医疗救助和大病保险衔接的四个关键问题

□文/朱铭来

医疗救助和大病保险衔接的四个关键问题

□文/朱铭来

朱铭来南开大学经济学院风险管理与保险学系主任、教授

为了进一步有效衔接医疗救助和大病保险，2017年2月，民政部等六部门联合印发《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号），对大病保险与医疗救助衔接中存在的问题指明了解决方向，这对做好大病保险与医疗救助的衔接，形成政策合力，完善我国重特大疾病医疗保障体系具有重要的指导意义。

笔者认为，医疗救助和大病保险衔接的几个核心问题在于：

第一，科学界定低收入人群和因病致贫人群。由于不同收入人群的风险承受能力不同，不同收入人群的灾难性医疗支出标准是不同的，要结合家庭经济状况和医疗费用开支状况合理界定救助对象。同时，由于因病致贫人群具有动态性，要建立长效的申报核查和跟踪管理机制。

第二，明确大病保险倾斜性政策的资金来源。目前，一些地区根据大病保险基金的结余状况对困难人群实施二次补偿，将“普惠型”的大病保险基金用于少数特困人群，用意虽佳，但对大病保险的公平性和可持续性提出了挑战。各级财政应明确特困人群的专项医疗救助资金来源、规模、使用标准等，同时鼓励财政专款为特困人群购买大病补充医疗保险。

第三，特困人群治疗的支付方式应有特别约定。未来，贫困人群除了可以享受“先诊疗后付费”的优惠之外，还包括大病的专项救治。为了防止出现医疗资源浪费，有效控制医疗费用，可以在定点医疗机构实行单病种限价（限额）管理，同时对于贫困人群的救助和保障还是要坚持“保基本”的原则，防止个别医疗机构，利用困难人群的特殊报销政策，滥用医疗资源，从中不当获利。

第四，推进相关异地就医与结算系统的协调建设。困难人群的异地就医，不仅涉及高额医疗费用的报销，同时还涉及误工、差旅、食宿等费用的适当补助。社保和民政部门应统筹安排，合理分工，通过“一站式”结算信息平台，实现各项资源充分对接，同时，信息共享可以及时核查患者的身份并对符合条件的对象实施医疗救助和大病保险的特殊政策倾斜，减少资金垫付及“跑腿”现象。

（责任编辑：张琳）

真正意义上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。这主要源于四个方面原因：一是城乡居民大病保险最突出的待遇政策是实行普惠制“二次报销”，这种人人有份、人人不多的“平均主义”做法分散了有限的医保基金，加上划拨资金支付商业保险公司的承办成本和赢利，进一步肢解了基金，弱化了基本医保基金的保障能力。二是各地医疗保险部门陆续建立的各类补充保险，卫生部门管理的新型农村合作医疗确定若干大病保险病种，民政部门开展的城乡医疗救助，等等，这些政策交叉重叠，竞相攀比，功能弱化。三是我国尚未建立完善的家庭收入和财产统计调查制度，难以对困难家庭实施精准保障措施，有效防止其因病致贫、返贫。四是未对罕见病、医疗保险目录外高值药品和耗材等作出制度安排。尽管有的地方就一些药品或耗材与药品提供商建立谈判机制，但范围极其有限。

——摘自 熊先军、高星星《规治大病政策 回归制度本位》（《中国医疗保险》2016年第3期）