连续性血液净化技术在失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤治疗中的临床研究

陈以明?翟永新?白建雄

[摘要] 目的 探討连续性血液净化技术在失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤治疗的临床研究。 方法 回顾性分析2015年5月～2016年12月于本院收治失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者60例根据治疗措施不同将其分为试验组及对照组，每组各30例，对照组给予标准治疗+利尿剂强化治疗，试验组给予标准治疗+连续性血液净化治疗，统计分析两组患者治疗前后心率、平均动脉压、血氧饱和度、APACHEⅡ得分、肌酐、尿素氮、葡萄糖及钾的水平情况。 结果 试验组患者治疗后心率、APACHEⅡ得分均低于对照组，而平均动脉压及血氧饱和度试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组患者干预后6、24、72h血清肌酐、尿素氮及钾水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而干预后6、24、72h血清葡萄糖水平两组患者无明显差异（P>0.05）。 结论 连续性血液净化技术能有效改善失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者肾功能，同时能改善患者血流动力学，提高临床治疗效果。

[关键词] 连续性血液净化技术；失代偿性心力衰竭；急性肾损伤

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）09-194-04

Clinical research of continuous blood purification technology in treatment of patients with decompensated heart failure in acute kidney injury

CHEN Yiming1 ZHAI Yongxin2 BAI Jianxiong2

1.Cardiovascular Center Coronary Care Unit，Zhaoqing Second People' Hospital，Zhaoqing 526040，China；2.Department of Cardiology，Zhaoqing Second people Hospital，Zhaoqing 526040，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical research of continuous blood purification technology in treatment of patients with decompensated heart failure in acute kidney injury. Methods 60 patients with decompensated heart failure in acute kidney injur in our hospital from April 2015 to December 2016 were selected.According to the treatment measures， they were divided into the experimental group and the control group，each group of 50 cases.Patients in control group were treated with standard treatment+diuretic therapy intensification，and patients in experimental group were treated with standard therapy+continuous blood purification therapy.heart rate，mean arterial pressure，blood oxygen saturation，APACHE Ⅱ score，creatinine and urea nitrogen，glucose and potassium levels of all of the patients before and after the treatment were statistical analyzed. Results Heart rate after treatment，the APACHE Ⅱscore of the experimental group was significantly lower than that of the control group，mean arterial pressure and oxygen saturation of the experimental group were significantly higher than those of the control group，there were statistically significant differences （P<0.05）.The serum creatinine and urea nitrogen and potassium levels of 6，24，72h after intervention of the experimental group were significantly lower than those of the control group，there were statistically significant differences（P<0.05）.The serum glucose levels of 6，24，72h after intervention in the two groups had no obvious difference（P>0.05）. Conclusion Continuous blood purification technology can effectively improve decompensated heart failure in patients with acute kidney injury of renal function，at the same time，it can improve hemodynamics，and improve the effect of clinical treatment.

[Key words] Continuous blood purification technology；Decompensated heart failure；Acute kidney injury

急性肾损伤是急性失代偿心力衰竭引起的一种并发症，称为Ⅰ型心肾综合征，心力衰竭和肾功能不全二者在病理及生理上的紊乱而导致彼此功能进一步恶化，而使心力衰竭治疗更加困难及预后更加凶险[1-2]。相关研究显示[3]，急性失代偿性心力衰竭患者常合并肾功能不全，认为心肾综合征发病机制与血流动力学改变、炎症反应、细胞因子激活等多种因素有关。近年来开展了连续性血液净化技术能稳定血流动力学、迅速改善内环境、缓慢连续超滤及有效补液、营养支持等，是辅助治疗危重患者的重要手段[4]。对此，本研究通过对失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者采用标准治疗和连续性血液净化技术与标准治疗和利尿强化治疗相比较，观察其血流指标和生化指标变化情况，而评价连续洗血液净化技术的临床价值，希望提高此类患者治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月～2016年12月本院收治的失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤患者60例，根据治疗措施不同将其分为试验组及对照组，各30例。纳入标准：（1）均诊断为急性失代偿性心力衰竭患者[5]，且合并急性肾损伤[6]；（2）年龄均>18岁，纽约心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；（3）血浆B型脑利钠肽>400pg/mL，且均知情同意；排除标准：（1）伴有严重感染性或代谢性肾功能异常；（2）合并慢性阻塞性肺病、肺栓塞或急性脑血管病、肿瘤等患者；（3）临床资料或病理资料不全者。试验组：男18例，女12例，年龄45～70岁，平均（55.0±6.6）岁，失代偿性心力衰竭的主要致病因素：扩张型心肌病11例，缺血性心脏病12例，瓣膜性心脏病4例，高血压心脏病血压急剧升高2例，其他1例；对照组：男16例，女14例，年龄47～68岁，平均（56.2±4.3）岁，失代偿性心力衰竭的主要致病因素：扩张型心肌病10例，缺血性心脏病14例，瓣膜性心脏病4例，高血压心脏病血压急剧升高1例，其他1例。本研究通过本院伦理委员会审核并批准，两组患者致病因素、年龄等资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行标准治疗包括：调整体位，吸氧（必要时无创通气或气管插管进行有创通气），去除诱因（如有急性心梗即刻进行再灌注治疗；存在肺部感染需抗感染治疗等）、必要时应用洋地黄类，必要时应用血管活性药物治療（降压药物包括硝酸甘油、硝普钠；升压药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺），保护器官功能及维持体液平衡、预防高钾血症及酸中毒发生、饮食控制、同时严密监测患者生命体征、血氧饱和度、肌酐、尿素氮钾等变化情况。对照组在标准治疗的基础上给予利尿剂强化治疗，首先给予患者呋塞米（天津力生制药股份有限公司，H12020163）40mg静脉注射后，再以10mg/h的速度滴注60mg，心力衰竭未控制时均是通过静脉给予呋塞米治疗，而病情稳定后改用呋塞米片（天津力生制药股份有限公司，H12020163）口服给药，根据检查结果及患者病情而适当调整利尿剂给药途径及剂量。试验组在标准治疗的基础上给予连续性血液净化技术治疗，均采用双腔导管给予患者经皮股静脉穿刺留置形成血透通路，采用金宝Prismafelz血滤机，滤器采用配套的M100SET滤器（天津市松涛医疗器械销售有限公司生产，食药监械（准）字2014第3280087号）。模式选择CVVH模式，并选择混合稀释法，50%前稀释。置换液采用改良Port配方，参数初始设置：血液流速150～200mL/min，置换液流速35～45mL/（kg·h），超滤量依据患者CVP及血压情况、乳酸水平进行适当调整，并根据患者即复的血常规、凝血功能、血气分析、血糖、肾功能及电解质情况及时调整置换液配方，维持患者内环境稳定。抗凝是采用无肝素或低分子肝素，治疗时间为6～8h/次，3次/周。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗前后的心率、平均动脉压、血氧饱和度及急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、肌酐、尿素氮、葡萄糖及钾水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计软件处理本研究数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床指标比较

试验组患者治疗后心率、APACHEⅡ得分均低于对照组，而平均动脉压及血氧饱和度试验组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗后血生化指标比较

试验组患者干预后6、24、72h血清肌酐、尿素氮及钾水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而干预后6、24、72h血清葡萄糖水平两组患者无明显差异（P>0.05），见表2。

3 讨论

失代偿性心力衰竭常导致患者出现急性肾损伤等并发症，两者间相互作用导致病情不断恶化而使机体肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活及交感神经兴奋，而持续增加血管加压素，外周血管收缩及血压增高，使心脏前后负荷增加而使心脏及肾脏功能进一步恶化，最终导致多脏器功能障碍[7-8]。不稳定的血流动力学、血液生化指标异常、高容量负荷均是该类疾病患者临床表现，若不能及时纠正该类患者肾功能而可能导致患者死于肾衰竭，因此

需要同时进行心力衰竭及肾功能恢复治疗，此时利尿剂失去了对液体清除的优势，与体内代谢产物的积累及血流动力学改变有关，因此需要进行营养及循环支持、血液净化治疗[9-10]。

有研究显示[11-12]，连续性血液净化能缓慢及连续清除患者水分及体内有害的神经体液因子，使心脏负担降低而改善患者心脏功能，其原理主要是利用滤器内患者自身血液的静脉压力差进行持续超滤，净化后的血液再输回患者自身而达到清除体内水分及有害物质的目的。本研究中，连续性血液净化后患者心率、平均动脉血压、血氧饱和度及APACHEⅡ改善程度明显高于利尿剂强化治疗，说明连续性血液净化能更好促进患者血流动力学稳定及肾脏功能恢复，而降低心脏负荷，从而改善心脏功能，与相关研究结果相一致[13]。本研究结果显示，连续性血液净化治疗后6、24、72h肌酐、尿素氮、血糖及钾均明显下降，而下降的程度较利尿剂强化治疗高，则显示了连续性血液净化能有效纠正水、电解质及渗透压紊乱，清除组织间隙水肿，而改善心、肾等重要脏器功能。肌酐及尿素氮水平升高是显示了肾脏清除体内代谢物能力降低，而加重肾脏及心脏的负担[14-15]，连续性血液净化治疗能有效降低两者的水平，则能有效降低肾脏及心脏的负荷，从而有利于患者心脏及肾脏的恢复，提高治疗的效果。两组患者血糖变化无明显差异，则显示两种方式治疗均能有效稳定患者血糖情况。

综上所述，失代偿性心力衰竭并急性肾损伤具有起病急、发展快、病死率高等特点，连续性血液净化技术能迅速稳定患者内环境，可有效纠正电解质紊乱及血液生化指标水平，从而促进肾脏及心脏功能恢复，值得临床作进一步推广。

[参考文献]

[1] 古振拓，廖通，卢丽华，等.1型心肾综合征远期肾脏预后的临床分析[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（6）：891-894.

[2] 袁方，刘华，王雯霞，等.急性失代偿性心力衰竭合并急性肾损伤的早期診断研究[J].上海交通大学学报：医学版，2014，34（12）：1771-1774.

[3] 刘玉玲.慢性肺源性心脏病急性加重期合并急性肾损伤24例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11（12）：946-947.

[4] 布合力其·麦麦提，莫颖，张蕾，等.连续性血液净化治疗对多器官功能障碍综合征患者细胞因子的影响[J].海南医学院学报，2015，21（1）：68-70.

[5] 李杏，毛慧娟.失代偿性心力衰竭患者利尿剂与单纯超滤疗效的比较[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，（3）：271-274.

[6] 孟晓燕，王英，黄向阳.连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床分析[J].中外医学研究，2014，12（1）：3-4.

[7] 陈冬颖，李志樑.急性心力衰竭继发1型心肾综合征患者的血液净化方案研究[J].医学临床研究，2016，33（10）：1929-1931.

[8] 王玮，淦勇，陈学军，等.失代偿性心力衰竭合并肾功能不全的临床分析[J].湖南中医药大学学报，2016，36（A01）：76-77.

[9] 赵宇亮，张凌，杨莹莹，等.超滤和利尿治疗失代偿性心力衰竭疗效比较的荟萃分析[J].中华医学杂志，2013，93（30）：2345-2350.

[10] 胡秀全.连续性血液净化治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者18例疗效观察[J].实用临床医药杂志，2013，17（14）：71-72.

[11] 王晓亮.探讨连续性血液净化治疗肾衰竭合并重症心力衰竭的临床疗效[J].中国医学工程，2014，22（10）：99-99.

[12] 何春艳.连续性血液净化治疗重症心力衰竭合并肾衰竭疗效分析[J].北方药学，2014，11（5）：131-131.

[13] 张任，李正东，曾艳.血液净化方式和时机对防治脓毒症致急性肾损伤临床效果的影响[J].医学综述，2016，22（2）：374-376.

[14] 李燕，蔡利超.血清胱抑素C与血清肌酐在早期慢性肾功能衰竭诊断中的应用分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（16）：74-74.

[15] 邱升强.血清胱抑素C与肌酐、尿素氮联合检测在肾功能损害诊断中的运用[J].中国卫生检验杂志，2013，（2）：413-415.

（收稿日期：2017-04-13）