中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎临床观察※

丁晓坤 王威雪 张 瑜 白金尚

(河北省邯郸市中医院脾胃一科，河北 邯郸 056001)

中西医结合

中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎临床观察※

丁晓坤 王威雪1张 瑜 白金尚

(河北省邯郸市中医院脾胃一科，河北 邯郸 056001)

目的 观察中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎(AC)的临床疗效。方法 将76例老年AC患者随机分为2组，治疗组38例予中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组38例予单纯腹腔镜下胆囊切除术治疗，中药汤剂连续服用2周，观察2组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间，术后并发症发生情况，比较2组疗效。结果 治疗组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间均较对照组提前(P<0.05)；治疗组总有效率97.3﹪，对照组总有效率89.5﹪，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组；治疗组术后并发症发生率7.9%，对照组术后并发症发生率26.3%，治疗组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗老年AC，可促进患者恢复，缩短住院时间，降低围手术期并发症，提高手术整体疗效。

胆囊炎，治疗；急性病；中西医结合疗法

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)作为一种临床常见的消化系统疾病，多由胆囊管阻塞和细菌侵袭引起。具体病机为胆囊管被结石阻塞，进而造成胆汁滞留于胆囊内，继发出现细菌逆行或顺行性感染而得病。主要临床表现为右上腹疼痛，深呼吸时疼痛加重，可扩散至右肩胛下方，常伴有恶心、呕吐，疼痛发生于数小时内，右上腹部肌肉可出现紧张。随着我国逐渐进入老龄化社会，老年AC患病率逐年增加[1]。在AC患者中，有20%～45%的患者年龄分布在60～80岁，40%～55%的患者年龄>80岁，老年AC具有起病急、进展快、各种合并症多等特点，老年患者身体功能明显下降，术后恢复缓慢，围手术期并发症多且病死率较高[2]。腹腔镜下胆囊切除术是治疗AC的一种微创手术方法，临床上已广泛开展，具有手术时间短、创伤小、出血量少及恢复快等优点[3]。中医中药治疗AC已取得很好疗效，有研究表明疏肝利胆汤联合西医疗法治疗胆囊炎效果显著[4]。2013-01—2014-09，我们应用中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术治疗老年AC 38例，并与单纯应用腹腔镜下胆囊切除术治疗38例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部76例均为河北省邯郸市中医院脾胃1科住院患者，随机分为2组。治疗组38例，男24例，女14例；年龄61～79岁，平均(71.2±7.6)岁；病程9.6～15.1 h，平均(12.5±2.4) h。对照组38例，男21例，女17例；年龄62～76岁，平均(69.5±6.3)岁；病程11.2～16.6 h，平均(13.9±2.2) h。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》[5]中AC的诊断标准，①症状和体征：持续性右上腹疼痛，呈阵发性，逐步加剧，亦可放射至右肩背；②全身反应：发热，C反应蛋白(CRP)升高，白细胞计数>10×109/L；③在B超下胆囊明显增大，囊壁厚>3.5 mm，内有强光团伴声影；④胆囊CT扫描可见增大的胆囊，囊壁明显增厚，部分胆囊周围伴有积液。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]中肝胆湿热型AC(胁痛)的诊断标准，主症：右胁肋部绞痛或胀痛或钝痛；次症：恶心、呕吐、身热、口干，或黄疸、大便秘结、小便黄，脉弦滑，舌红，苔黄腻。

1.2.2 纳入标准 患者均符合中西医诊断标准；年龄>60岁；签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 伴有其他中医证候或合并症；已接受其他方法治疗并可能影响到观察指标；严重的肝肾功能障碍，影响到药物代谢；孕妇及高龄、有精神障碍、病情危重患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予腹腔镜下胆囊切除术。全身麻醉成功后，建立气腹，压力控制在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，腹腔镜探查胆囊情况(是否有粘连、穿孔、颜色改变等)，将胆囊与周围组织分离干净，弹簧钳提起胆囊底部，解剖显露胆囊三角，将胆囊动脉与胆囊管分离，距胆总管0.8 cm处夹闭胆囊管，切断并取出胆囊，用4-0可吸收线进行间断缝合。0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，彻底止血同时观察有无胆漏，放出腹腔内二氧化碳(CO2)并置入腹腔引流管1根，术后3 d拔除引流管。

1.3.2 治疗组 同对照组腹腔镜下胆囊切除术后，于第2 d加用中药汤剂。药物组成：金钱草60 g，郁金15 g，鸡内金15 g，延胡索 15 g，赤芍15 g，丹参15 g，枳壳12 g，槟榔12 g，茯苓15 g，陈皮12 g，广木香10 g，柴胡12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，连续服用2周。

1.4 观察指标 观察2组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间，术后并发症发生情况，比较2组疗效。

1.5 疗效标准 痊愈：症状、体征完全消失，胆道通畅或胆道功能恢复到正常水平；显效：症状、体征明显改善，血常规基本正常；有效：症状、体征有所改善，体温、血常规有改善；无效：症状、体征无任何好转，甚至出现功能恶化[7]。以痊愈+显效+有效统计总有效率。

2 结 果

2.1 2组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间比较 见表1。

表1 2组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间比较

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组住院时间、术后肛门排气时间及下床活动时间均较对照组提前(P<0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 2组术后并发症比较 见表3。

表3 2组术后并发症比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表3可见，治疗组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着饮食习惯的改变和我国人口老龄化的加剧，老年AC的发病率明显升高，严重危害老年群体的身体健康，其发病特点有症状反复发作、病变发展隐匿、感染不易被控制等，容易发展为坏疽、穿孔，进而危及生命。现代医学研究证实，AC的发病与胆汁淤滞、细菌感染有密切关系，大肠杆菌为主要致病菌，主要由肠道经胆总管进而逆行至胆囊，少数细菌经门静脉系统至肝脏，再随着胆汁进入胆囊。鉴于在临床上引起AC的原因并非单一，故治疗方法的选择应根据患者情况区别对待。现代医学治疗可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括饮食控制，必要时给予胃肠减压，缓解期饮食以低胆固醇、低脂食物为主；同时进行营养支持，及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，并静脉滴注有效的抗生素；发生胆绞痛时使用止痛、解痉药物。手术治疗方面，AC手术时机的选择尤为重要。临床症状较轻的患者，在非手术治疗下病情稳定并有缓解者，可于急性期后再择期进行手术。对于症状逐步加重的AC患者，长期消耗对患者机体耐受性是个极大的考验。有研究表明，对于老年AC患者，若无明显手术禁忌证，普外科医生更倾向于尽快实施手术治疗[8]。积极且及时的手术治疗是治疗关键。本研究纳入的患者年龄均超过60岁，合并症较多，无限延长保守治疗时间将会导致穿孔、感染甚至死亡，故均在较短时间内(12～13 d)进行了手术治疗。

手术方式应首选胆囊切除术，可分为开腹胆囊切除术和腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术作为治疗AC的一种微创手术方法，目前已在临床上广泛开展应用。王小军等[7]通过大样本临床研究发现，老年AC患者行腹腔镜下胆囊切除术安全有效。陆深泉等[9]将腹腔镜下胆囊切除术与开腹胆囊切除术进行了比较，发现腹腔镜下胆囊切除术具有手术时间短、术中出血量少、肠蠕动恢复早、住院时间短、术后镇痛剂使用率低及并发症少等优点。本研究中我们将纳入的老年AC患者进行腹腔镜下胆囊切除术，老年患者重要器官功能明显减退，原发性高血压、2型糖尿病、冠心病等合并症多，手术耐受性差，他们往往不能耐受长时间的麻醉及较大创伤的手术操作。2组均顺利进行腹腔镜下胆囊切除术治疗，术中未发现穿孔、坏疽及严重粘连患者。

中医学认为，胆为六腑之一，与肝为表里，主要作用一是贮藏并排泄胆汁，二是主决断。AC属中医学胆胀、胁痛、腹痛、黄疸等范畴，因湿、热、瘀结于肝胆，风寒湿热，肝胆脏腑功能失调，饮食劳倦，情志郁结致病[10]。《灵枢·胀论》曰“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，《金匮翼·肝郁胁痛》曰“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”，《证治汇补·胁痛》对胁痛病因亦提出“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度……或痰积流注于血，与血相搏，皆能为痛，治之当以散结顺气、化痰和血为主”。中医治疗AC历史悠久，临床上多用清热解毒、凉血止痛、消痈散结及疏肝理气等方法治疗[11]。赵春明[12]认为，本病可归结为少阳病、少阳阳明合病甚或三阳合病，在应用西药治疗基础上加用大柴胡汤合茵陈蒿汤加味以和解与祛邪并重，使肝胆疏泄、气机升降恢复。胡仕祥[13]认为，本病是肝胆湿热之证，在西药治疗基础上应用清肝利胆汤(药物组成：柴胡15 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，白芍15 g，郁金15 g，枳实12 g，生大黄6～12 g，鸡内金12 g，片姜黄12 g)以清肝利胆，缓急止痛。徐星国等[14]将本病分为肝胆湿热和肝郁气滞2型，分别予大柴胡汤加减合柴胡疏肝散加减治疗。周克勤[15]将本病分为肝胆气郁、肝胆湿热、热毒内蕴3型，方用复方大柴胡汤疏肝利胆，理气开郁，清热利湿，清热泻火。钱涛等[16]应用茵陈蒿汤加味治疗本病以清热利湿，利胆逐瘀。

依据中医学辨证论治原则，我们应用中药汤剂治疗AC，方中金钱草、鸡内金、茯苓清热利湿兼化湿；枳壳、槟榔、郁金、陈皮、广木香理气开郁；延胡索、赤芍、丹参活血，凉血，化瘀，通络止痛；柴胡行气解郁利胆。诸药合用，共奏清热解毒、凉血止痛、消痈散结、疏肝利胆作用。

本研究结果表明，与对照组比较，治疗组患者不仅住院时间、肛门排气时间及下床活动时间均明显缩短，而且围手术期相关并发症发生率更低。治疗组术后总有效率明显高于对照组，进一步证实了中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术在老年AC治疗上的优势，可明显改善患者临床症状、体征，促进其病情恢复，而且对于需择期手术治疗的患者也可更加快速调整至可以进行手术治疗的状态，增加机体免疫力，减轻术后并发症，降低死亡率，对术后感染的控制和病情的恢复均具有重要意义[17]，显示出中西医结合疗法在疾病治疗过程中存在的极大互补性。

综上所述，中药汤剂联合腹腔镜下胆囊切除术能显著缩短老年AC患者住院时间、术后肛门排气时间、下床活动时间，减少术后并发症发生，中西医结合治疗老年AC较单纯西医治疗疗效显著。但不足之处是中医药治疗方法尚未形成统一规范，仍需大量临床工作研究提供相应的依据。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on acute cholecystitis of elderly patients

DINGXiaokun*,WANGWeixue,ZHANGYu,etal.

*FirstDepartmentofSpleenandStomach,HandanCityHospitalofTraditioalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Handan0560001

Objective To observe the clinical effects of Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on the treatment acute cholecystitis (AC) of elderly patients. Method 76 elderly patients with AC were randomly divided into two groups. The treatment group (n=38) was treated by Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy, and the decoction was taken continuously for 2 weeks. The control group (n=38) was treated by laparoscopic cholecystectomy. The hospital stays, anus exhausting time after operation, out of bed activity time and the incidence of postoperative complications were observed in two groups, and the curative effects were compared. Results The hospital stays, anus exhausting time after operation and out of bed activity time in treatment group were shorter than that in control group (P<0.05). The total effective rate in treatment group (97.3%) was superior to that in control group (89.5%,P<0.05),and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The incidence of postoperative complicationsin treatment group (7.9%) was lower than that in control group (26.3%,P<0.05). Conclusion Chinese herb decoction combined with laparoscopic cholecystectomy on AC can promote the recovery of patients, shorten the hospital stay, reduce perioperative complications, and improve the overall effect of surgery.

Cholecystitis; Treatment; Acute disease; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.021

※ 项目来源：河北省中医药管理局科研计划项目(编号：2016146)

1 河北省邯郸市传染病医院肝病科，河北 邯郸 056001

丁晓坤(1983—)，女，主治中医师，硕士。从事中医治疗消化系统疾病临床工作。

575.610.58

A

1002-2619(2017)07-1044-04

2017-02-13)