肺结核患者并发肺部其他感染的菌种分布及其耐药性分析

王锦萍 王军



·论著·

肺结核患者并发肺部其他感染的菌种分布及其耐药性分析

王锦萍 王军

目的 探讨肺结核并发肺部其他病原菌感染患者的菌种分布及其耐药性，提高临床治疗肺结核并发其他病原菌感染的疗效。方法 选择2011年3月至2015年12月中山市第二人民医院已确诊1025例的肺结核患者的痰标本共分离1043株其他病原菌。患者中男性768例(74.9%)，女性257例(25.1%)，其中<60岁患者有415例, ≥60岁患者有610例，多种病原菌重叠感染18例。1043株临床分离的其他病原菌采用美国BD公司的PHOENIX-100型全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。所得药敏试验数据采用WHONET 5.4版软件进行统计及分析。结果 1043株病原菌中，革兰阴性菌占83.3%(869/1043)，革兰阳性菌占11.2%(117/1043)，真菌占5.5%(57/1043)。并发革兰阴性菌感染前5位的菌种为：铜绿假单胞菌，占24.8%(259/1043)；鲍曼不动杆菌，占16.9%(176/1043)；肺炎克雷伯菌，占16.8%(175/1043)；嗜麦芽窄食单胞菌，占8.4%(88/1043)；大肠埃希菌，占7.4%(77/1043)。革兰阳性菌感染以凝固酶阴性葡萄球菌(6.0%，63/1043)和金黄色葡萄球菌(4.1%,43/1043)为主；对苯唑西林耐药的细菌前者达100.0%(63/63)，后者达67.4%(29/43)；未发现耐万古霉素的葡萄球菌。真菌感染以白色假丝酵母菌(3.8%，(40/1043)为主。药敏试验结果显示：铜绿假单胞菌对美罗培南(10.8%，28/259)、阿米卡星(3.5%，9/259)、庆大霉素(9.3%，24/259)等耐药率低；鲍曼不动杆菌对阿米卡星(46.0%，81/176)、亚胺培南(45.5%，80/176)和美罗培南(47.7%，84/176)耐药率低；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素药物的敏感率大致相同，均对碳青霉素类最敏感，美罗培南的耐药率分别是(3.4%，6/175)和(3.9%，3/77)；嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素(25.0%，22/88)、复方新诺明(20.5%，18/88)及左氧氟沙星(21.6%，19/88)耐药率低。结论 革兰阴性菌是中山市第二人民医院肺结核患者并发其他病原菌感染的常见致病菌，临床应根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，从而获得良好的治疗效果。

结核，肺； 重叠感染； 抗药性，细菌； 微生物敏感性试验； 数据说明，统计

近年来由于肺结核患者耐药率逐渐增加，且肺结核患者由于营养状况、经济、治疗依从性，以及并发其他病原菌感染、其他慢性疾病等因素，影响肺结核患者的预后[1]。同时由于结核病的慢性消耗，导致患者体质差、免疫力低下，并发肺部其他病原菌感染是肺结核患者最常见的并发症[2]。为了解肺结核并发肺部其他病原菌感染患者的菌种分布特点及其耐药性，笔者对本院收治的肺结核并发肺部其他病原菌感染患者中分离培养的1043株病原菌进行菌种鉴定和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，以期提高该类患者的疗效。

资料和方法

一、一般资料

2011年3月至2015年12月在中山市第二人民医院住院的肺结核患者1025例，病例均符合中华医学会制定的《肺结核诊断和治疗指南》[3]中相关的诊断标准。

二、 方法

1025例肺结核患者的痰标本共分离1043株病原菌，其中男性768例(74.9%)，女性257例(25.1%),其中<60岁患者有415例,≥60岁患者有610例，多种病原菌重叠感染18例(表1)。具体按照《全国临床检验操作规程》[4]执行。所有肺结核患者在抗感染治疗前，连续2 d清晨漱口后深咳，采集痰液于无菌瓶内立即送检,挑取黏稠标本进行涂片检查，经革兰染色后若上皮细胞<25个/低倍视野、白细胞>10个/低倍视野为合格标本。合格标本接种于血平板，麦康凯平板和巧克力平板，经37 ℃ 18～24 h分离培养后挑选可疑菌落，应用美国BD公司的PHOENIX-100型全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定及药敏试验。若怀疑真菌感染,则转种于沙保平板培养，采用念珠菌显色平板鉴定菌种,并做相关的药敏试验。结果判定按照参考文献[5]执行。

三、 质控菌株

大肠埃希菌为ATCC25922菌株,金黄色葡萄球菌为ATCC25923菌株，铜绿假单胞菌为ATCC27853菌株，白色念珠菌为ATCC90028。

四、 数据处理

采用WHONET 5.4版软件进行统计及分析，多次阳性者仅取首次者。

结 果

一、主要病原菌分布

共分离出1043株致病菌，其中革兰阴性菌869株，占83.3%，革兰阳性菌117株，占11.2%，真菌57株，占5.5%。革兰阴性菌感染前5位者分别为:铜绿假单胞菌(24.8%)，鲍曼不动杆菌(16.9%)，肺炎克雷伯菌(16.8%)，嗜麦芽窄食单胞菌(8.4%)，大肠埃希菌(7.4%)。革兰阳性球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌(6.0%)和金黄色葡萄球菌(4.1%)为主。真菌以白色假丝酵母菌(3.8%)为主(表2)。

表1 1025例不同年龄肺结核患者的性别分布情况

表2 1043株病原菌类别与菌种分布

注a:包括无色杆菌、嗜水气单胞菌和产碱杆菌

二、药敏试验结果

铜绿假单胞菌对头孢三、四代，以及碳青霉素类(美罗培南和亚胺培南)、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、庆大霉素等耐药率较低。鲍曼不动杆菌对多种抗生素药物耐药率高，对阿米卡星、亚胺培南和美诺培南耐药率低，但耐药率也>45.0%，其中共检出21株广泛耐药菌株，均来自重症加强护理病房(ICU)的肺结核患者；肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素药物的敏感率大致相同，均对碳青霉素类最敏感，对阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶等耐药率较低；嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素、复方新诺明及左氧氟沙星耐药率低，耐药率<30.0%(表3)。

凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的耐药率都达到100%，对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、利福平、庆大霉素、妥布霉素等耐药率很高，均>75.0%，对阿米卡星、呋喃妥因、奎奴普丁-达福普汀、万古霉素等仍保持较低的耐药性。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为67.4%，对呋喃妥因、奎奴普丁-达福普汀、四环素、替考拉宁、万古霉素、复方新诺明耐药率都<30.0%。未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌(表4)。

讨 论

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性人畜共患疾病。全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，2010年全国15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万，估算为499万例。[6]而肺结核并发肺部其他病原菌感染在临床中是一个常见和棘手的问题[7]，也是住院肺结核患者病死率增加的主要原因。肺结核并发肺部其他病原菌感染并非简单的合并症，它们之间产生的协同效应将给人类健康带来巨大的威胁。[8]

表3 不同抗生素在主要革兰阴性菌中的耐药情况

注a:176株鲍曼不动杆菌中含有21株广泛耐药菌株，均来自重症加强护理病房的肺结核患者；b：表示固有耐药；c：表示不检测

表4 不同抗生素在主要革兰阳性菌中的耐药情况

一、人群分布

人群分布方面，男性的感染率(74.9%)大于女性(25.1%)，几乎接近3倍，感染率与张静和李杰玉[9]的报道大致相同；年龄≥60岁的老年患者占59.5%(610/1025)，其中18例并发多种其他病原菌重叠感染的肺结核患者均为老年患者。据陈蕾[10]报道，高龄是肺结核并发肺部其他病原菌感染的易感因素。分析其原因老年人多伴有基础性疾病，免疫力低下，其呼吸道黏膜表面分泌性免疫球蛋白分泌量减少，支气管黏膜纤毛清除吸入性病原体的能力减弱，以及肺巨噬细胞吞噬功能下降，肺部免疫防御能力衰弱，加上反复感染多次应用抗生素药物，为肺结核并发肺部其他病原菌感染提供了基础。随着全球老龄化的来临，老年肺结核患者逐渐增多[11]，加强老年肺结核并发肺部其他病原菌感染控制具有重要的意义。

二、并发其他病原菌感染的菌种构成

我院2011年至2015年间住院的肺结核并发肺部其他病原菌感染患者中共分离出1043株病原菌，其中革兰阴性菌(83.3%)明显高于革兰阳性菌(11.2%)，病原菌分布主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌为主；真菌以白色假丝酵母菌为主，检出率较低；与国内报道的相关数据[12-13]略有差异。老年患者、复治患者、有抗结核药物混合其他抗生素药物使用史的患者，更容易并发革兰阴性菌感染和重叠感染。同时长期使用抗结核药物及广谱抗生素药物，对革兰阳性菌生长有较强的抑制作用，但对革兰阴性菌的抑制作用较弱。随着病程的进展，肺部结构的破坏，结核分枝杆菌在体内增殖时产生的厌氧环境，均符合大部分条件致病菌的生长环境，致使革兰阴性菌感染率上升，而抗生素药物的大量使用，又导致耐药率更加突出。在本研究结果中，真菌感染感染率较低，占总检出率的5.5%，并且以白色假丝酵母菌为主，也有霉菌感染，可能与长期进行抗生素治疗，导致菌群失调，真菌得以大量繁殖，造成二重感染有关。

三、革兰阴性菌的耐药性分析

铜绿假单胞菌对头孢三、四代，以及对碳青霉素类、阿米卡星、庆大霉素等耐药率低。铜绿假单胞菌的耐药机制比较复杂，主要包括产灭活酶或修饰酶、细胞膜通透性改变、外泵机制和形成生物膜等[14]。其中对阿米卡星的敏感率最高，可能与临床使用其治疗铜绿假单胞菌较少，因而有较高敏感性，耐药情况发生较少，提示应掌握其适应证，加以合理应用；碳青霉素类药物一直被认为是治疗铜绿假单胞菌感染的有效药物，数据证明其敏感率较高，但随着临床广泛应用更应注意合理使用，防止耐碳青霉素铜绿假单胞菌(MDRP)的产生。鲍曼不动杆菌具有高感染率和高病死率[15]的特征，其多重耐药及泛耐药现象[16]也是临床难以解决的问题，并且肺结核并发肺部感染鲍曼不动杆菌的感染率有逐年增加的趋势[17]，本院的鲍曼不动杆菌对多种抗生素药物耐药率高，对最为敏感的阿米卡星、亚胺培南和美诺培南的耐药率也达到了45.0%以上，较张小兵[18]报道的耐药率高，其耐药机制主要以产生碳青霉烯酶水解酶和缺失膜孔蛋白为主。应该警惕鲍曼不动杆菌的耐药趋势，监测其耐药变迁情况，延缓泛耐菌株的出现，给临床提供合理用药的依据。肠杆菌菌科感染则以肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主，两者对抗生素药物的敏感率大致相同，均对碳青霉素类、阿米卡星、头孢他啶等耐药率较低,耐药机制主要为产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)为主。嗜麦芽窄食单胞菌的天然耐药性和广泛耐药现在还是没有很有效的解决方法。

四、革兰阳性球菌的耐药性分析

革兰阳性球菌感染在耐药性上主要以葡萄球菌为主，占总检出率的10.2%；而凝固酶阴性葡萄球菌感染率比金黄色葡萄球菌更高，并且耐药性严重。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素和苯唑西林的耐药率都达到100%，即检出的所有菌株皆为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCOS),但未发现对万古霉素耐药的菌株；对阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林、红霉素、环丙沙星、利福平、庆大霉素、妥布霉素等的耐药率很高，均达75.0%以上；只有阿米卡星、呋喃妥因、奎奴普丁-达福普汀、万古霉素等对其仍保持较高的敏感性。金黄色葡萄球菌耐药性也应加以重视，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为67.4%，较朱浩等[19]报道的高；未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，对呋喃妥因、奎奴普丁-达福普汀、四环素、替考拉宁、万古霉素、复方新诺明的耐药率都在30.0%以下，只有对青霉素的耐药率在75.0%以上。葡萄球菌的耐药机制主要是细菌染色体macA基因编码的低亲和力青霉素结合蛋白2a(PBP2a)，使其对β-内酰胺酶抗生素药物耐药，MRSA 与MRCOS都呈多重耐药性，给临床治疗带来一定的困难。

综上所述，本研究有如下特点：(1)肺结核并发肺部其他病原菌感染的菌群分布，仍以革兰阴性菌为主，并且比例有上升的趋势[20]；(2)革兰阴性菌中又以非肠道杆菌感染为主，铜绿假单胞菌的感染率占首位，应加强监测，防止多重耐药的菌株增加；(3)鲍曼不动杆菌呈广泛耐药，耐药率高，多重耐药、广泛耐药的菌株出现，增加了该菌的耐药率，本研究中的泛耐菌株均来自ICU的肺结核患者，提示鲍曼不动杆菌的泛耐菌株易在危重肺结核患者中产生，应该警惕；(4)虽然革兰阳性菌在病原菌分布比例较低，但凝固酶阴性葡萄球菌的多重耐药性不可忽视，检出的致病菌全为MRCOS，表明肺结核患者感染凝固酶阴性葡萄球菌虽然感染率低，但耐药性高，临床应加以重视；(5)金黄色葡萄球菌中的MRSA检出率有所上升，可能存在地区性差异，应加以监测，合理用药防止对万古霉素耐药的菌株出现；(6)真菌检出率稍低，可能与本研究数据来自细菌培养中的真菌，真菌是否为可疑菌落存在人为误差，使得造成感染率偏低的可能。因此，临床在治疗肺结核并发肺部其他病原菌感染的患者时，在进行积极抗结核药物治疗的同时应注意监测一般细菌感染的耐药性趋势，根据药敏试验结果合理使用有效的抗生素药物，防止多重耐药菌株和泛耐菌株的出现，以期获得有效而良好的治疗效果。

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(本文编辑：范永德)

Analysis of clinical distribution and drug-resistance character of bacterial in pulmonary tuberculosis patients

WANGJin-ping,WANGJun.

ClinicalLaboratory,ZhongshanCitySecondPeople’sHospital,Zhongshan528400,China

WANGJin-ping，Email:apple1981apple@163.com

Objective To investigate the distribution and drug resistance character of pathogenic microorganism in patients of pulmonary tuberculosis complicated with pneumonia and to improve their curative effect Methods Of 1025 cases of tuberculosis patients hospitaled Select from March 2011 to December 2015 were selected and 1043 pathogens microorganism were isolated. There were 768 males (74.9%) and 257 females (25.1%). Among them, 415 patients were <60 years old, 610 patients were ≥60 years old, and 18 patients were infected with multiple pathogens. Bacteria identification and drug sensitivity test (DST) were done by the United States BD Company PHOENIX-100 Automatic microbiological identification in 1043 clinical isolates. The data of DST was analyzed by WHONET 5.4 software. Results Among the 1043 pathogens, There were 83.3% (869/1043) gram-negative bacilli, 11.2% (117/1043) Gram-positive cocci, and 5.5% (57/1043) Fungal. The top five strains of Gram-negative bacilli were as follows: Pseudomonas aeruginosa, was 24.8% (259/1043); Acinetobacter baumannii was 16.9% (176/1043); Klebsiella pneumoniaewas 16.8% (175/1043); Stenotrophomonas maltophilia,was 8.4% (88/1043); Escherichia coli, was 7.4% (77/1043). Coagulase-negative staphylococci (6.0%, 63/1043) which were 100.0% (63/63) prednisone-resistant,and Staphylococcus aureus (4.1%, 43/1043) which were 67.4% (29/43) prednisone-resistant were predominant in Gram-positive cocci; vancomycin-resistant staphylococci were not found. Of 3.8% (40/1043) fungal infection were Candida albicans. DST showed: Pseudomonas aeruginosa had low resistance rates to meropenem (10.8%, 28/259), amikacin (3.5%, 9/259) and gentamicin (9.3%, 24/259). The resistance rate of Acinetobacter baumannii to amikacin (46.0%, 81/176), imipenem (45.5%, 80/176) and meropenem (47.7%, 84/176) was low. The resistance rates of meropenem in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli were (3.4%, 6/175) and (3.9%, 3/77),respectively and both of them were sensitive to carbapenems. Streptococcus maltophilia had a low resistance rate to chloramphenicol (25.0%, 22/88), cotrimoxazole (20.5%, 18/88) and levofloxacin (21.6%, 19/88). Conclusion Gram-negative bacilli is the common bacteria co-infection the hospitaled tuberculosis patients, rational antibiotic should be selected by DST in order to improve the therapeutic effect.

Tuberculosis, pulmonary; Mixed infection; Drug resistance, bacterial; Microbial sensitivity test; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.012

528400 广东省中山市第二人民医院检验科

王锦萍，Email:apple1981apple@163.com

2017-03-28)