颈动脉内膜剥脱术治疗中重度颈动脉狭窄的临床研究

高 涛 郭电渠 韩 冰 王向阳 刘文彬

郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450004

·论著 临床诊治·

颈动脉内膜剥脱术治疗中重度颈动脉狭窄的临床研究

高 涛 郭电渠 韩 冰 王向阳 刘文彬

郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450004

目的 以颈动脉支架置入术(CAS)为对照，分析颈动脉内膜剥脱术(CEA)在治疗中重度颈动脉狭窄的临床价值。方法 将100例颈动脉狭窄患者按手术方法不同分为观察组(CEA)和对照组(CAS)，记录2组围术期手术相关并发症；记录手术用时、住院时间、治疗费用；随访12个月，记录2组包括死亡在内的不良反应发生率及改良Rankin评分情况。结果 观察组与对照组在围术期手术相关并发症、住院时间、术后6个月不良反应发生率及改良Rankin评分比较均无明显差异(P均>0.05)。但观察组治疗经费低于对照组(P<0.05)。结论 颈动脉支架置入术治疗中重度颈动脉狭窄效果良好，术后近期和远期疗效及治疗安全性与颈动脉内膜剥脱术相当，但颈动脉内膜剥离术费用成本较低，并发症少。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；颈动脉支架置入术

近年来随着我国人民生活水平提高，物质生活越来越丰富，饮食习惯发生很大变化，且人口老年化加快，使得近年来动脉粥样硬化发病率明显升高，成为社会关注的公共卫生问题之一。颈动脉狭窄与动脉粥样硬化密切相关，是缺血性脑卒中主要危险因素。研究表明[1]，当有症状性颈动脉狭窄程度≥50%，无症状性颈动脉狭窄≥70%，则可考虑颈动脉内膜剥脱术，以避免病情进展为缺血性脑卒中。近年来关于颈动脉内膜剥脱术的研究逐渐增多，均显示该术式能有效治疗颈动脉狭窄，安全性较高。本研究将CEA与CAS对比，分析CEA治疗中重度颈动脉狭窄的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2014-08—2016-02选取具备外科手术指征的颈动脉狭窄患者100例，经颅脑多普勒、头颅MRI、血管超声、头颈血管CTA等检查确诊为中重度颈内动脉起始段狭窄。按手术方法不同分为2组。观察组男26例，女24例；年龄45～75(65.02±4.80)岁；病程4～8(5.10±1.20)个月；颈动脉狭窄度64%～95%(75.20±3.57)%。对照组男28例，女22例；年龄46～72(67.01±4.40)岁；病程5～9(5.20±1.05)个月；颈动脉狭窄度63%～94%(76.13±3.44)%。2组患者均有不同程度的缺血性脑梗死和短暂性脑缺血发作症状。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 观察组行CEA手术治疗：术前给予抗血小板治疗和降脂稳定斑块治疗。行经口插管全身麻醉，取仰卧位，肩部垫高，头后仰并向对侧转，常规铺巾消毒。患侧颈内侧行三角定位，之后沿颈部至胸锁乳突肌内侧作4～6 cm的直切口，切开颈阔肌，将颈深筋膜锐性分离，电凝止血，结扎离断深静脉，将颈动脉鞘充分暴露；划开并顿性分离颈动脉鞘，至颈总动脉分叉处，使颈内动脉和颈外动脉斑块远端暴露，向下暴露至颈总动脉斑块近端。选择斑块远端依次将颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉、颈总动脉后阻断，颈内动脉切开后其侧面后方有粥样硬化斑块，将其仔细剥离，切除颈内动脉及颈总动脉斑块，用肝素水冲洗动脉管腔，清除碎屑；使用6-0 Proline缝合线将血管壁连续缝合，术区止血，创面覆盖止血纱布，包裹动脉壁，行颈动脉鞘缝合；逐层缝合切口。术中密切检测生命体征及指标，术后送往复苏室，继续给予抗血小板和稳定斑块治疗。对照组行CAS治疗：全身麻醉，取仰卧位，穿刺右侧或左侧股动脉，置入穿刺鞘(7/8F)，经pigtail导管主动动脉弓造影，经多功能导管左侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉造影，观察双侧椎动脉、双侧颈内动脉狭窄情况，结合病史诊断并确定CAS手术指征。导丝经引导管通过患侧动脉狭窄段，顺着引导导管引入保护伞并穿过狭窄段，在狭窄段释放；之后置入1枚自膨式动脉支架，术后造影提示狭窄段改善，使用扩球囊对狭窄段扩充，再次造影提示狭窄段明显改善，能顺利通过造影剂，颅内血管无栓塞征象，行全身静脉肝素化；术毕缝合穿刺点，常规进行稳定斑块治疗和双抗治疗。

1．3 观察指标 记录手术用时、住院时间、治疗费用；随访12个月记录2组包括死亡在内的不良反应发生率及改良Rankin评分分布情况。

2 结果

2．1 2组围术期手术相关并发症发生率对比 2组围术期手术相关并发症发生率无明显差异(P>0.05)。见表1。

2．2 随访12个月2组不良反应发生率、改良Rankin评分对比 2组不良反应发生率显著差异，改良Rankin评分0～2分者占比无明显差异(P均>0.05)。见表2。

表1 2组围术期手术相关并发症发生率对比 [n(%)]

表2 随访6个月2组不良反应发生率、改良Rankin评分对比 [n(%)]

2．3 手术用时、住院时间、治疗费用对比 2组手术用时、住院时间无明显差异(P均>0.05)；观察组治疗费用较对照组低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组手术用时、住院时间、住院费用对比

3 讨论

颈动脉狭窄可导致大脑供血不足、斑块脱落，斑块脱落后可引发短暂性脑缺血发作(TIA)，严重者可发生脑血管疾病，使神经功能受损[2]。1953年，国外研究报道了关于CEA成功应用的成果，之后多个研究者进行回顾分析和前沿性调查发现TIA发作期及无症状时行CEA能显著降低缺血性脑卒中发生率，而发生缺血性脑卒中后行CAE治疗仍能改善卒中患者预后，降低致残率和复发率[3]。近年来，国内一些研究者在临床开展该项手术，但尚未统一该术式手术时机、手术适应证、围术期问题处理方案。且目前进行CEA和CAS对比分析的研究甚少，仅有的国内临床研究得出的结论也存在很大争议，关于两种术式哪种更具优势的问题仍需研究。本研究对比分析了这两种术式在中重度颈动脉狭窄中的应用效果，发现CEA与CAS取得的疗效相当，均具有较高安全性，但前者治疗成本明显低于后者，因此前者更能被广大患者接受，适应人群更广。

本研究中观察组应用CEA治疗，围术期手术相关并发症发生率为10%，较对照组高，但差异不大(P>0.05)。有研究者对比CEA和CAS治疗颅外颈动脉狭窄患者，发现CEA组并发症与CAS组无明显差异(P>0.05)，但CEA组有1例术中喉返神经损伤，术后并发声音嘶哑，营养神经治疗5个月后缓解[4]。本研究中观察组共出现2例神经损伤，考虑是因CEA术式术中分离组织操作较多，易导致神经损伤[5]。观察组1例血肿是由于术中止血不佳引起术后切口血肿。因此术者应提高操作技能，熟练掌握CEA术式并注意术中保护神经，彻底有效止血。还有研究者在CEA和CAS对比研究中发现2组在70岁以上患者中疗效及并发症均无明显差异(P均>0.05)，因此指出CEA并不影响高龄患者预后，高龄并非不符合手术适应证[6]。2012年的 ESVS[7]有C类推荐显示年龄>70岁的患者接受CEA手术较CAS手术围术期脑卒中或死亡发生率更低，因此对于重度颈动脉粥样硬化的高龄患者，CEA手术治疗更具优势。而在本研究中，观察组10例70岁及以上高龄患者，对照组8例，随访12个月观察组不良反应发生率(12.00%)与对照组(20.00%)比较无明显差异(P>0.05)。且2组手术时间、住院时间均无明显差异(P均>0.05)，本研究结论与ESVS稍有差异，考虑为样本量偏少的原因。因此，笔者认为CEA效果更为显著，且不增加手术时间，不会延缓术后康复进程，且远期效果好，安全性高。

综上所述，颈动脉内膜剥脱术在具备疗效好、并发症少等颈动脉支架置入术具有的优势基础上，还大大降低了治疗成本，显著减轻了患者经济负担，因此，颈动脉内膜剥脱术具有良好的临床应用价值，便于推广。

[1] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al．Guidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2011，42(2)：517-584．

[2] 顾宇翔，雷宇，倪伟．颈动脉颅外段狭窄或闭塞的外科治疗[J]．现代实用医学，2012，24(10)：1 087-1 090．

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[4] 曲乐丰，柏骏，Raithel D，等．颈动脉内膜切除手术技巧及围手术期处理：多中心临床经验总结[J]．中华神经外科杂志，2014，30(11)：1 104-1 107．

[5] 焦力群，张勤奕.颈动脉内膜切除术[M]．脑卒中的外科干预及介入治疗，2012：38．

[6] Hayashi K，Horie N，Suyama K，et al．Incidence and clinical features of symptomatic cerebral hyperperfusion syndrome after vascular reconstruction[J]．World Neurosurg，2012，78(5)：447-454．

[7] Kakisis JD，Avgerinos ED，Antonopoulos CN，et al．The European society for vascular surgery guidelines for carotidintervention：an updated independent assesment and literature review[J]．Eur J Vasc Endovasc surg，2014， 44(3)：238-243．

(收稿2017-03-20)

责任编辑：王喜梅

The clinical value of carotid endarterectomy in the treatment of moderate and severe carotid stenosis

GaoTao，GuoDianqu，HanBing，WangXiangyang，LiuWenbin

DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople′sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

Objective To analyze the clinical value of carotid endarterectomy (CEA) in the treatment of moderate and severe carotid artery stenosis with carotid artery stenting(CAS) as control．Methods According to different methods 100 cases of carotid artery stenosis patients were divided into observation group (CEA) and control groups (CAS)，and recorded perioperative complications ，the operation time，hospitalization days and treatment costs．And followed up 12 months two groups the incidence of adverse events，including deaths，and modified Rankin score．Results The above indexes were not significantly different from those of the control group (P>0.05)．But treatment cost show lower in observation group (P<0.05)．Conclusion In the treatment of severe carotid artery stenosis CAS has a good effect，short-term and long-term curative effect and safety as well as CEA，but CEA has less complications，low cost．

Carotid artery stenosis；Carotid endarterectomy，Carotid artery stenting

高涛(1980-)，硕士，主治医师，研究方向：脑血管疾病的外科治疗

R653

A

1673-5110(2017)13-0034-03