对较高的手术并发症仍困扰着广大医务人员，同时给患者的生活质量及治疗效果带来严重的不良影响。为了降低脊柱结核手术并发症的发生率，提高手术治疗效果及患者满意度，提高患者生活质量，笔者对脊柱结核手术治疗中发生并发症的原因和防治措施进行研究和分析。

资料与方法

一、一般资料

搜集我院2009年1月1日2014年12月31日收治的脊柱结核手术患者共381例，其中男209例，女172例；颈椎结核5例，胸椎结核150例，腰椎结核226例。患者均有颈部、胸背部、腰背部疼痛病史，伴或不伴发热及神经压迫症状。其中1例腰椎结核为外院以腰椎间盘突出症行后路全椎板减压、椎弓根钉内固定术后6个月因钉棒断裂入住我院。全部患者均经病理检查确定诊断，随访2～3年。

二、术前准备

所有患者门诊初步诊断为脊柱结核后，术前均给予口服异烟肼(0.3 g/次，1次/d)、利福平(0.45 g/次， 1次/d)、乙胺丁醇 (0.75 g/次， 1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g/次， 3次/d)2～4周。根据患者全身一般状况及血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)下降情况，最终决定术前用药时间；并采用其他治疗方式改善患者的全身情况，对患者进行调理。直到患者的结核中毒症状消失、体质量和食欲均有增加、每周复查ESR及CRP的结果显示明显下降时择期手术。部分脊髓压迫伴有截瘫进行性加重的患者，ESR及CRP有下降趋势及全身一般状况有所好转时应该尽可能早做手术。另外，术前对于年龄≥55岁及患有慢性心肺疾病史的患者，要对其手术耐受力进行严格的评估，进行心脏彩色超声及肺功能检查，排除不适合进行手术的患者(心脏射血分数<50%,肺功能检查提示重度通气或换气功能障碍)；并对所有的患者进行血、尿、便三大常规，以及血清结核抗体、ESR、CRP、凝血功能、肝肾功能、下肢血管彩色超声检查。同时，患者入院后建议严格卧床，特别是椎体破坏严重者需要绝对卧床。

三、各节段结核术式的选择及注意事项

(一)颈椎结核

5例颈椎结核病灶位于颈3～6，病灶内有大量死骨及周围较大寒性脓肿形成，均采用一期前路病灶清除+取髂骨植骨内固定术。术中易损伤颈动脉鞘、喉返神经和食管，故暴露过程中要保护颈动脉鞘的完整性，连同胸锁乳突肌一起牵向外；根据喉返神经解剖特点，采取左侧入路可降低损伤概率，牵拉食管时要注意力度，并事先予以保护。

(二)胸、腰椎结核

150例胸椎结核和226例腰椎结核中，病灶位于胸5～10节段83例，胸11～12节段67例，腰1～2节段124例，腰3～5节段102例。由于胸11～腰2节段的解剖特点，具有特殊的生理曲度及较大的活动度，故将胸腰椎分为胸椎、胸腰段、腰椎3部分逐一介绍。

1.胸椎结核(胸5～胸10)：76例一期或分期经肋横突关节病灶清除+后路椎弓根钉内固定术；病灶清除后缺损较大者给予取自体髂骨或肋骨植骨。矫正脊柱后凸畸形，切除后凸畸形严重的棘突，进行取髂骨或人工骨植骨，椎管占位明显者建议同时给予切除椎板减压、后路植骨融合；然后给予病灶上下各1～2个节段植入椎弓根钉固定。术中容易造成肋间神经损伤、胸膜破裂、硬脊膜破裂，在切除肋椎关节及部分肋骨时避免撕扯周围组织，需要骨膜下剥离肋间肌，剥离方向要逆着抵止点的肌纤维方向进行，病灶清除要尽量从病灶内小心向外清除，这样可降低损伤概率。7例胸椎结核经胸腔前路病灶清除取髂骨植骨+后路椎弓根钉内固定术治疗。本组7例患者由于椎体破坏3～4个节段，不适宜安装前路内固定，前路病灶清除更为彻底；本手术方式对患者全身状况及肺功能要求较高，易并发肺部感染及肺不张，术毕要放置胸腔闭式引流管。

2.胸腰段结核(胸11～腰2)：胸11～12节段67例，腰1～2节段124例。本组患者采用前路“肾切口”进行病灶清除，根据患者术前全身一般情况评估结果，结合术中情况一期或分期行后路椎弓根钉内固定术。术中易造成胸膜、腹膜后大血管、输尿管、腰动脉、股神经等损伤，术中切除第12肋骨时要配合麻醉进行加压辅助通气，仔细辨认胸膜下缘可先从第12肋骨床远端切开，然后逐步骨膜下分离向上剥离胸膜；若一旦剥离造成胸膜破损，立即用盐水纱布压迫并修补。预防腹膜后血管及输尿管损伤，首先是推开腹膜后仔细辨认，输尿管一般位于腹膜后脂肪内，用手可触摸到条索状物以确认；部分患者周围炎症粘连明显，一时无法确认血管位置，可以用5 ml注射器穿刺抽吸，帮助确认。预防腰动脉损伤的措施主要是提前暴露，如影响手术操作可先给予结扎，切断后再行病灶清除；一旦损伤后先压迫止血，数分钟后由于血管明显收缩，再行止血。股神经损伤主要发生在巨大腰大肌脓肿“T”型切开腰大肌筋膜时，同样可以采取针刺方法，观察股四头肌有无收缩，条件较好的医院可用神经刺激仪协助定位。术中如有胸膜损伤，术后要观察气胸情况；如出现血尿，提示有输尿管损伤，请泌尿外科协助检查处理。由于胸腰段解剖学特点，活动度大，应力集中，植骨时一定要将植骨床进行修整，植骨块要紧紧嵌入，尽可能一期进行后路内固定，防止植骨块移位。

3.腰椎结核(腰3～腰5)：102例，全部采用前侧或前外侧腹膜外入路行病灶清除、取髂骨植骨，一期或分期行后路椎弓根钉内固定术。本组患者采取“倒八字”切口，术中容易损伤下腔静脉、髂血管；特别当病灶达腰5节段时，还要注意男性精索损伤。在选择侧别时要根据椎体破坏严重侧、脓肿较大侧、空洞硬化壁严重侧进入，优先选择左侧入路，协助辨认血管及输尿管等方法同胸腰段。尽可能选择髂骨块支撑植骨后路内固定，有利于结核治愈后取出内固定。

结 果

本组患者发生与手术技术相关的并发症57例，发生率14.23%。所有患者随访1～2年，停药前均能做到每个月门诊就诊1次，有并发症患者就诊次数相对较多；28例切口并发症患者中，6例在出院时已治愈，22例在出院后给予门诊伤口换药。所有发生并发症的患者经治疗后疗效满意，未对患者日后生活质量造成影响(表1)。

1.颈椎结核：发生并发症2例，1例术后轻微声音嘶哑，经脱水消肿、营养神经治疗2周后症状基本消失；考虑由于术者做颈椎手术患者较少，手术技巧不够熟练，以致于术中暴露手术视野时过度牵拉及手术时间相对较长，造成神经牵拉伤。除了通过逐步提高术者手术熟练程度加以避免外，术前进行颈肩部垫枕尽量使颈部后仰，必要时给予枕颌带牵引，使颈椎“闭合性病灶变为开放性病灶”，便于术中暴露，可减少手术时间及牵拉损伤。另外1例发生坠积性肺炎，后转入重症加强护理病房(ICU)治疗后治愈出院。

2.胸腰椎结核：胸椎及胸腰段结核手术时发生胸膜破裂8例，术中配合麻醉师给予“鼓肺”，及时修补；术后定期复查胸片，可见少量气胸逐渐吸收，其中6例因胸腔积液较多行胸腔闭式引流术后逐渐治愈。胸椎结核发生术后肋间神经支配区麻木7例，术后给予神经营养治疗，2～5个月全部缓解。胸腰段及腰椎前路病灶清除术未发生腹膜破裂。术后3例患者结核性脓肿复发，1例考虑由于术中病灶清除遗留小死骨，病灶清除不彻底导致复发；另外2例考虑术后引流不畅所致。由于术中C形臂X线仪透视不能很好定位较小死骨，故术前就应该仔细阅读CT扫描片，对死骨进行精确定位，减少术中遗漏可能。解决引流不畅首先要选择合适直径的引流管，还要加强术后护理(如避免引流管受压、打折，定期挤压引流管)措施，防止堵管。胸、腰椎手术均有硬脊膜撕裂并发症，共8例；这也是脊柱手术常见的并发症。本组发生此并发症的8例患者，术中给予5-0无损伤单股缝合线缝合修补；并且放置引流管，术后24 h引流量低于50 ml时拔除引流管，引流管保留时间4～7 d，未发生感染。发生大出血1例，此例患者为腰5骶1结核伴有椎旁脓肿，术中由于粘连严重，分离过程中髂总静脉破裂，随即给予按压止血及输血，请血管外科医师紧急会诊给予修补血管，虽然延长了住院时间，最终患者未发生其他并发症，顺利出院。其余28例均有切口并发症，延迟愈合及窦道形成。绝大部分经换药、引流逐步愈合，时间约1～6个月；其中1例间断愈合，多次破溃，术后8个月时给予清创后愈合，目前植骨已完全融合，内固定取出术后1年复查，患者恢复满意。1例为外院误诊患者，以腰椎间盘突出症行后路全椎板减压、椎弓根钉内固定术，6个月后出现钉棒断裂而入我院治疗；给予正规抗结核药物治疗4周后行病灶清除、重新内固定术后治愈。

表1 发生手术技术相关并发症的57例患者分布情况

讨 论

手术是脊柱结核治疗的重要手段，但相对较高的手术并发症会给患者的生活质量及治疗效果带来严重的不良影响。因此，并发症的发生是脊柱结核手术必须面对的问题。张宏其等[3]经过 logistic 回归分析显示: 是否规范化疗、是否严格制动、是否严格把握各术式的适应证、营养状况、病灶范围广、术后病灶清除是否彻底与脊柱结核手术并发症的发生显著相关。

娴熟的手术技巧及手术经验是手术成功的关键，下颈椎手术发生喉返神经损伤其主要原因为颈部前方解剖结构复杂，术中拉钩过度牵拉，血管钳误夹所致，牵拉伤多能恢复[4]。本组颈椎结核发生术后声音嘶哑的患者，笔者考虑为术中牵拉所致。有文献报道颈椎前路手术喉返神经损伤发生率和喉上神经损伤的发生率分别为1.33%～1.50%、1.02%～3.00%，总的发生率为2.66%～3.06%[5-6]。减少喉上神经与喉返神经损伤，应熟练掌握神经走行，术中操作仔细、轻柔，不随意钳夹或切断组织，尤其在术野不清晰时，尽量不使用电刀烧灼止血，而用止血钳钳夹准确止血，并且注意不要钳夹过多组织[7]。

胸椎结核的手术方法主要为经胸或经胸膜外肋横突关节入路，结合本组患者发生胸膜破裂、术中发生气胸、术后发生胸腔积液，以及术中出现硬脊膜撕裂造成脑脊液漏、相应肋间神经支配区出现麻木感等并发症的情况，考虑由于结核炎症刺激形成结核性肉芽肿组织、周围组织粘连严重使得失去正常组织层次结构等原因，致使手术中在松解脊髓压迫过程中造成硬脊膜撕裂、在切除部分肋骨过程中出现肋间神经损伤及胸膜损伤等并发症。文献报道，通过肋横突与关节突手术入路术中显露病灶过程中易出现胸膜损伤,这与术者手术经验、操作技巧及胸膜粘连有关[8]。施力等[9]认为硬脊膜损伤的预防措施如下：(1)术前充分评估脊髓受压的程度、病变组织与硬膜粘连的程度；(2)术中仔细分离粘连组织，钝性剥离，避免撕裂硬脊膜。一旦出现脑脊液漏，一定要保持引流通畅。贺爱军[10]的研究结果表明，采用持续引流法治疗脊柱手术后脑脊液漏可促进症状消失，缩短术后康复进程，值得临床推广应用。肋间神经损伤主要由于切除肋骨时钳夹肋间血管出血点、切口过度撑开引起肋间神经牵拉伤，所以术中要严格注意手术操作技巧[11]。笔者认为除了注意上述情况，术中要注意一些技巧，如：在切除肋骨时要严格骨膜下操作，剥离方向要逆着抵止点的肌纤维方向进行，病灶清除应尽量从病灶内小心向外清除，这样可能会减少肋间神经、胸膜损伤的概率。

由于解剖关系，腰骶段结核前路病灶清除术的大血管损伤风险相对较高，尤其在有炎性粘连时暴露与剥离甚感困难。 此时必须特别小心，以免造成严重的后果。一般动脉壁较厚，又有明显的搏动，容易辨认；而静脉壁薄、粗但无搏动，损伤的机会增多，手术时可沿脓肿进入较为安全，因大血管均在脓肿壁的外方；腰4～腰 5椎体结核病灶清除最好以左侧入路，腰5～骶1椎体结核最好以右侧入路；骨病灶临近动脉时，由于动脉搏动明显易引起术者注意而避免损伤。 腰5～骶1椎体结核手术时易损伤髂总动静脉及髂内动静脉，多因粘连剥离处理时术中失误所致[12]。另外，在实在无法确定血管位置(特别是静脉)时，可用细针穿刺抽吸，即用5 ml 注射器在负压状态下穿刺，有助于协助确定病灶壁的厚度及血管位置。本组1例患者术中造成血管损伤，是由于术者过于“自信”，采用了锐器分离病灶组织，造成损伤。出血后迅速给予纱布压迫止血，然后即刻请血管外科医师会诊；由于破裂口较小，术中给予静脉修补。除了术中修补外，用输血器管路建立“临时血管通路”，既保持了血流通畅，避免了血栓、缺血坏死等并发症，又赢得了时间等待血管外科医生进行人工血管移植，也是一种不错的方法[13]。笔者认为，在一些不具备行血管修补条件的地方，采用碘伏纱布填塞压迫止血，关闭病灶，术后给予预防混合感染及止血等治疗， 2～3 周后，腹腔内纱布周围有脓性分泌物形成后,血管损伤已愈合,可取出纱布，也不失为一种急救处理的办法。

本组1例患者内固定装置断裂主要是因为术前误诊所致，术前后均未给予抗结核药物治疗，椎体持续破坏，最终导致断裂。脊柱承载功能主要由前、中柱承担，后柱主要承受牵引力控制脊柱活动，因此椎弓根螺钉前半部分承受脊柱的载荷[14]；实验表明，钉棒固定完整的脊柱仅约10%的载荷通过内固定器而切除前、中柱后经固定器传导的应力增加了11倍[15]。而本患者恰恰是由于误诊原因，未给予及时抗结核治疗造成脊柱前中柱持续破坏，从而不断增加内固定装置应力，造成断裂。为了预防和减少脊柱内固定材料断裂，术前对患者病情应当进行充分的评估，根据生物力学稳定性重建的需要来选择恰当的手术方式和适当的内固定材料，必要时应在术中进行一期植骨，以利于重建其稳定性； 此外术后康复期佩戴适当的外固定支具，也对临床治疗有重要意义[16]。

切口延迟愈合，切口红肿、窦道形成等是脊柱结核手术最常见的并发症之一。刘志安等[17]研究表明，脊柱后路内固定手术切口感染要早发现，按照病情进行“五联”或“六联”抗结核药物治疗，伤口切开引流、多次换药、对症支持、抗生素抗感染、伤口持续灌洗，必要时取出内固定物。笔者认为，结核作为特殊的感染，除了手术时注意保护切口、避免脓液污染外，要特别注意进行规范化抗结核药物治疗, 必要时及时进行二次病灶清除手术。

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(本文编辑：范永德)

Treatment and prevention of surgical complications of spinal tuberculosis

ZHANGWen-long,MIAORui-rui,BAOYu-cheng,HANChen-fu,SUNXiao-chen,TANGLiang,QIUNan-hai.

DepartmentofOrthopedics，TianjinHaiheHospital,Tianjin300350，China

ZHANGWen-long,Email: 18920180058@189.cn

Three hundred and eighty-one cases with spinal tuberculosis hospitaled in Tianjin Haihe Hospital from 2009 to 2014 were analysed retrospectivly, among which there were 209 male and 172 female cases. One stage anterior lesion debridement combined with iliac bone grafting internal fixation was performed in 5 cases of cervical vertebra; one/multiple-stage lesions debridement combined with posterior pedicle screw fixation and the artificial bone grafting by trans-rib joint approach was performed in 143 cases of thoracic spinal tuberculosis; the lesions debridement combined with posterior pedicle screw fixation and the artificial bone grafting by anterior trans-thoracic approach was performed in 7 cases of thoracic spinal tuberculosis; 226 cases of lumbar spinal tuberculosis undertook lesion debridement in anterior approach, iliac bone grafting and posterior pedicle screw fixation by one or multiple stages;showed urgical complications were occurred in 57 cases (14.96%). All of the cases were followed up for 1-2 years, with the frequency of no less than 1 time per month before discontinuation, while those patients who suffered complications tended to more frequent visits patients with delayed incision healing were cured 3-6 months later. Satisfactory curative effects was obtained in all patients by standard operation intraoperatively and pertinent management complication. The surgical operation did not impact on the quality of life of patients significantly.

Tuberculosis, spinal; Surgical procedures; Postoperative complications; Factor analysis, statistical; Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.023

300350 天津市海河医院骨科

，张文龙，Email:18920180058@189.cn

2017-02-03)