广州医保门诊特定项目尿毒症透析管理探索

罗加亮 颜国强 江 静 林国良 林铭伟 陈 棠

（广州市医疗保险服务管理局 广州 510000）

广州医保门诊特定项目尿毒症透析管理探索

罗加亮 颜国强 江 静 林国良 林铭伟 陈 棠

（广州市医疗保险服务管理局 广州 510000）

广州医保通过对尿毒症透析治疗门诊特定项目实施“五定二审+专项稽核”的精细化管理，加大打击欺诈骗保的力度，保障社会医疗保险基金合理、有效、安全使用。本文就广州市医疗保险门诊特定项目尿毒症透析治疗的待遇标准、准入条件、就医管理进行分析，探索合理的制度设计和经办业务精细化管理成效。

医疗保险；门诊特定项目；尿毒症；透析治疗；精细化管理

为减轻尿毒症参保人员的医疗费用负担，广州市自2001年12月实施社会医疗保险制度起，就将尿毒症患者在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗纳入医疗保险门诊特定项目支付范围，发生的医疗费用由医保基金按规定予以支付。通过对尿毒症透析治疗门诊特定项目实施“五定二审+专项稽核”的精细化管理，保障广州市社会医疗保险基金合理、有效、安全使用。

1 尿毒症透析治疗基本制度设计

1.1 尿毒症透析治疗制度沿革

2001年12月1日起施行的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2001〕第17号），明确将尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗纳入门诊特定项目支付范围。2008年，《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）规定，城镇居民参保人员享受居民医疗保险尿毒症透析治疗门特项目待遇范围，并参照职工医保有关规定执行（患尿毒症在定点医疗机构门诊进行透析治疗发生的基本医疗费用，按终身累计起付标准为1000元）。2012年，为进一步完善基本医疗保险政策，根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》有关规定，市人社局、财政局、卫生局联合印发《关于广州市基本医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2012〕95号），规范了基本医疗保险统筹基金支付尿毒症门诊透析治疗费用范围及标准的有关事项，首次对尿毒症门诊透析治疗实施指定医疗机构就医、指定医保责任医师、定二级目录范围、定支付标准管理。2014年，市人社局、财政局、卫生局再次联合印发《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》（穗人社发〔2014〕52号），对社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准进行整合，将13个门诊特定项目统合起来，并明确各病种准入标准、管理措施，其中，尿毒症门诊透析治疗正式实施“五定”管理。

1.2 尿毒症透析治疗待遇标准

广州市尿毒症透析治疗门特项目包括血液透析和腹膜透析。参保病人按规定就医发生的尿毒症透析治疗门特项目基本医疗费用不设起付标准，其支付报销比例与参保病人在相应医疗机构住院的支付报销比例一致。如，2016年二、三级定点医疗机构共付段报销比例分别为职工参保人85%（在职、二级医疗机构）、89.5%（退休、二级医疗机构）；80%（在职、三级医疗机构）、86%（退休、三级医疗机构）。尿毒症透析治疗门诊特定项目不设统筹基金月度最高支付限额。并对尿毒症透析治疗门特项目的药品目录、诊疗项目实施特定目录范围管理，即二级目录管理，二级目录范围内，不设个人先自付费用。

1.3 尿毒症透析治疗结算

参保病人按规定就医发生的门诊透析治疗基本医疗费用，属于个人支付的部分，由参保病人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医保经办机构申报结算，月度人数平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。

2 尿毒症透析治疗的管控措施

为确保尿毒症透析治疗门特项目参保病人享受社会医疗保险医疗服务权利，保障本市医疗保险基金合理、有效及安全使用，广州市对尿毒症透析治疗门特项目就医实施了“五定二审+专项稽核”精细化管理措施。

2.1 “五定”：定医疗机构、定责任医师、定准入标准、定二级目录范围、定支付标准

2.1.1 定医疗机构。一是指定医疗机构服务资格范围，经广州市医疗保险经办机构确认的医疗保险定点医疗机构，才具有为本市医疗保险参保人开展尿毒症门诊透析医疗服务资格。二是对参保人实施定点就医管理。经确认的尿毒症透析治疗门特项目参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的定点医疗机构，就医登记有效期为1年。选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更。

2.1.2 定责任医师。指定定点医疗机构应确定相应专科的执业医师担任本院门诊透析治疗项目医保诊疗责任医师，确保合理施治、责任到人。

2.1.3 定准入标准。邀请临床专家制定尿毒症透析治疗门特项目参保人待遇申请准入标准，提高医疗保险保障效能。

现行尿毒症透析治疗门特项目准入标准：本市指定的二、三级定点医疗机构确诊，符合（1）至（3）项中一项以上指标，且有（4）至（7）项中1项以上指标。具体指标如下：

（1）肌酐清除率（C c r）≤1 0 m l/m i n，合并糖尿病时Ccr≤15ml/min；

（2）血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)；

（3）血肌肝≥707.2u m o l/l(8mg/dl)；

（4）高钾血症K≥6.5mmol/l；

（5）代谢性酸中毒

HCO3≤16.74mmol/l；

（6）有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；

表1 尿毒症门诊透析待遇申请人数情况

表2 年次均透析治疗门特记账金额和人均统筹基金支付率情况

（7）有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

2.1.4 定二级目录范围。由临床专家根据临床诊治实际，在基本医疗保险三个目录范围内，对尿毒症透析治疗门特项目的基金支付范围进行更精细化的二次框定，药品及诊疗项目目录扩展到737项。其中，药品品种扩大至375项。

2.1.5 定支付标准。根据临床路径和基金支付能力，根据前两年门诊透析治疗费用构成，剔除不合理费用后，测算尿毒症透析治疗门特项目支付标准，按照医疗机构服务量、服务质量、机构级别等因素，制定尿毒症透析治疗门特项目基本医疗费用的平均费用定额结算标准，并与定点医疗机构协议商定，目前由6500元到8000元分为五个档次，月度结算时，月度人数平均费用低于平均费用定额结算标准的，按实际发生的统筹费用支付；高于平均费用定额结算标准的，超过部分暂不支付，留待年终一并清算。

2.2 “二审”：待遇申请审核、抽查审核

2.2.1 待遇申请审核。定点医疗机构和责任医生对参保人待遇申请进行代办、确认，医保经办机构进行实时备案。参保人每次申请尿毒症透析治疗门特项目成功后有相应的待遇有效期，有效期为1年。

2.2.2 抽查审核。经办机构定期抽查审核尿毒症透析治疗门特项目专用病历记录和医院费用申报情况，评价是否符合规定和合理。

2.3 专项稽核

对疑似欺诈骗保行为进行重点稽核。如将在劳务中介公司参保，具备外地户籍、参保后短期内即申请尿毒症透析治疗门特项目的参保人列为重点稽核对象，不定期组织专项稽核行动，打击欺诈骗保行为。

3 实施成效

2010年8月，重型β地中海贫血门诊治疗纳入本市基本医疗保险门诊特定项目范围；2010年10月，慢性再生障碍性贫血纳入医保门特支付范围，门特血友病待遇进一步提高；2015年1月，门特新政策新增乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病等7个新项目。至此，广州医保门特项目多达13个类别共18个项目。其中，尿毒症门诊透析通过免除参保人起付标准、二级目录范围内免除个人先自付比例、进一步扩大二级目录支付范围等举措，大幅减轻尿毒症患者门诊透析的经济负担，报销总比例每人次平均达到80%以上，取得较好的经济效益和社会效益。

3.1 保障人数稳步攀升

随着市级统筹、城乡一体化实施以及参保扩面工作的大力推进，参保总人数不断增长，从2012-2016年期间享受尿毒症透析治疗门特待遇人次和就诊的变化情况来看，就诊人次则逐年稳步攀升。尿毒症门诊透析待遇申请人数由2012年的4326人增至2016年的9569人，年平均增长率为22.47%（见表1）。

3.2年度次均记账金额和人均统筹基金支付率趋于平稳

2012-2016年，年次均尿毒症透析治疗门特记账金额小幅浮动，人均统筹基金支付率总体趋于平稳，保障力度较高。2012-2014年，人均统筹基金支付率达85%以上，2015-2016年因实施城乡一体化，人均统筹基金支付率保持在80%左右（见表2）。以2016年为例，人均统筹基金支付率为80.05%，个人次均负担的医疗费用平均约1000元左右。根据广州市公布的2016年城镇居民人月均可支配收入3889元的水平，对个人不会构成严重经济负担或灾难性风险。

3.3 基金支出费用与医保基金总支出费用占比总体可控

表3 尿毒症透析治疗门特项目基金支出与基金总支出占比

2012-2016年期间，尿毒症透析治疗门特项目占医保基金总支出费用的2%左右，增长趋于平缓，尿毒症透析治疗门特项目的基金支出情况处于可控范围（见表3）。

从上述数据看到，广州市尿毒症透析治疗门诊特定项目保障力度维持较高水平，基本满足该类人群的就医需求，参保人的尿毒症透析治疗门特项目医疗费用负担也确实得到减轻，有效防止因病致穷、因病返穷，取得较好的社会效益，同时，尿毒症透析治疗门特项目基金支出占年度基金总收入的比例变化趋势一直趋于平缓，可见尿毒症透析治疗门特项目基金支出一直属于可控范围，对政策实施的可持续性提供良好保障。

4 思考和建议

近年来，广州医保为减轻参保人重大疾病医疗费用负担作出较好的政策制度安排，出台了合理可行的经办管理措施，实践过程中也取得一定成效。但医保基金的有限性与医疗服务需求不断增长之间的矛盾相当突出，对医保管理提出了新课题。笔者认为，既要加强管理，也要合理引导社会预期，并建立合理的分担机制。下一步，广州市将在坚持三个“着力”上下功夫。

4.1 着力合理引导社会预期

由于尿毒症需终生治疗，导致医疗经济负担较重。广州将其列为门诊特定项目，其目的是为了减轻个人负担，加大统筹基金的支付力度。但统筹基金的支付比例不是越高越好，个人承担的医疗费用也不是越少越好。建立合理的分担机制是社会医疗保险的核心原则，是社会医疗保险制度可持续发展的必然要求。对此，医保经办机构有责任向广大参保人员和全社会讲清楚。在一些人不顾国情，鼓吹或崇拜少数国家医疗费用豁免的情况下，合理引导社会医疗保险的待遇预期，建立完善合理的分担机制，应该成为经办机构的一项重要责任。基本医保的保障水平达到80%左右，处于相对合理的水平。对于极少数因家景不济而医疗费用负担仍然较重的，可通过医疗救助等其他保障途径加以解决，让基本医保基金“负全责”，将影响到制度的可持续性，损害的是广大参保群众的根本利益。

4.2 着力于进一步加强费用审核工作

通过审核医疗机构尿毒症门特申请、登记，从费用金额、数量、频次和周期四个维度进行监控。一是通过计算机审核来辅助人工审核，形成发现问题靠计算机，解决问题靠人工的联动局面，建立“机审-人审”联动机制。二是完善审核规则，邀请医院参与规则制定，加强医院自我约束管理。三是探索将智能审核工作向定点医疗机构延伸，将审核过程前移到医生工作站，在医生的处方行为过程中即对医生的违规行为进行实时提示，实现对医疗服务的全过程监管。

4.3 着力于大力打击欺诈骗保行为

欺诈骗保在各地有愈演愈烈之势，2016年初，广州市医保局与公安机关密切配合，成功破获一起医保基金诈骗案。该案系由参保人张某与其亲属谭某串通，通过变卖使用医保基金所购的药品，骗取医保基金，涉案金额达36万余元，公安机关依法将涉案犯罪嫌疑人刑事拘留，由越秀区人民检察院向越秀区人民法院提起公诉，法院经审理后最终认定被告人谭某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年9个月，并处罚金5万元；被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年6个月，并处罚金1万元；责令两人退赔医保基金约36万元，起到良好的警示作用。下一步，广州医保将进一步加大医疗保险监督稽核力度，对利用虚假劳动合同、虚假医疗文书骗取医保基金的行为，进一步加大专项稽核力度与强度，并做好刑事司法衔接工作，必要时依法提请公安机关提前介入调查，严厉打击欺诈骗保行为。

[1]何继明,阳武军,罗加亮.垂直管理体制下的放与统——广州市医保经办管理地方特色分析[J].中国医疗保险,2013(9):46-48.

[2]广州市人民政府.广州市社会医疗保险办法（穗府令〔2015〕第123号）[Z].2015.

[3]广州市人民政府.广州市城镇职工基本医疗保险试行办法（穗府令〔2008〕第11号）[Z].2008.

[4]广州市人民政府.广州市城镇居民基本医疗保险试行办法(穗府办〔2008〕22号)[Z].2008.

[5]广州市人社局.关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知(穗人社发〔2014〕52号)[Z].2014.

（责任编辑：王琼洋）

Implementation of Meticulous Management of Dialysis Treatment of Uremia on Speci fi c Items of Guangzhou Medical Insurance Clinic

Luo Jialiang, Yan Guoqiang, Jiang Jing, Lin Guoliang,Lin Mingwei, Chen Tang (Guangzhou Medical Insurance Service Adminstration，Guangzhou, 510000)

Through implementation of meticulous management of dialysis treatment of uremia on speci fi c clinic items,Guangzhou medical insurance department has vigorously cracked down on fraud insurance and ensured the rational, effective and safe use of social medical insurance funds.This article analyzes the treatment standard,admittance condition and medical treatment management of dialysis treatment of uremia in Guangzhou medical insurance, to explore reasonable system design and effective management.

medical insurance,speci fi c items of clinic,uremia, dialysis treatment, meticulous management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.011

2017-06-15

罗加亮，广州市医疗保险服务管理局医疗保险费审核处副处长，主要研究方向：医疗保险。