经济学评估在医保准入决策中的意义及其应用机制探讨

陶立波 宣建伟

（中山大学 广州 510006）

经济学评估在医保准入决策中的意义及其应用机制探讨

陶立波 宣建伟

（中山大学 广州 510006）

本文基于经济学相关原理，对我国医保准入决策中应用经济学评估结果的意义和方法进行了阐述，认为：经济学评估的两大主要内容“性价比研究”和“预算影响研究”对医保准入决策均意义重大，前者提供了准入的优先次序，后者提供了准入的可承受范围。医保准入应该基于预算约束，优先纳入性价比优秀的新技术，并根据累计预算影响水平决定医保准入的范围。如此能最大化有限资源的使用效率，为参保人群带来预算约束下最充分的健康产出。

经济学评价；医保准入；应用机制

近年来，由于人口老龄化、疾病谱改变、新技术不断涌现等原因，医疗卫生的成本与费用上升明显，对医疗保险组织（以下简称医保）产生了巨大的压力[1]。医保拥有参保人的宝贵资金，需要有效利用资源，合理地选择和购买医疗卫生产品与服务（即医保准入），为参保人争取最大化的健康效用产出。医药技术的经济学评估由此获得了越来越多的关注和重视[2]。

医药经济学评估的内容主要包括成本产出研究（性价比）和预算影响研究（可负担性），前者可进一步区分为成本-效果、成本-效用、成本-效益等不同的分析方法。这方面的研究在我国已有广泛开展，政府部门、学术机构、医疗机构、医药厂商等都在进行相关工作，医保决策者也开始参考相关研究结果。

但是，虽然有大量研究涌现，但在医保准入中如何纳入经济学评价结果、从而使资源的使用更为合理高效，这方面的机制和方法在我国还未正式建立。即使医保部门获取了相关研究结果，却仍缺乏明确机制将之应用在准入决策中。本文将针对经济学评价和医保准入的关系进行分析，探讨在准入决策中应用经济学评价结果的方法，从而为提高我国医保领域的决策能力、改善资源的使用效率提供参考。

1 性价比研究对于医保准入的意义

性价比研究是指对备择卫生技术的成本和产出进行综合评价，从而对其进行优选的科学评估手段。性价比的含义是单位成本所能获得的产出或单位产出所需投入的成本。性价比高，说明同样的投入能获得更高的产出，即意味着资源的优化配置。

在普通商品市场上，性价比是市场机制筛选产品、优胜劣汰的关键因素[3]。消费者努力选择性价比最优的产品，争取用有限的资源（货币）购买到最大的效用。市场由此吐故纳新，那些效用不佳或价格过高的产品，将被更优秀、更实惠的产品所替代。整个市场中的性价比不断提高，基于有限资源为社会产出越来越高的效用，从而推动了人类社会的发展。

医疗市场有其特殊性，主要体现为患者缺乏专业知识和信息，依赖于医学专家的意见，自身难以判断医疗产品的性价比；而作为代理人的医学专业人员，由于对医疗活动的复杂后果难以完全预判及对经济学评估的不熟悉，也不容易准确判断医疗产品的性价比[4,5]。在这种情况下，医疗市场自身对性价比的筛选机制会存在缺陷，医保也很难直接借助市场机制来进行医疗产品准入决策。因此，医保需要借助经济学研究所揭示的医疗产品性价比信息，择优除劣，帮助医保管理者合理决策、提高资源的使用效率。这就是经济学性价比研究对医保准入决策的意义所在。

值得探讨的是，医疗卫生领域的健康产出是复杂的，因此性价比研究中需要构建合适的健康产出指标。在普通商品市场中，产出即效用、效用即货币，性价比的判断可以简洁的以投入产出（均为货币单位）的比较来进行。而在医疗卫生领域，健康产出通常不适宜用货币来表征，而是需要用临床疗效、生存时间、公平性等指标来表达，具有多样性和丰富性。即使在卫生经济学中公认比较综合全面反映健康产出的指标“健康调整生命年（QALYs）”，也会被诟病难以体现公平性、特殊风险偏好等因素[6]。因此在医保准入中，需要基于决策需求合理的选择和构建健康产出指标，从而计算合理的性价比指标。

2 预算影响分析对医保准入决策的意义

预算影响分析对医保决策的重要性更加不言而喻。医保的资金总量有限，必须保证资金池的安全性。在医保准入决策中，尤其是面对昂贵的新医药技术，必须合理估测新技术可能占用的资金量、对医保资金的影响，来进行合理决策。如果新技术对资金的占用太多，则需要采取协商降价、降低报销水平、限制使用范围、厂商返利等方式，甚至采用拒绝支付，来减少其对医保资金的威胁[7]。

预算影响分析中值得探讨的，是预算影响不仅仅是新技术本身的价格，而是需要进行全面的费用分析。因为新技术的引入会对旧技术产生替代作用，从而减少旧技术对医保资金的消耗，并且新技术通常具有更好的疗效或安全性，从而可降低病床占用、不良反应等方面的成本[8]。综合全面的分析才能合理估测预算影响的程度，增加患者对新技术的可及性，否则可能会导致不恰当的准入决策。

3 性价比研究和预算影响研究用于支持医保准入决策的机制

将经济学评估中的性价比研究和预算影响研究结合起来，就可以形成一个科学的准入决策框架。该框架的基本思想就是普通消费者的采购决策模式，即：消费者基于自身预算约束，优先采购性价比高的产品，直至预算耗尽，由此有限的预算能产生最大化的效用。

3.1 明确预算约束

在医保准入决策中需要明确自身的预算约束。如果有新增预算，则决策的重点是将新增预算分配到性价比适宜的新技术中，直至新增预算耗尽。如果没有新增预算，甚至预算有所减少，则只能选择能在绝对意义上节约费用的新技术，并基于性价比信息、尽可能纳入健康产出不降低或降低较少者。在现实世界中，医疗费用的增长通常具有刚性，且随着社会发展、人们对健康领域的投入也会增多，所以通常情况下是前者（有新增预算）。本文所阐述的医保准入决策也主要是指新增预算下的准入分配机制。

3.2 基于性价比的排序

对于准入决策中的候选医药技术开展科学的性价比研究，计算性价比参数并进行排序。此处值得探讨的是，经济学性价比研究通常都是比较性研究，需要设置参照物。在医保准入中，纳入新技术的目的是取代旧技术或填补空白，前一种情况下参照物就是被取代的旧技术，后一种情况下则应该选择空白对照。比较性的性价比研究所体现的逻辑，就是通过引入新技术，取代旧技术或填补空白，使医保资金的使用获得更好的性价比。性价比越好，意味着新技术取代旧技术后的资金使用效率越高，因此值得优先采购。这同时也提示，采用非医保内医药技术作为对照的性价比研究，对准入决策的意义不大。

3.3 基于预算影响的准入范围

性价比参数的排序指明了准入的优先次序，但医保预算有限，未见得能将所有性价比参数合格的新技术都纳入。此时需要计算各新技术纳入医保后的预算影响（通常是会增加费用），然后基于性价比排序、计算累计预算影响。当累计预算增加值达到了医保新增预算水平，则原则上准入截止。需要注意的是，预算影响分析也是计算新技术替代旧技术后的结果，该旧技术应该和性价比研究中的参照物选取一致。

上述基于医保预算约束、性价比排序、累计预算影响的准入决策机制，其含义为：使有限医保预算所产出的健康效用最大化，从而获得最高的资金使用效率。该医保准入决策机制可如图1所示。

图1 综合性价比和预算影响的医保准入决策机制

4 总结与讨论

本文探讨了将经济学评价中的性价比和医保预算影响研究结合在一起、支持医保准入的决策机制。该机制目的在于使有限医保资金的健康产出最大化。由于医药市场的特殊性，医保难以依赖市场机制筛选性价比高的产品，因此基于经济学研究揭示相关参数并循证决策，不失为一种科学的选择。

在性价比和预算影响研究中，成本与预算影响都采用货币单位，比较清晰而统一。复杂的是健康产出权衡指标，基于不同的决策需求会有不同的选择。例如：如果是针对同一种疾病，可以选择有效率或治愈率；如果都是针对恶性肿瘤，可以选择5年生存率；如果决策涉及到很多疾病，可以选择健康调整生命年等。无论如何选择健康产出指标，在决策范围内该指标应该具有通用性，否则难以支持资源配置决策。有时决策者会面对多重决策标准，这就需要基于某种权重来构建综合性指标，否则不同的健康产出指标可能产出不同的性价比参数，会增加决策的困扰。

最后，本文中所阐述的医保准入决策机制只是一种基本思路和框架。在具体医保工作中，决策者会面临更复杂的问题，需要更灵活的决策方法。但无论如何，医保准入中应该遵循经济学原理，将有限的资金投入到性价比最高的选项中、并保证医保基金的安排，如此才能使准入决策更合理更科学，满足参保人群的需求与期望。

[1]马煜.对医改新政下加强医保资金管理的思考[J].卫生经济研究,2012(02):40-42.

[2]徐婷婷,方海.卫生经济学评价指南介绍[J].中国卫生经济,2016(05):5-8.

[3]刘阳.也说“性价比”[J].沈阳大学学报,2004(01):32-33.

[4]常雨晴.卫生经济学角度下中国基础医疗卫生体系的成本效用分析[D].南京大学,2014.

[5]Sherman Folland Allen C.Goodman Miron.卫生经济学[M].第六版.2011.

[6]Mandelblatt J S, Ramsey S D, Lieu T A, et al.Evaluating Frameworks That Provide Value Measures for Health Care Interventions[J].Value Health,2017,20(2):185-192.

[7]董朝晖.如何建立药品谈判机制[J].中国社会保障,2015(07):74-77.

[8]中国药物经济学评价指南课题组,刘国恩,胡善联,等.中国药物经济学评价指南(2011版)[J].中国药物经济学,2011(03):6-9.

（责任编辑：刘允海 王琼洋）

Application of Economic Evaluation in Reimbursement Decision Making Mechanism of Chinese Health Insurance System

Tao Libo, Xuan Jianwei (Sun Yat-Sen University, Guangzhou, 510006)

In this study,we discussed the potential mechanism of applying economic evaluation in reimbursement decision making of health insurance in China.We propose that the cost-effectiveness analysis could be used to support decision-maker to prioritize the intervention choices and budget impact analysis could be used to help decide the scope of access based available insurance fund budget.It is recommended that the Chinese health insurance system should apply the results of economic evaluation to support suitable decision making for access and reimbursement.

economic evaluation, health insurance access, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-54-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.013

2017-6-22

陶立波，卫生经济学博士，中山大学药学院医药经济研究所研究员，主要研究方向：卫生政策分析，卫生技术评估，医药经济学。