取消药品加成对医保基金的影响分析——基于江苏省的实践

胡大洋 徐金颖 张艳

（江苏省医疗保险研究会 南京 210003）

取消药品加成对医保基金的影响分析
——基于江苏省的实践

胡大洋 徐金颖 张艳

（江苏省医疗保险研究会 南京 210003）

江苏省取消药品加成的改革取得一定成效，药品费用有所下降，但整体医疗费用不降反升、医保基金支出增加明显、部分市个人负担增加等问题未得到有效控制。为此，需要进一步完善配套政策，尤其是健全和完善医院运行机制、医疗服务体系、监管机制等配套措施。深化医保支付制度改革，完善总额控制下的按病种付费、按人头付费等相结合的混合付费方式综合改革，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长。

取消药品加成；医院收入；医保支付；支付制度改革

2015年11月1日起，江苏省启动了以取消药品加成为主的公立医院医药价格综合改革，这是江苏省公立医院改革迈出的重要一步。为探索和研究这项改革对医保的影响程度，江苏省医疗保险研究会成立了南京市、徐州市、苏州市、南通市、淮安市及江苏省人民医院、江苏省中医院7个课题组进行跟踪研究，对改革前后各一年公立医院收入结构、医保支付、个人负担变化情况，医院管理及医疗服务行为变化等方面的数据进行收集分析。在五个市的研究报告基础上，对改革后的一年（2015年11月1日—2016年10月30日）和改革前的一年（2014年11月1日—2015年10月31日）公立医院实际发生的职工基本医保相关数据进行对比分析，形成此研究报告。

1 医院收入结构变化情况

1.1 医疗费用总体呈上升趋势，药品费用和占比有所下降

从表1看出，各市医疗总费用总体均呈上升趋势，增幅在10%左右，最高增幅达15%以上。说明取消药品加成并没有改变医疗费用上涨的趋势。在医改取消药品加成后，药品费用及占比略有下降。

表1 改革前后总费用、药品费用增幅情况

1.2 门诊诊察费和诊疗费涨幅明显，直接体现技术劳务价值

从表2可以看出，取消药品加成后，门诊诊察费和诊疗费涨幅明显，技术劳务价值直接体现，有利于提高医务人员积极性，促进医疗服务质量和水平的提高。

表2 改革前后各项费用增幅情况表

1.3 医保基金支出明显增长，政府总体投入增加

从表3可以看出，本次改革除个别项目外，改革后将提高的医疗服务收费按规定纳入医保支付范围，医保基金支出总体呈明显上升趋势。

表3 改革前后医保基金支出与医院总收入变化情况

以南京市两家医院为例，公立医院医药价格改革后，市中医院和市第一医院财政基本补助变化不大，但财政项目补助收入有了大幅提高。从表4可以看出，市中医院和市第一医院2016年财政项目补助收入分别是2015年的4.69倍和2.08倍。

表4 南京市中医院、南京市第一医院2015年、2016年财政补助情况表

取消药品加成后的差额，通过调整医疗服务价格和增加政府投入解决，双重保障参保人员的就医。上述数据表明，这样的费用结构与公立医院改革的方向总体是一致的。

2 医保支付变化情况

2.1 门诊方面

2.1.1 门诊就诊人次和次均费用一起上涨，带动总费用上涨

从表5可以看出，五个市参改医院在医改后门诊总费用均呈上升趋势，门诊人次及次均费用总体呈增长势头，次均费用的增长带动了门诊总费用的增长。

2.1.2 药品占比下降，其他费用占比上升

表5 门诊人次、次均费用、总费用情况表

从表6可以看出，医改后各市门诊药品费用占比都有所下降，但诊疗、材料、检查检验费用同比上涨，涨幅总体超过药品费用降幅，其中门诊诊察费用涨幅最为明显。取消药品加成仅仅改变了药品费用在总费用中的比重，未改变医疗费用总体上涨的趋势。

表6 门诊各项费用占比情况表

2.1.3 医保基金支出持续增长

因淮安市职工普通门诊未实施门诊统筹，门诊医疗费用均由个人账户支付，故无相应数据。从表7可以看出，除徐州市外，南京市、苏州市、南通市的门诊统筹基金支出、人均基金支出和次均基金支出总体呈增长趋势，医保基金支出加大。

表7 门诊基金支出涨幅情况表

2.2 住院方面

2.2.1 住院费用增幅较大，人次增长为主要原因

从表8可以看出，住院总费用增长幅度较大。各市住院人次和次均费用均有明显增长，从而带动了住院总费用的增长，其中人次涨幅十分明显，成为住院总费用增幅较大的主要原因。

2.2.2 药占比下降明显，既有药品价格下降原因，也有医院总收入基数加大的因素

住院方面，药占比均有所下降，从表9中收集到的徐州市、苏州市、淮安市的各项费用占比数据情况来看，与医药价格改革，取消药品加成，降低部分检查、检验项目价格的政策设计基本一致。

2.2.3 医保住院统筹基金支出增幅明显，远高于门诊统筹基金支出涨幅

从表10可以看出，在住院方面，各市统筹基金支出涨幅相比于门诊而言更为明显。徐州市门诊统筹基金涨幅为-0.86%，而住院统筹基金涨幅为9.60%。五市中有四个市的住院统筹基金支出进一步增加，医保基金面临的支出压力进一步加大。

3 个人负担变化情况

南京市门诊政策范围内人均负担下降0.62%，次均个人负担下降4.39%；住院人均个人负担上升0.02%，次均个人负担下降2.7%，初步达到降低个人负担的目的。

徐州市职工医保门诊、住院个人自付费用分别上升2.83%、13.85%，次均自付费用门诊下降3.34%，住院上升3.88%，个人自付占比门诊、住院分别上升0.72%、0.32%。

苏州市门诊和住院个人自付率分别下降0.64和0.13个百分点，自费率分别提高1.26和1.21个百分点，参保人员个人负担有所增加，住院较门诊更为明显。

表8 住院人次、次均费用、总费用情况表

表9 住院各费用占比情况表

表10 住院统筹基金支出涨幅情况表

南通市12家公立医院门诊、住院次均个人现金支付较医改前均有所增长，增幅分别为11.19%、5.91%，个人负担有所加重。

淮安市医保门诊统筹尚未开展，职工医疗费用均由个人账户支付，改革后个人账户支付由8366.07万元上升至9522.75万元，同比增长13.83%；住院个人自付占比由22.33%下降至21.1%，个人自费占比由2.54%下降至2.12%。

此次医改提出不增加参保职工就医个人负担的要求，结合五个市的数据来看，部分市参保职工患者个人负担水平略有下降，也有部分市个人负担加重，尤其是个人自费部分增加明显。

4 医院管理及医疗服务行为变化情况

不同等级医院在门诊、住院人次及总费用和人均费用变化上，均有差异。除南通市在报告中未提及与之相关的数据外，根据其他四个市报告的数据，分别将改革前后门诊、住院变化情况汇总（见表11、表12）。

从表11、表12可以看出，此次公立医院取消药品加成，对就医流向影响不大，老百姓就医仍然以三级医院为主。在门诊人次上，南京、徐州、南通、淮安的一级医院均有增加，

5 分析与建议

公立医院改革取得一定成效，但整体医疗费用不降反升、医保基金支出增加明显、部分市个人负担增加等问题未得到有效控制。为此，改革需要进一步完善和深化。

5.1 控制药品总费用增长，解决隐性“以药养医”问题。本轮公立医院改革的一大重点就是取消药品加成，减少医院对药品收入的依赖和使用，但实际药品的使用量和使用强度非降反升，药品费用支出并没有实质性的下降。需要加强配套政策的落实，尤其是健全和完善医院运行机制、医疗服务体系、监管机制等配套措施。

5.2 完善公立医院药品、高值耗材集中采购制度。在整个医疗保险医疗费用构成中，药品、医用耗材的费用占比高达50%-60%，是医疗费用的最主要组成部分。需按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，积极探索药品市场化采购的有效形式，进一步提高医疗机构在药品招标采购中的主导权。积极组织公立医院与药品、医用耗材生产企业进行价格谈判，通过充分的市场竞争形成价格。

表11 不同级别医院门诊人次、费用变化情况

表12 不同级别医院住院人次、费用变化情况

5.3 加大控制检查检验费和医用材料费用增长的力度。取消药品加成后，有些医院的主要收入来源是检查项目和医疗服务，检查项目固定成本较高，变动成本极小，边际效益突出，医院必然会加大医疗检查设备的使用频次，以尽快收回成本。各医疗机构之间的大型检查、治疗设备的重复配置是推动医疗保险医疗费用上涨的因素之一，不必要的检查、重复检查等不合理现象普遍存在，亟需加强对检查检验和医用材料费用的监管力度。

5.4 切实降低个人负担，尤其要降低个人自费负担。此次改革的目标之一就是患者负担整体不增加，但从实际情况看，患者门诊和住院个人自费负担普遍有所加重，这与手术方式的改变，目录外药品和高值耗材的使用比例增长有关。需要进一步加强对公立医院医疗服务行为的监管。

5.5 加强基层医疗机构人才队伍培训和工资分配制度改革，调动其积极性。实行零差率后，对医务人员的收入分配有较大调整，医院需通过建立健全符合自身特点的收入分配约束机制，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距，有效调动医务人员的积极性，提高基层医疗机构的服务人次。

5.6 深化医保支付标准和支付制度改革。对医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门根据市场形成价格拟定医保药品支付标准，发挥医保支付标准的杠杆作用。完善医保支付方式，建立医保经办机构与医疗机构、药品器械生产流通企业之间的谈判机制。完善总额控制下的按病种付费、按人头付费等相结合的混合付费方式综合改革，规范医疗服务行为，有效控制医疗费用的不合理增长。

[1]王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革[J].中国医疗保险，2011,35（8）：6-7.

[2]王东进.理性应对药品价格改革 科学制定医保支付标准[J].中国医疗保险，2015,82（7）：5-8.

[3]胡大洋，汪圳.全民医保制度建设实现新突破的思考[J].中国医疗保险，2017,101（2）：5-8.

Analysis of the Impact of Abolishing the Additional Cost of Drugs on Medical Insurance Funds——Based on the practice in Jiangsu province

Hu Dayang, Xu Jinying, Zhang Yan(Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

The reform of abolishing the additional cost of drugs in Jiangsu has achieved certain results,drug costs have declined, but the overall medical costs have not declined, the medical insurance fund expenditure has increased significantly, and some cities have increased personal burden, and other problems have not been effectively controlled.Therefore, it is necessary to further improve the supporting policies, especially to improve and perfect the hospital operation mechanism, medical service system, supervision mechanism and other supporting measures.Deepen the reform of medicare payment system, standardizing the behavior of medical service and effectively controlling the unreasonable growth of medical expenses.

abolish the additional cost of drugs, income in hospital, medical insurance payment, payment system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.006

2017-6-20

胡大洋，中国医疗保险研究会副会长，江苏省医疗保险研究会会长，主要研究方向：医疗保险管理。