中医药服务医保支付方式及标准的思考

谢俊明 章琦琴 王钟炎 仇婉如 倪 娜 任 洁

（浙江省中医院 杭州 310006）

中医药服务医保支付方式及标准的思考

谢俊明 章琦琴 王钟炎 仇婉如 倪 娜 任 洁

（浙江省中医院 杭州 310006）

目的：探索符合中医药服务特点的医保支付方式，为完善中医药医保支付制度提供依据，促进医保对医疗、医药资源的合理配置与科学使用。方法：通过数据分析与文献研究相结合的方法，分析目前复合支付方式对中医药服务的影响。结果：传统的部分医保支付方式可能不适合中医药服务特点，在一定程度上会制约中医药特色及其优势的发挥。结论：根据基于价值的补偿机制，探索以健康为导向的中医药服务医保支付方式，提升中医药服务的价值。

中医药；支付方式；疾病诊断相关分组；价值；三医联动

为更好地发挥中医服务的优势，其支付方式应该着重突出中医医务人员的劳动价值，调动其各方面积极性，更好地实现中医技术的传承与创新。本文从中医药服务的运行特点出发，分析现行的部分支付方式存在的不足和技术困难，结合发达国家在价值医学方面的先进经验，对中医药服务实施基于价值的支付方式进行可行性分析。

1 中医的运行特点

不同于现代临床医学，中医是以整体论为基础，贯穿整个生命周期的生命科学，其医疗服务过程是无法细分和割裂的。因为中医的基础理论、诊疗手段与西医大相径庭，所以中医医院的市场运行也有其自身的特点。

1.1 中草药价格受市场因素影响较大

以三七为例，因为宽松的货币政策，大量游资涌入市场，投资者看中三七的商业价值和药用价值入市囤货，助推三七价格上涨。

中药的选材、加工都需要经验的积累，中药技师需要按照处方称量、包装，根据药性、调剂与制剂的不同特点进行制药，故中药房在操作人数、过程复杂程度上远超西药房。

1.2 医疗服务价格偏低

以中医接骨为例，其具有创伤小、副作用低的特点，但是《浙江省医疗服务价格手册（修订版）》规定：中医类“骨折撬拨复位术”的价格为200元/次，临床诊疗服务中“胸腰椎骨折切开复位内固定术”在三级医疗机构的价格为2600元/每椎骨，还不包含高值医用耗材。据统计，中医医院的门诊检查、检验项目收入比西医医院低10%左右，住院检查、检验项目收入比西医医院低2%左右。

而项目收费没有体现出对中医医师的政策倾斜，这使得中医医院也倾向于西医治疗来体现自身的劳动价值。

2 传统医保支付方式在中医诊疗服务方面存在的问题

2.1 按服务项目付费

按服务项目付费符合西医还原论、分科细化的特点，但是传统中医服务通过“望、闻、问、切”等手段得出病症诊断，以中草药、针灸、推拿等为主要治疗手段，主要依靠医生的知识、经验进行诊治，耗时长、人力支出是开展服务的主要成本。这种诊疗思想在收费方式上产生的矛盾就是中医师的人力成本难以用机器检查、检验替代，为更大程度体现人力资源价值，中医师也开始偏向用机器检查代替传统手工诊断，导致许多传统诊疗手段失传。

2.2 总额预算

目前总额预算是以医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况进行科学测算确定支付额度。根据前文提到的中草药较西药受市场影响更大，在成本测算过程中无法对市场因素进行控制，如果仅仅按历史数据测算可能会导致应支付给医疗机构的费用逐年降低，损害医疗机构的利益。因而需要鼓励医疗机构从为患者节约成本和提高服务价值的角度来核算中医机构和中医师的支付价格和支付水平。

2.3 单病种付费

单病种付费即基于单病种的“临床路径”，对特定疾病的检查、检验、手术费用进行测算，制定合理的支付额度。由于中医辨证论治强调医生的主观能动性，没有所谓的临床路径，单病种付费可能会破坏中医诊疗的整体性，以及诊断过程中医生制定个性化的诊疗方案。

2.4 按疾病诊断相关分组预付费（DRGs-PPS）

备受关注和推崇的按疾病诊断相关分组预付制（DRGs-PPS）在中医药服务医保支付中也存在技术难题。中医是根据不同人的体质和病征进行辨证论治，其治疗手段和方法不符合DRGs“组内同质性好，组间差异性强”的原则，无法按照国际疾病分类ICD-10的大类和类目，以及手术操作编码ICD-9-CM3的亚目、有无主要合并症或并发症（Complication/Co morbidity, CCs）等进行分组。总之，DRGs这种以诊断的难易及费用差异性为主导的付费方式无法将中医服务细分，且难以体现中医服务人员的价值。

以骨质疏松患者在按服务项目付费（Fee-for Services，FFS）模式下进行中、西医治疗产生的医疗费用为例进行对比（对比结果见表1）。

由上表可知，就骨质疏松患者的住院时间来说，中医医院比西医医院少4.07天，总费用少6492.2元，其中西医医院的治疗费、诊疗费、材料费、手术费和化验费均大幅高于中医医院。根据患者的反映，中、西医通过不同的治疗手段来达到控制和改善病情，提高患者的生活质量，治疗效果无明显差异。而现有支付方式并没有因为中医诊疗减少了服务项目，或者使用了成本更低的措施，而有所倾斜。

3 新型医疗费用支付方式——基于价值的补偿机制

随着全球医疗改革的不断深入，一种全新的医疗费用医保支付方式——基于价值的补偿机制（Value-Based Reimbursement，以下简称 VBR）逐渐成为美国医疗保险以及健康管理领域的新趋势。

VBR就是建立以医院价值为基础的购买计划，对提供高质量医疗服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage）推出“星级计划”，鼓励保险公司更好地关注医保成员的健康状态，注重预防和服务。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。VBR的核心理念就是医疗服务应依据其给人们带来的实际价值（value），即治疗或者预防的效果收取费用，使患者可以获得更好的服务，达到更好的效果，支付更低的费用。

中医的传承正是把握住了人与外在环境密切相联系的规律，从生理、心理、社会、环境等多因素出发，整体、全面地把握人与自然的联系，揭示人的生命价值和意义，保护生命，维护健康，防治疾病，提高生存质量，与VBR的理念不约而同。

基于价值的补偿机制有两种支付模式，即基于绩效的激励支付系统（Merit-based Incentive Payment System，MIPS）和可替代支付模型（Alternative Payment Model，APMs），医务人员可自由选择参加其中之一。以MIPS为例进行分析，其采取评分制，总分为100分，包含质量（30%）、资源使用（花费）（30%）、临床实践改进（15%）和电子健康记录（EHR）技术的有效使用（25%）等4个评价维度。

就上文提到的骨质疏松患者中、西医治疗而言，在质量方面，根据现行的质量评价指标，中、西医对于骨质疏松症的治疗结果无明显差距；资源使用（花费）方面，中医治疗的人均总费用和医疗保险支出远低于西医治疗；临床实践改进包括扩大可及性、人口管理、服务协调性、受益人参与程度、患者安全和临床实践评价，在条件相同的情况下中、西医的临床实践改进均有机会实现帕累托最优；至于电子健康记录的有效使用，因为电子病历和健康档案的建立，中、西医治疗并无明显差距。由此可见，在VBR模式下，如果骨质疏松症患者选取中医治疗，中医医疗机构可以因此获得额外奖励，更具有竞争优势。

表1 骨质疏松患者传统中西医治疗费用比较（±S）

表1 骨质疏松患者传统中西医治疗费用比较（±S）

数据来源：浙江省级中医院、西医院骨科住院数据。

项目 住院天数 西药费 中成药费 中草药费 治疗费西医 9.63±9.178 3499.811±3710.759 92.956±232.376项目 输血费 其它费 诊疗费 材料费 床位费西医 585±544.472 19.838±13.133±208.617--565.061±1159.024中医 5.56±37.940 4235.517±2989.636 217.389 282.899±542.390 30.476±115.938 482.195±503.237中医 -- 85.693±139.125 144.512±137.672 7212.960±12705.186 113.333±128.718 2885.246±9787.834 --项目 手术费 化验费 护理费 总费用西医 4579.917±3822.223 10509.612±14484.798 17001.805±18869.161中医 375.596±1259.811 1606.7±1045.495 565.854±822.108 944.773±573.896 142.579±254.528

4 结语

综上，中医学以元气论、整体论为基础，把身体作为一个不可分割的、各个部分相互联系的系统，通过辨证施治调理人的机理达到阴阳平衡。这与西医“治人的病”的理念不同，相应的医保支付方式也不能照搬西医。新型医疗费用支付方式——按价值付费不仅是“三医”联动改革的要求，在降低医疗费用支出、体现医务人员劳动价值方面有重大优势，也可以更好地体现中医医务人员的劳动价值，调动其积极性，更好地实现中医技术的传承与创新。

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（责任编辑：张 琳）

The Consideration on the Payment Methods and Standards of Medical Insurance Service in Traditional Medicine Service

Xie Junming, Zhang Qiqin, Wang Zhongyan, Qiu Wanru, Ni Na, Ren Jie(The Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang, Hangzhou, 310006)

Objective: to explore the mode of medical insurance payment according with the service characteristics of Traditional Chinese Medicine(TCM), and to provide the basis for improving the medical insurance payment system of TCM, and to promote the rational allocation and scienti fi c use of medical insurance resources in medical insurance.Methods: case-control study and literature research were applied to analyze the in fl uence of the complex payment methods on the utilization of TCM and the development of TCM industry and the problems exist in the tripartite system reform Results: diagnosis related group system (DRGs) was not suitable for the characteristics of TCM, which restricted the features and advantages of TCM to some extent.Conclusion: based on the view of “value-based reimbursement”, it explores a new payment method leading by health and can promoting the value of TCM.

traditional Chinese medicine, payment method, diagnosis related group system(DRGs), value,three medical linkage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-51-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.012

2017-4-10

谢俊明，浙江省中医院医保办主任，主要研究方向：医院医保管理、中医“治未病”、健康管理。