门诊慢病包干付费的探索——以柳州市城镇职工医保慢病管理为例

张永强 蓝志成

（柳州市社会保险事业局 柳州 545001）

门诊慢病包干付费的探索
——以柳州市城镇职工医保慢病管理为例

张永强 蓝志成

（柳州市社会保险事业局 柳州 545001）

针对慢病患者不断增加、医疗费用过快增长的问题，柳州市创新医保支付机制，主要做法和政策措施是：制定门诊慢病费用标准，实现一个病种一个标准；对不同等级的定点医疗机构实行差别较大的支付比例和统筹基金支付标准，并实行“超支不补、结余留用”的门诊慢病费用包干付费机制。这些改革措施实施后，增强了医疗服务供方的“提质控费”意识，统筹基金支出明显下降，三级医院收入与一级及以下医疗机构收入之比由改革前的3:1变为1:3以上，助推分级诊疗效果明显。完善门诊慢病费用包干付费机制，尚需建立慢病费用标准的动态调整机制，不断增强对医疗供方主动控费的激励约束。

门诊慢病；费用标准；定点管理；包干付费；分级诊疗

随着慢病患者的快速增加，再加上门诊的方便性、监管的不尽完善等原因，使门诊慢病费用连年大幅增长，给社保经办管理提出一个新课题：如何降低参保人员的个人负担，有效防范基金运行风险？本文基于柳州市实施城镇职工门诊慢病包干付费的实践，分析门诊慢病付费改革路径，并提出完善的建议。

1 柳州市城镇职工参保人员慢病概况

到2016年底，全市职工医保参保人数835626人，参保率达到99%。职工和城镇居民基本实现应保尽保。但是，各种慢病参保患者一直呈增加趋势。2010-2016年，参保职工中的各种慢病患病人次由97287人次增加到217287人次。慢病医疗费用也快速增长，到2014年，职工医保统筹基金支付的慢病费用占统筹基金支付的医疗总费用的25.18%。慢病医疗费用的快速增长有慢病患者人数增加、待遇水平提高等合理因素，也有大检查、大处方等过度医疗因素，以及供方诱导消费、患者点名开药等不规范行为。因此，亟待创新门诊慢病支付机制，对供方和参保患者形成防止浪费、节省费用的激励和约束。

2 主要改革措施

从2015年开始，柳州市改革门诊慢病医疗费用支付机制，主要做法和政策如下。

2.1 制定门诊慢病费用标准，实现一个病种一个标准

为确保门诊慢病费用标准既符合基本医疗保险原则，又能平衡各方利益，柳州市制定门诊慢病费用标准坚持三条原则：（1）保基本。每个门诊慢病的费用构成都基于基本医疗保险的三个目录，同时对部分辅助用药、进口药品的使用给予适当限制，确保费用标准不偏离“保基本”的原则。（2）建立专家评议机制。在制定门诊慢病诊断标准、诊疗范围时，组织医疗保险专家委员会集体讨论，并广泛征求定点医疗机构的意见后确定。（3）尊重事实。以上年度全市定点医疗机构发生的门诊慢病费用为基础，测算出每个病种的年人均支付费用。

依据以上原则，2015年确定了23个门诊慢病统筹人均支付费用标准（见表1）。对于治疗用药单一、年用药产生费用较大的冠心病支架术后抗凝、慢性肾功能不全腹透液、器官移植术后抗排异药物以及糖尿病的胰岛素等药品，从定点医疗机构的药品费用比和减轻患者个人负担出发，不列入病种费用标准管理，另行安排参保患者实行定点统筹药店购药。同时，为减轻参保患者负担，慢性肾功能不全血透治疗以家庭病床住院方式按住院补偿比例结算，各种癌症的放化疗按普通住院补偿比例结算。

表1 柳州市23个门诊慢病病种人均统筹支付情况

2.2 探索实施门诊慢病包干支付方式

年初给各定点医疗机构下达门诊慢病统筹支出费用指标，每月按指标预付，年终结合服务质量考核结果进行结算，实际超支的由定点机构承担，结余的由定点机构留用。对于指标下达后新增加的选点人数，年终结算时按实际人数增拨。为保证定点医疗机构的服务质量，规定预算指标结余超出30%的，超出部分不予结算。各定点医疗机构的门诊慢病费用指标根据其门诊慢病选点人数、门诊慢病病种数量和各病种费用标准预确定。

公式为：定点医疗机构的门诊慢性病统筹支出费用指标=Σ（每个病种选点人数×医疗机构所在等级的相应费用标准）。

2.3 实行差别化的支付政策，助推分级诊疗制度实施

2.3.1 拉开不同等级医疗机构的补偿比例

柳州市根据基金和病人的承受能力，制定不同等级定点医疗机构的支付比例，三级、二级、一级及以下医院统筹基金支付比例分别为60%、80%、90%。医院等级越高，支付比例越低，一级及以下医疗机构统筹基金支付比例高于三级医院30个百分点。拉开不同等级定点医疗机构之间的支付比例，其目的在于引导参保患者选择基层定点机构首诊购药。

2.3.2 拉开不同等级医疗机构的人均统筹支付标准

在充分研究参保人员的就医习惯、分级诊疗政策导向及差别化补偿影响因素的基础上，结合近年全市各级医疗机构实际费用占比情况，制定了每个慢病费用在不同等级医疗机构的统筹基金支付标准。2015年度市三、二、一级医疗机构的费用比为2∶1∶7（见表2）。如慢性阻塞性肺病，在三级医院就诊，统筹基金年人均支付标准为38元，而在一级医院则达到266元，后者是前者的7倍。

表2 柳州市各级定点医院门诊慢病费用人均统筹支付标准

同时，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中关于“将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”的要求。结合近几年县二级医院各慢性病就诊人次和费用支出情况，在保障具备与市二级医院同等治疗能力和安全的前提下，适当给予县二级医院医保报销比例的政策倾斜，提高县域内就诊率，保障参保患者“大病不出县”。

此外，还根据国家扶持中医政策的要求，对中医医院适当提高比例。

2.3.3 实行定点就诊管理

为强化门诊慢病的就医管理，实行病种费用包干付费和定点就诊管理。即符合享受门诊慢病待遇的参保患者，可以选择三级、二级、一级及以下定点医疗机构各1家和1家定点药店。选定后一年内不变更。如因参保人员需要变更的，第二个医保年度开始时可重新选定。

3 初步成效

3.1 统筹基金支出明显下降

实行门诊慢病费用包干付费，基本解决了过去给定点机构预算门诊慢病费用时，因变量过多而难以做到准确、公平、合理的问题。从具体实践来看，改革取得了良好成效。改革前，2014医保年度柳州市门诊慢病年支出2.8亿，占全年统筹基金的32%。改革后，2015医保年度全市门诊慢病统筹基金预算支出1.6亿元，占全年统筹基金的14%。全年门诊慢病实际支出1.2亿元，与上年度相比减少支出1.7亿元，降幅达60.7%（除去门诊慢病因政策调整病种减少等因素，实际降幅为40%左右）。与此同时，统筹基金的补偿结构得到了优化，患有肾功能不全、各种癌症、糖尿病等费用较大的参保患者，因没有纳入门诊慢病费用标准管理，基本保持了原有的待遇水平，部分病种个人负担还出现了下降。病种包干付费有效地控制了医疗费用的过快增长，调整了医保基金支出不合理结构，确保基金安全、可持续发展。

3.2 助推分级诊疗效果明显

从柳州市实施门诊慢病包干付费两年来的实践看，助推分级诊疗的成效也很明显。2015-2016年，参保职工慢病患者到一级及以下医疗机构就诊的人数为60493人，而到三级医院就诊的人数为56324人。同期，统筹基金支付三级定点医疗机构的费用为2500万元，支付一级及以下定点医疗机构的费用为8506万元。三级定点机构与一级及以下定点机构的费用比例为1∶3.2左右，而这一比例在改革前的2014年度是3∶1。

4 思考与建议

4.1 医保支付机制改革要着眼于医疗医保共赢

合理控制医疗费用，医疗服务是关键环节。在市场经济条件下，医疗供方追求赢利有其合理性，医疗机构不讲效益如何生存和发展？因此，控制医疗费用的过快增长，只靠行政手段是行不通的。只有调动医疗机构及医务人员主动控制医疗费用的能动性，改革才能见成效。

柳州实行门诊慢病费用包干付费后，“超支不补、结余留用”的政策使医疗机构降低成本、主动控费的意识增强。据统计，2015医保年度，柳州市各级定点医疗机构的平均预算结余率达到34%，除了个别定点医疗机构因对包干付费理解不透仍然大幅超标外，90%的定点医疗机构都不同程度地实现了结余。保持了上年的良好势头，说明医疗机构及医务人员的控费积极性被调动起来了。许多基层医疗机构自觉摈弃以药品收入作为奖金分配依据的做法，取而代之的是以百元医疗费所用成本以及患者满意度来评价医务人员的绩效。医务人员不但主动放弃了多年来一直被社会诟病的大处方、开贵药等做法，而且对一些参保患者点菜式开药现象主动做好正面引导工作。可以说，控制医疗费用过快增长，关键还是从医疗医保共同发展的视角出发，调动医疗机构、医务人员的积极性，控费目标才能得以实现。

4.2 医保助推分级诊疗能够有所作为

建立分级诊疗制度对方便参保人员就医、减轻参保群众医疗负担和基金支付压力等都是十分必要的。可以说，医保最需要分级诊疗。但是，分级诊疗是一项艰巨的系统工程，需要改革管办不分的医疗体制，把医院从政府部门的附属机构变成独立的法人，把医生从“单位人”变成“社会人”，还需要培养大批全科医生，建立双向转诊机制，等等。尤其要在提升基层医疗机构的医疗服务水平和能力上下功夫，让老百姓敢去、愿去基层医疗机构首诊。

显然，这些方面的改革和工作都不是医保所能为之的。但医保也不是无所作为，实行差异化的支付机制，对引导参保人员到基层首诊能够发挥积极的促进作用。柳州2015-2016年统筹基金支付的门诊慢病费用，一级及以下医疗机构占60%以上，这为强基层提供了有力的经济支撑，长期坚持下去必将发挥更大作用。

4.3 建立门诊慢病费用标准动态调整机制

实践证明，门诊慢病实行包干付费具有可行性和实效性，理应在总结经验的基础上坚持下去，力求做得更好。其中，最困难、也是最基础的工作就是如何确定门诊慢病费用标准。

柳州市探索的“保基本、公开公平、尊重既往事实”等三条原则，得到了参与方的认可，但由于改革之初，相关数据还不够完整，难免存在不尽公允、不尽完善之处。同时，已经制定的费用标准，随着经济的发展、筹资的变化、病种的不同等，在运行过程中需要进行动态调整，推动门诊慢病费用包干付费不断完善，在提升基金使用效率效益的同时，使慢病患者得到更好保障，获得感越来越多。

由于慢病患病人数呈增加趋势，门诊慢病管理已成为医保管理和支付机制创新的一项重要工作，甚至成为医保管理创新的“重头戏”。柳州社保将以建设更加公平更可持续的医疗保险制度为核心目标，不断创新和完善门诊慢病管理机制，实现参保群众得实惠、医疗机构得发展，医保制度可持续的改革目标。

[1]广西人力资源和社会保障厅.关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见(桂人社发〔2011〕143号)[Z].2011.

[2]顾昕.走向公共契约模式——中国新医改中的医保支费改革[J].经济社会体制比较，2012（04）：21-31.

[3]王虎峰,远瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015（01）：11-15.

[4]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)[Z].2015.

A New Mode of Pay per Disease for Out-patient Chronic Diseases Based on Practice in Liuzhou

Zhang Yongqiang, Lan Zhicheng (Liuzhou Social Insurance Bureau , Liuzhou, 545001)

According to the number of people with chronic diseases and the medical cost increasing rapidly, Liuzhou created a new medical insurance payment mechanism.The main measures are as followed: the expense standard of each out-patient chronic disease is developed; the proportion of pooling fund will be obvious different, if medical cost is over pended will be not compensate and the balance will be kept using.After taking these measures, the awareness of providers of medical care which improves service quality and control medical cost is raised.The medical insurance pooling fund expenditure is decreased.A 3:1 split is turned into 1:3 split of medical income between the top class and the fi rst class hospitals.The classi fi ed medical treatment is boosted remarkably.To improve this mechanism, we should set up a dynamic adjustment mechanism and enhance the motivation and restriction mechanism to control medical spend by medical care providers actively.

out-patient chronic diseases, fee standard,contracted medical management, payment by type of disease, tiered medical services

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.010

2017-3-15

张永强，柳州市社会保险事业局局长，主要研究方向：社会保险经办管理。