大病保险可持续发展需要法治保障

□文/朱俊生

大病保险可持续发展需要法治保障

□文/朱俊生

朱俊生国务院发展研究中心教授、博士生导师

大病保险采取“公私合作”的制度模式，由商业保险机构承办，这标志着基本医疗保障提供方式的重大变革。大病保险要实现可持续发展，需要政府秉持法治思维，即政府守法和政府所有行政活动受限于预先制定的规则。

首先，要遵循商业保险机构承办的原则。一些地方的大病保险方案仍然延续了由人社部和卫生部门下设机构经办的做法。在一些地区，商业保险机构仅是接受委托帮助办理大病二次报销，参与的程度非常有限。还有些地区以商保的管理经验与能力不及社保机构为由，排斥商业保险机构的有效参与。目前社会保险一定程度上具有运行的封闭性和垄断性等特征，实行以“官设、官管、官办、官督”为特点的“管办不分”的典型政府集权管理模式。因此，在社会保险的提供主体和方式上，必须引入竞争，即不应该存在任何形式的政府的垄断，应允许不同所有制形式和协调机制之间存在竞争，以实现社会保险提供从政府到市场与社会的多元部门的转型，从单中心走向多中心的治理结构。商业保险机构承办有利于“管办分开”，打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。

其次，要规范对商业保险机构的合同管理。目前部分地方政府和部门对商业保险机构的合同管理不规范，自由裁量权很大，背离了“风险共担”的政策导向。大病保险提出建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制，要求保险公司遵循 “保本微利”原则。但目前对于政策性亏损定义不明确，盈余返还与亏损补偿不完全对等，微利的界限也不明确，这使得风险调整机制难以发挥预期作用，一旦发生超赔，则影响到大病保险的可持续经营。因此，地方政府和部门要完善合同管理，减少自由裁量权与不确定性，建立与完善风险共担机制。

最后，要尊重市场化运作的商业原则。目前大病保险经营的商业原则在实践中受到一定的挑战。比如，保费与保险责任的确定难以遵循精算原则，保险公司的专业化水准与风险管理能力在招标中没有得到足够的重视，大病保险的招标收费标准不规范，部分地区甚至出现“以保费补经费”的不合理现象。因此，要加强法治，明晰政府与公司的行为边界，地方政府和相关部门要尊重市场化运作的商业原则。