商业保险助推分级诊疗的实践与思考——基于对广东省江门市大病保险家庭医生服务模式的观察

李玉华

（广东技术师范学院 广州 510499）

商业保险助推分级诊疗的实践与思考
——基于对广东省江门市大病保险家庭医生服务模式的观察

李玉华

（广东技术师范学院 广州 510499）

分级诊疗制度是深化医药卫生体制改革的重要机制。商业保险已成为新时期医疗卫生制度的重要组成部分。通过对江门家庭医生诊所调研发现，商业保险在助推分级诊疗实施方面，有管控大病保险费用支出、布局健康产业链发展及提升企业社会责任形象等内源性动因。基于此，本文对商业保险助推分级诊疗进行了SWOT分析，认为商业保险在市场机制、人才资金、工作经验等方面具有一定优势，而医疗专业技术壁垒、健康管理资源欠缺、行业形象欠佳是其劣势。国家红利政策支持、社会公众意识提升为商业保险助力分级诊疗提供了机遇，但也面临政策缺乏具体细则、利益协调难度较大、传统观念影响等挑战，有必要从转变政府管理理念、社会力量办医支持政策、建立健全家庭医生签约服务制度及支持保险公司介入医疗卫生全流程服务和监督等方面予以促进和完善。

商业保险；分级诊疗；SWOT模型

为打破自由就诊模式下大医院的“虹吸”效应，破解医疗资源配置不合理、不均衡的难题，我国在借鉴国外经验基础上，结合国内实际提出了分级诊疗制度，并进行了顶层设计和实施安排。所谓分级诊疗，就是将疾病按照轻重缓急和治疗的难易程度分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。建立分级诊疗制度，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。如果说以往商业保险参与医疗卫生体制改革只是零敲碎打，那么大病保险制度全面实施后，商业保险已经成为新时期医疗卫生制度的重要组成部分。近年来，政府的多个重大政策文本明确支持商业保险参与医疗卫生体制改革，包括经办代办基本医疗保险业务、提供基本医疗保险补充产品、参与医疗行为监督和医疗费用管控、投资医疗服务业等。那么，商业保险是否能助推分级诊疗制度实施？其参与分级诊疗的动力何在？有哪些优势与不足？如何运用商业保险机制优化分级诊疗制度？本文通过对广东省江门市大病保险家庭医生服务模式的观察，以期对以上问题进行回应。

1 广东江门：一种正在探索的模式

2014年以来，承办江门市大病保险业务的保险公司，利用自身技术、资产、管理等优势，在当地成立家庭医生诊所（可以看作是私营医疗卫生机构），由当地政府提供政策支持，协调三级医院提供优质医疗资源，试点家庭医生签约服务模式，为基层群众提供免费的健康管理和诊疗服务，引导群众预防疾病和分级诊疗，效果较好。

1.1 主要做法

一是设立家庭医生诊所。保险公司向卫生部门申请家庭医生诊所《医疗机构执业许可证》，得到后者支持。然后，按照就近便民的原则，先后在居民社区开办了8家医疗诊所，服务对象覆盖社区内参加大病保险的常住人口，群众基本实现了“看病就在家门口”。二是制定配套支持政策。江门市将家庭医生诊所吸纳到基本医保定点医疗机构管理范围，并允许当地三级医院医护人员以停薪留职方式受聘到家庭医生诊所。对于家庭医生诊所所开处方的药品，定点药店给予购药患者折扣优惠。比如，特定病种病人凭家庭医生处方到定点药店购药可享受8.5-9折的优惠。三是优化服务方式及内容。每个家庭医生服务团队由1名三级医院医生和1-2名护士组成，通过预约服务、上门诊疗、协助转诊等方式，提供基本医疗、预防保健、康复、慢性病管理等服务，与社区居民建立长期契约服务关系，全面满足居民日常健康管理需求。截至2017年2月底，组建了10个服务团队，签约居民2.27万人。四是建立健全激励机制。家庭医生诊所为签约医生提供超出本地三级医院同职级医生平均收入20%-30%的薪酬，吸引优秀医疗人才向基层流动，增强签约服务对群众的吸引力。家庭医生诊所实施医药分离的机制，医护人员薪酬绩效仅与服务质量和能力挂钩，考核内容包括签约参保人复诊率、门诊接诊量、健康讲座次数、签约居民满意度等，让医生摆脱传统医药利益的纠葛。五是加强医疗费用管控。改变以往通过住院探访、病历核查等事后监督来控制医保基金支出的方式，签约家庭医生重点对居民健康状态进行监测，对危害健康的因素提前干预，降低疾病发生风险，减少了基本医保和大病保险赔付支出。

1.2 初步效果。

一是增强了群众在医疗卫生领域的获得感。家庭医生服务将疾病预防、慢病管理、健康知识宣传教育融入日常，有利于提升群众健康指数和幸福指数。家庭医生服务立足社区和基层，由三甲医院医生到社区坐诊，提供各项服务，通过免费的健康管理和诊疗服务、药品价格优惠等举措，增强了群众就医的便利性，减少了群众医疗支出，提高了基层医疗服务水平。二是促进了医疗资源下沉，拉近医患关系。通过制度机制作用，引导三级医院医护人员流向家庭医生诊所，解决了基层医疗服务能力不足的问题。优质医生获得新的工作平台，为群众提供主动、稳定的契约服务，又拉近了医患关系。以停薪留职方式到家庭医生诊所服务的三级医院医生，聘期结束后既可回原单位工作，也可继续在家庭医生诊所工作，一定程度上推动了医生实现多点执业。三是大病保险业务管理水平明显提升。从全国来看，大病保险大多由保险公司承办，但各地经营管理水平参差不齐。广东省江门市在大病保险招标时便将“家庭医生”的要求嵌入其中，中标的保险公司成为“挂靠成立家庭医生医疗机构”的探路者。正因为如此，相比目前很多大病保险业务还停留在事后提供结算服务、管控过度医疗、防止骗保等行为的层面，江门市的做法前进了一大步，提前介入群众的健康管理，从事后管控上升到事前预防，从源头上减少群众医疗支出、维护医保基金安全。四是推动了分级诊疗制度落地。家庭医生诊所通过免费的多样化服务、药品价格优惠、优质医疗服务等举措，引导患者基层首诊。对于需到上级医院治疗的患者，家庭医生可提供预约服务，定点医疗机构优先安排住院治疗，患者治疗结束后，可在家庭医生诊所获得康复指导。这一做法实行以来，超过2万名签约居民改变了习惯，优先选择到就近的诊所就医，其中2403名特定病种病人原来每月需到三级医院定期复诊，现在都已选择到家庭医生诊所。

2 商业保险参与分级诊疗的动因分析

2.1 管控大病保险医疗费用成本的内在需求

大病保险制度是保险公司与政府协同治理“看病难看病贵”问题的有效机制之一。从近年来的实践看，保险公司经营大病保险承受较大的成本压力，大多数保险公司经营亏损，实现“保本微利”的目标难度较大，其中最主要的原因是医疗费用支出居高不下。因此，医疗费用管控是关系大病保险制度可持续发展的重要问题。保险公司是大病保险的承办机构，优化大病保险医疗费用管控策略，是其经营管理的重要内容之一。“大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给于进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸”。由此可见，管控大病保险医疗费用支出的重点是降低参保群众大病发生率，最大限度减少基本医疗保险的溢出效应，让患者不启动大病保险赔付，或者即便启动大病保险赔付，也尽可能控制赔付额度。以往的病历核查、住院探访等事后监督措施，起到了较为明显的效果，但并非源头管控，依然属于治标之策。在广东省江门市的模式中，保险公司以家庭医生签约服务引导分级诊疗后，通过为参保群众提供健康预防、双向转诊、慢病管理等服务，引导参保患者基层首诊，变原来的事后监督为事前管理和服务，提高参保群众的健康水平，降低大病发生率，减少患者医疗费用支出，进而从源头上降低大病保险经营成本，这是最重要的动因。

2.2 布局健康服务产业链的长远考虑

人口老龄化危机使健康服务业受到各国政府青睐，成为一种新兴的“朝阳产业”。比如美国，在进入老龄化社会后，便开始培育发展健康服务产业，其健康保险与管理等健康服务业产值占GDP比重超过17%，并逐渐发展成国内的重要支柱产业，经济合作与发展组织（OECD）国家一般达到10%左右。在“健康中国”战略下，健康服务业成为我国政府经济结构调整的新动力，是市场培育的重点和支柱产业。商业保险与健康服务业有着紧密的联系，国家政策也积极支持商业保险参与健康服务业发展，保险公司也有投资健康服务业的战略考虑。比如，保险公司投资医疗卫生机构的战略部署，与保险资金投资周期长回报慢的特性极为吻合，有助于推动保险业将服务内涵从简单的保险赔付扩展到提供健康管理、医疗养老护理保障等综合领域，促进保险行业转型升级，实现与健康服务产业链协同发展。在广东省江门市的模式中，保险公司开设家庭医生诊所这一医疗机构，开展多项医疗卫生服务，逐步打通健康服务相关产业链条，是一次有益的尝试。

2.3 进一步显现保险企业社会责任的客观需要

生产性组织发展的动力和源泉来源于对经济利益的追求，但如果一味追求经济利益而忽视回馈社会，会让公众产生逆反心理。20世纪20年代，有学者提出了“企业社会责任”的理念，认为企业在达成组织经济利益的目标下，还应当顾及其他相关者及社会公众的利益诉求，注重对社会的贡献。Peters(2009)和温素彬(2008)等学者认为，良好的社会责任表现能够改善企业形象，创造品牌价值。国外大部分保险机构在经营管理保险业务的同时，大多数会参与政府为民众提供的一些福利保险项目，比如美国的健康保险、长期护理保险、医疗援助项目等。企业社会责任理念对保险公司的发展产生了积极的影响，国内一些保险公司开始主动响应并承担政府难以化解的社会问题。保险企业通过其保险产品，投资兴建医院及养老护理机构，与国家一起分担公共服务的成本，既能提升自身形象和品牌价值，也能阐扬“保险姓保”的风险防范和社会保障价值，实现经济效益与社会效益双赢。

3 商业保险助推分级诊疗的SWOT模型分析

建立分级诊疗制度的目标是要实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和双向转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。保险公司介入分级诊疗制度实施的有效路径是，全程介入参保客户的疾病预防和健康管理，提高参保客户健康水平，引导、监督患者科学合理就诊和医疗，减少医疗费用支出。保险公司参与分级诊疗制度实施既有强项也有短板，机遇与挑战并存(见图1)。

图1 商业保险助推分级诊疗的SWOT模型分析

3.1 优势（S）

3.1.1 市场化的运作机制。引入市场机制优化公共管理是政府转变职能的一种创新机制。市场机制的好处在于，它能够更快更准汇聚更多资源，提高资源配置效率，增强公共服务的专业性、便利性和公平性。在市场经济条件下，商业保险能够更好地发挥其损失补偿、资金融通、社会管理等功能，在助推分级诊疗方面能够发挥独特的作用。比如，保险公司在经营大病保险业务过程中，通过保险的大数法则和风险分散机制，放大财政资金使用效应，在更大范围内实现医疗资源的优化配置。受内在动力驱使，对参保群众进行精细化健康管理，对患病群众进行精准的医疗费用补偿，引导群众预防疾病、科学合理医治疾病，有助于提高医疗资源配置的科学性和精准性。

3.1.2 具备资金、人才等优势。保险资金具有规模大、期限长、成本低、使用灵活等特点。截至2016年底，我国保险资金运用余额达13.4万亿元。发挥保险资金长期投资优势，引导保险资金投资医疗产业，有助于推动完善基层医疗卫生设施，促进基层医疗卫生人才队伍建设，吸引群众愿意、放心到基层医疗机构看病就诊。保险行业精算人才较多，在数理模型构建、经验数据分析、医疗保险方案设计等领域，具有较强的专业优势和丰富的实践经验，能够通过医疗大数据对发病率、患病率进行测算，评估健康状态，分析成本效益，推动健康管理和医疗行为更加科学。保险业的这些资金、人才资源，有利于促进分级诊疗制度落地实施。

3.1.3 积累了相关工作经验。近年来，保险业在承办大病保险业务后，与基层群众直接接触，积累了一定的工作经验。比如，接受政府委托，与政府卫生部门建立联合监管机制，积极介入定点医疗机构管理，监控不合理医疗费用支出。保险业采用参股、控股或购买的方式，直接投资医疗卫生服务机构，建立管理式医疗模式，对病患进行健康评估和管理，为病患提供优质的医疗服务；与政府主管部门建立良好合作关系，获取社保医疗数据，这些都为参与分级诊疗制度实施积累了一定的经验。

3.2 劣势（W）

3.2.1 医疗专业技术壁垒。医学卫生领域涉及人的生命和健康，历来科技含量高、技术门槛高，对从业人员的技术要求很高。加之目前医疗行业的新兴技术发展快，生物科技领域技术日新月异，在这个原本就非常庞大的体系里，每个细分类别中都有无法轻易逾越的门槛。目前，像美国健康维护组织(HMO)一样拥有自己的医院和医生、建立医疗服务网络的做法，非常难复制。像国内正在探索的做法，依靠保险公司工作人员担当医疗行为把关人和医疗费用审查者的角色，也不是长久之计。保险公司开办属于自己的医院，投资较大，周期较长，在实际中也面临较多的政策障碍。如果忽略医疗服务的专业性和复杂性，单靠短期的培训和到医疗机构实习或进修，无法使“外行”的保险从业人员深度介入诊疗行为。

3.2.2 健康管理资源欠缺。健康管理包括健康信息采集、健康监测、健康评估、个性化照护方案设计、健康干预等工作，专业性很强，要求很高。对于保险公司来说，通过承办大病保险业务，参与分级诊疗制度实施，目前在健康管理方面最欠缺的资源是专业人才和专门机构。这些年，有关保险公司虽然加大了投入，但专业医审人员、有医学专业背景的员工仍然配备不足，难以满足业务和服务的需要。另外，自身拥有医疗机构的保险公司还不多，尤其是社区医院等基层医疗机构少之又少，制约了保险公司作用的发挥。

3.2.3 自身形象有待提升。大病保险制度全面实施后，城乡基层群众与保险公司的接触更多了，对保险供公司也有了更多的认知。总体来看，群众对保险公司的服务是满意的。但由于大病保险没有现成经验可循，特别是在承办初期，保险公司服务存在不到位的地方，影响了公众的认可度和保险公司形象。比如，有的保险公司不能提供便利的服务，参保人在统筹地区内不能实现即时结算，需要患者先垫付后再去公司报销。有的保险公司虽然建立了全国信息管理平台，但不能为患者提供“异地结算”服务。有的保险公司报销、结算流程繁琐，参保人需要往返多次才能完成结报。与分级诊疗的要求相比，保险公司在服务方面还存在差距。

3.3 机遇（O）

3.3.1 国家政策总体支持。保险公司要在助推分级诊疗方面真正发挥作用，必须深度介入基本医疗保险管理，投资兴办医疗卫生机构，更全面参与医疗卫生体制改革。近年来，国家的相关政策总体支持这些诉求。2015年9月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务；发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。2016年12月《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》提出，加快推进医保管办分开，提升医保经办机构法人化和专业化水平；按照政府采购的有关规定，选择商业保险机构等社会力量参与医保经办；发挥商业健康保险资金长期投资优势，引导商业保险机构以出资新建等方式兴办医疗、养老、健康体检等健康服务机构。

3.3.2 基层医疗条件改善空间较大。由于体制的原因，不同级别的医院在医疗设施、财政支持、医护人员等方面都存在较大差异，县、乡(城市社区)的医疗机构，无论是在医疗设备设施上，还是在医生医护水平上，都与城市大医院存在较大的差距，其直接后果就是患者宁愿到大医院“多花钱，治小病”，也不愿意选择基层医疗机构就诊。这些年，政府在改善基层医疗机构条件方面加大了投入，但总体来看与群众的期望还有较大差距。其中一个重要原因是基层医疗机构点多面广，各地经济发展水平参差不齐，有的地方拿不出必要的财政资金，需要吸引社会资金投资。按照国家对分级诊疗制度的安排，大力提高基层医疗卫生服务能力是重点，这为保险公司投资医疗卫生服务机构提供了机遇。

3.3.3 社会公众意识提升。一方面，群众的健康意识逐步增强，越来越注重“治未病”，注意养成良好的生活习惯，努力减少疾病发生率，这为健康管理服务提供了发展空间。另一方面，群众的保险意识逐步增强，咨询、购买医疗保险、疾病保险的人越来越多，商业健康保险的市场越来越大。这两方面的积极正面影响，为保险公司打通健康、医疗等产业提供了机遇，更进一步来看，将有利于保险公司在参与分级诊疗制度实施中发挥更大作用。

3.4 挑战（T）

3.4.1 政策缺乏具体细则。在近年来的政策文件中，无论是关于深化医疗卫生体制改革的，还是关于加快发展现代保险服务业的，都支持保险机构参与健康服务业产业链整合，包括经办基本医疗保险、投资医疗机构、发展商业健康保险等，客观上为保险业介入医疗服务全流程提供了机遇，有利于保险业深度参与分级诊疗制度的实施。但这些政策只是明确了大方向，而没有具体的实施细则，在实际操作过程中还存在“大门开了小门未开”的情况，政策落地还存在不小的难度。

3.4.2 利益协调难度较大。分级诊疗工作具有长期性和复杂性，涉及群众、医务人员、医疗卫生机构、政府相关行政部门等多个方面的利益主体，需要强有力的协调，才能确保顺利推进。如果有保险公司这一市场化机构的介入和参与，则协调的难度更大。保险公司既不具备政策制订权，也不具备资源调配权，也不具备客户掌控力，即便能参与其中，也是相对弱势的主体，难以影响其他主体。比如广东江门模式，保险公司需要承担家庭医生服务的全部费用，而按照医疗卫生公共服务的本意，这些费用应由医保基金、签约居民付费和公共服务经费等渠道解决。

3.4.3 传统观念影响依然。群众分级就诊的意识还没有树立起来，对基层医疗卫生机构的信任度不够，长期以来养成了看病一定要到大医院、找专家的习惯，不管大病小病都往大医院跑。同时，群众普遍选择公立医院就医，一方面也是认为公立医院信得过，民营医疗机构不可信；另一方面，大多数民营医疗机构没有被纳入社保定点或医疗费用报销的范围。此外，社会公众对保险公司还存在一定的成见，认为保险公司投资医疗机构或介入医疗行为，主要是受经济利益驱动，因而在实际工作中不配合甚至抵触。

4 对策建议

从广东省江门市的实践来看，保险公司以承办大病保险业务为契机，通过投资设立基层医疗卫生机构，开展家庭医生签约服务，介入群众的健康管理和诊疗行为，有效推动了分级诊疗制度的实施，群众获得了实惠，医疗资源得到优化，政府管理效率提高，实现了多方共赢。目前，分级诊疗工作正在全国稳步推进。引入市场化机制，支持保险公司参与其中，是一种可供选择的路径。针对存在的问题和障碍，笔者提出以下参考建议。一是进一步转变政府管理理念。在创新公共服务管理体制方面，积极探索运用市场化的机制，引进社会组织和市场主体，通过委托或购买商业服务的方式优化公共产品供给，提高公共管理效率。二是进一步明确社会力量办医的支持政策。在以往大的政策背景下，完善社会力量办医的准入标准，在医务人员引进及培养、医保定点机构纳入、病患资源引导等方面给予支持，形成较为完整的政策支持体系。三是加快建立健全家庭医生签约服务制度。通过医保报销比例调控、药价调控、薪酬调控、财政支持等手段，引导基层群众积极自愿签约家庭医生服务，鼓励和支持优秀医务人员到基层开展医疗服务。四是支持保险公司介入医疗卫生全流程服务和监督。保险公司作为大病保险、补充医疗保险等业务的承办机构，最有动力、最有条件参与其中，也最容易出成效，建议认真总结完善广东江门市的做法，适时予以推广。

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[2]邵德兴.农村分级诊疗体系建设的障碍与路径选择[J].人力资源管理.2015(11).

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[7]中国新闻网.美国：健康产业成“老大”占GDP比重高达16.9%[ EB/OL].http://finance.chinanews.com/cj/2015/01-19/6980277.shtml,2015-01-19.

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[10]李淼,王蓉,宁超,苏天照.山西省实施分级诊疗制度的现状及其思考[J].中国医疗管理科学,2016(1):10-13.

[11]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号) [Z].2015.

[12]保监会：截至2016年末保险资金运用余额13.39万亿[ EB/OL].http://money.people.com.cn/insurance/n1/2017/0222/c59941-29099767.html,人民网，2017-02-22.

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[16]郑英，李力，代涛.我国部分地区分级诊疗政策实践的比较分析[J].中国卫生政策研究，2016(4).

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（责任编辑：李晓楠）

Practice of Commercial Insurance How to Promote Graded Diagnosis and Treatment——Based on the Observation of the Service Mode of Jiangmen Family Doctor Clinic

Li Yuhua(Guangdong Polytechnic Normal University, Guangzhou, 510499)

Graded diagnosis and treatment system is an important mechanism to deepen the reform of medical and health system.Commercial insurance has become an important part of the medical and health system in the new era.Through the investigation of Jiangmen family-doctor-clinic, commercial insurance has the endogenous motivation in the control of serious illness insurance costs, the layout of the healthy development of the industrial chain and enhancement on the corporate social responsibility image.Based on this, this paper has made an analysis of commercial insurance boosting hierarchical treatment by SWOT model which found that commercial insurance has a certain advantage in the market mechanism, talent capital and work experience.But its disadvantages are medical professional technical barriers, lack of health management resources and poor industry image.The support of national policy and the improvement of public awareness provide an opportunity for commercial insurance, but also it has to face the challenge of lack of speci fi c rules, the dif fi cult interests of coordination and the traditionalconcept of influence.It needs to promote and improve from the transformation of government management philosophy, the policy support of social power which can invest hospital, the establishment and perfection of family doctor service system and the support of the insurance company which can involve in the whole process of medical and health services and supervision.

commercial insurance,graded diagnosis and treatment, SWOT model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-61-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.016

2017-6-3

李玉华，广东技术师范学院讲师，主要研究方向：社会保险政策。

本文为广东省哲学社会科学“十三五”规划2016年度学科共建项目（GD16XGL58）的阶段性成果。