420例原发性高血压患者血压昼夜节律性分析与中医证素的相关性研究※

梁君昭 董秋芬 马丽君 苏 建 姜 浩 高 琪 刘 畅

(陕西省西安市中医医院科教科，陕西 西安 710021)

420例原发性高血压患者血压昼夜节律性分析与中医证素的相关性研究※

梁君昭 董秋芬1马丽君2苏 建3姜 浩2高 琪4刘 畅4

(陕西省西安市中医医院科教科，陕西 西安 710021)

目的 探讨原发性高血压患者血压昼夜节律性与中医病性证素实性因素的相关性。方法 按照流行病学调查研究的要求，制订原发性高血压临床调查表，收集420例原发性高血压患者的一般资料、监测并记录24 h动态血压，探讨各类型血压昼夜节律性与中医病性证素实性因素的相关性。结果 本组420例患者血压昼夜节律性类型频数分S布为非杓型>杓型>超杓型>反杓型，血压昼夜节律性异常者占大多数，以非杓型最多见，与其他类型比较差异有统计学意义(P<0.05)。本组420例患者血压昼夜节律性类型与患者年龄之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明原发性高血压患者血压昼夜节律性与年龄无关。本组420例患者病性证素实性因素分布：阳亢>痰湿>血瘀>气滞>其他，以阳亢证素、痰湿证素最多见，二者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，分别与其他各实性证素比较差异有统计学意义(P<0.05)。痰湿证素与非杓型和反杓型血压昼夜节律因素呈正相关；阳亢证素与非杓型血压昼夜节律性呈负相关，与超杓型血压昼夜节律性呈正相关。结论 原发性高血压患者所涉及的主要病性证素实性因素为阳亢、痰湿；原发性高血压患者中血压昼夜节律性异常者以非杓型血压昼夜节律性类型为主；原发性高血压阳亢、痰湿证素与血压昼夜节律性存在确切相关性。

高血压；血压；昼夜节律；证候

心血管疾病不仅是发达国家人群的的主要死因[1]，而且现已成为中国等发展中国家人群的主要死因之一[2]。血压是机体重要的生理参数，综合反映了心血管结构与功能，以及神经、激素等调节状态。血压升高是心脑血管疾病发生和发展的重要危险因素，与我国人群心脑血管发病的关系尤为密切。长期较高的血压水平容易引起心、脑、肾和血管系统损伤，明显增加原发性高血压患者并发症的发生率和死亡率。有研究表明，每年全球因心脑血管疾病死亡者占30%，由高血压直接引起的卒中与心血管事件的死亡率分别占其中的62%与49%[3]。原发性高血压临床可见头痛、头晕、心悸症状，或伴失眠、健忘、注意力不集中、耳鸣、易怒等，部分患者可无明显症状。相关研究证实了现代中国原发性高血压流行病学有发病率高，知晓率、控制率低，并发症多及死亡率高等特点[4-6]。因此，原发性高血压的防治是我国面临的重大挑战之一。

原发性高血压据其临床症状，属中医学眩晕、头痛、中风等范畴，以眩晕多见。对于原发性高血压的研究早在《内经》中就有“眩冒”之称。证素是组成证候的最小单元，是构成证候的主要元素[7],是对疾病某一阶段病变本质的概括，不同组合能反映疾病证候的动态演变，用作辨证的基本单元，以证素为核心的辨证新体系日益受到医学界的关注，并用于原发性高血压的研究。从病性证素实性因素论治原发性高血压的主要病理因素为风、火、痰、瘀、虚。临床流行病学通过提取公因子的方法，发现瘀、虚、火(阳亢)、痰是原发性高血压主要的病性证素[8-9]。2015-01—2016-12，我们选取420例原发性高血压患者，监测记录其24 h血压动态变化，分析其血压昼夜节律的变化特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取陕西省西安地区三级以上医院患者420例，男219例，女201例；年龄18～80岁，平均(67.56±9.24)岁；18～39岁46例，40～59岁204例，>60岁170例；病程5～59个月，平均(53.7±4.7)个月。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 符合《中国高血压防治指南2010》[10]中原发性高血压的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①符合原发性高血压的西医诊断标准；②1周内不同日安静时3次测血压，血压达到诊断标准或24 h动态血压监测达到诊断水平；③年龄>18岁；④自愿参加此次研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①继发性高血压；②合并其他疾病并伴随严重临床症状，如脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、2型糖尿病、外周血管疾病及视网膜病变等；③合并严重感染者；④妊娠及哺乳期女性；⑤精神病患者或依从性差者。

1.3 治疗方法 采用动态血压监护仪(日本爱安德株式会社，型号：TM-2430)，统一监测患者右侧上肢血压，监测期间嘱其不要服用除正规降压药之外对血压水平有影响的药物和食物，不要做剧烈运动，尽量保持日常生活习惯，在监测血压时停止活动。设置动态血压监护仪为连续记录24 h血压，每1 h记录1次。血压昼夜节律性情况：包括24 h动态血压[日间收缩压(dSBP)、日间舒张压(dDBP)、夜间收缩压(nSBP)、夜间舒张压(nDBP]、经计算后得出的血压昼夜节律比值和血压昼夜节律类型。监测24 h后导出动态血压监护仪记录的相关数据，将昼夜平均血压(包括收缩压和舒张压)水平如实记录在调查表上。有效读数范围：收缩压(SBP)61～280 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(DBP)40～150 mmHg，心率(HR)35～200 次/min，动态血压监护仪自动删除无效测量数值。血压昼夜节律性类型参照《2013版欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会高血压指南介绍》[11]，杓型：10%<△SBP%或△DBP%<20%，非杓型：△SBP%或△DBP%<10%，超杓型：△SBP%或△DBP%>20%，反杓型：△SBP%或△DBP%<0，△表示血压下降率。

1.4 观察指标 对原发性高血压中医证素诊断和量化积分[12]进行记录。通过统计分析，结合中医证素频数分布情况和各症状积分结果，明确原发性高血压患者中医证素分布情况，并探讨各证素积分与各类型血压昼夜节律性的相关性。

2 结 果

2.1 本组420例患者血压昼夜节律性类型分布情况 见表1。

表1 本组420例患者血压昼夜节律性类型分布情况

与非杓型比较，*P<0.01

由表1可见，本组420例患者血压昼夜节律性类型频数分布为非杓型>杓型>超杓型>反杓型,原发性高血压患者中血压昼夜节律性异常者占大多数，以非杓型最多见，与其他类型比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 本组420例患者血压昼夜节律性类型频数与年龄构成情况 见表2。

表2 本组420例患者血压昼夜节律性类型频数

由表2可见，本组420例患者血压昼夜节律性类型与患者年龄之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明原发性高血压患者血压昼夜节律性与年龄无关。

2.3 本组420例患者病性证素实性因素分布特点 见表3。

表3 本组420例患者病性证素实性因素分布特点

与阳亢比较，*P<0.05；与痰湿比较，△P<0.05

由表3可见，本组420例患者病性证素实性因素分布：阳亢>痰湿>血瘀>气滞>其他，以阳亢证素、痰湿证素最多见，二者之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，分别与其他各实性因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 本组420例患者病性证素实性因素积分与血压昼夜节律性相关性 见表4。

表4 本组420例患者病性证素实性因素积分与血压昼夜节律性相关性 例(%)

*P<0.05，**P<0.01

由表4可见，本组420例患者病性证素实性因素中，痰湿证候积分与反杓型收缩压标准差(SSD)昼夜节律呈显著正相关(P<0.01)，与非杓型SSD昼夜节律性呈正相关(P<0.05)；阳亢证素积分与超杓型SSD昼夜节律性相关(P<0.05)，与非杓型SSD昼夜节律性呈负相关(P<0.05)。痰湿证候积分与非杓型舒张压标准差(DSD)昼夜节律呈正相关(P<0.01)，与反杓型DSD昼夜节律性正相关(P<0.05)。说明痰湿证素与非杓型和反杓型血压昼夜节律性呈正相关；阳亢证素与非杓型血压昼夜节律性呈负相关，与超杓型血压昼夜节律呈正相关。

3 讨 论

早在《内经》中就有关于人体生理一日之内随昼夜晨昏变化而变化的记载。中医阴阳学说中，将一日分阴阳，白日属阳，夜间属阴，二者具有阴阳相互转化的属性，正常情况下处于动态平衡状态。《素问·金匮真言论》曰“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”，即人体与自然界具有统一性，人体阴阳，随外界自然气候的阴阳气候而变动，早上自然界阳气开始生发，人体内阳气也随之渐盛，中午时达到最强，下午随日落自然阳气逐渐变弱，至夜间潜于体内，说明人体阴阳的运动变化亦随外界昼夜阴阳之气的不同而不同。现代医学认为，血压是由血管内的血液对血管壁产生的压力，血液从中医角度本身具有阴阳属性，血压水平可理解为人体内阴阳变动的表现。早上自然界阳气渐盛，体内阴气未衰；下午自然界阴气渐盛，体内阳气未衰，使体内阴阳斗争激烈，血压偏高，反之夜间阳气潜于内，阴气起主导作用，阴主静，故血压偏低。从中医角度人体内阴阳相争的结果导致血压动态变化的这种表现或许与现代医学血压昼夜节律关系密切。故阴阳平衡关系对于原发性高血压患者血压的影响不仅在于保证血量、血液运行及脉道通利，而且也维持了正常的血压昼夜节律。

正常人血压有昼夜变化节律波动，动态血压曲线呈双峰一谷，呈杓型；在原发性高血压等疾病影响下出现血压昼夜节律性变化，根据患者24 h动态血压监测结果将其分为杓型、超杓型、非杓型、反杓型。原发性高血压患者诊室血压较动态血压稍高，现阶段24 h动态血压监测已成为临床原发性高血压诊断和指导、评价药物治疗的重要方法[13]。《2013欧洲高血压管理指南介绍》[14]中也指出24 h动态血压监测的意义不仅是测量平均血压值，还能反映24 h内血压昼夜变化的节律性，评估患者心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)风险。

本课题研究表明,原发性高血压病性证素实性因素中主要为阳亢、痰湿。其中阳亢出现次数最多，症状积分最高。中医学认为，原发性高血压的发病与气血失调、阴阳失衡关系密切。《素问玄机原病式》曰“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。阳气亢盛，使气血逆乱，趋上扰乱心、脑而发眩晕。肝脏“体阴而用阳”，若肝阴不足，失其柔和凉润之能，则表现为肝气升动太过致肝阳上亢，故有“肝气肝阳常有余”之说，此为阳亢是原发性高血压的主要发病机制。另外痰湿、血瘀日久可郁而化火，化燥伤阴，火为阳邪，阴伤不制阳可致阳亢，上扰清窍，则发眩晕。痰湿是本研究证实的原发性高血压另一重要实性因素。痰湿的形成可为肝失疏泄，气机郁滞，津液停积，可为脾失健运，水湿内生而成；肾阳虚，主水功能失常，亦可导致水湿内盛形成痰湿之邪，影响津液代谢的因素均可致痰湿形成，而原发性高血压患者多累及肝、脾、肾，这三脏功能失调是内生痰湿的根本所在。痰湿为湿邪，由气推动，沿三焦、经脉在全身流动，亦可停于脏腑、经脉，影响脏腑功能，阻滞全身气血运行，使清窍失养，或郁而化火，直接上犯清窍，引发眩晕。《诸病源候论》曰“痰水积聚,在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”。证实了痰湿停于胸阻滞气机而致眩晕的一种机制。因此，痰湿是眩晕发病的重要因素，在眩晕的防治上应当重视对痰湿病理因素的干预。

本研究结果显示，非杓型血压昼夜节律性与病性证素实性因素痰湿呈正相关，与阳亢呈负相关。其形成机制可能为：人体内水湿不化，内积成痰饮，痰湿为阴邪，易损伤体内阳气；气能生血、行血和摄血，对血的运行起主导作用。气属阳，气虚则阳虚，气血鼓动乏力，波动减小。白日体内阳气虚弱，与阴气斗争无力，故血压昼夜波动减小，使得夜间与白日的血压比值减小，整体血压波动呈非杓型变化；阳亢时，鼓动气血运行太过，可致全天血压波动较大，故与非杓型血压呈负相关；原发性高血压患者超杓型血压昼夜性节律与阳亢和阴虚证素呈正相关。可能是人体内阳气相对亢盛，上午与自然界阳气相合时则可致阳亢无度，血压异常升高。实性因素中，痰湿与非杓型和反杓型血压节律呈正相关，阳亢与非杓型血压节律呈负相关，与超杓型血压节律呈正相关。

近年中国疾病预防控制中心(CDC)公布的2010年中国成人原发性高血压的患病情况，显示我国成人原发性高血压患病率为33.5%，估计患病人数达3.3亿，较2002年的1.6亿明显升高，已有45万人死于原发性高血压[14]。经过多年研究，对原发性高血压的病因病机的认识仍不确切，公认的几大病机为肾素—血管紧张素—醛固酮系统对血压的影响、血管内皮功能的作用、交感神经的调节等异常引起血压持续升高，根据24 h动态血压水平及变化曲线指导原发性高血压个体化用药，对原发性高血压防治有使用价值。

通过近几年关于原发性高血压患者血压昼夜节律性的研究，血压昼夜节律性可预测原发性高血压患者靶器官损害重点的理论已得到认可。欧洲收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in Europe,Syst-Eur)的一项关于原发性高血压的分支研究中进一步表明血压昼夜节律性可准确预测心脏因素猝死的风险，且夜间/白昼收缩压比值与患者发生心血管事件的风险呈正比[15]。也有学者根据血压昼夜节律性类型的不同，对患者后期心、脑血管事件的发生率做了相关研究，证实了非杓型血压的原发性高血压患者有较高的卒中和心肌梗死风险[16]。说明原发性高血压患者血压昼夜节律性已受到重视，不同的血压节律情况对于原发性高血压患者的预后也有了较清晰的认识。本研究结果显示，420例原发性高血压患者中，血压昼夜节律性以非杓型频数最大，占53.3%。这一结果表明目前患者中存在大量非杓型血压节律类型的患者，为降低原发性高血压患者CVD风险，欧洲心脏病学会等制订的治疗指南(2007年)[17]提出，原发性高血压治疗目标为主要对血压水平进行控制外，还要采取有效措施对其他危险因素进行积极有效处理。因此，准确判断证素便抓住了疾病当前的病理本质，并可把握灵活、复杂、动态的证，从而有益于中医临床辨证用药,提高临床疗效。另外，原发性高血压血压昼夜节律性的意义及影响因素尚需进一步研究证实。

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(本文编辑：习 沙)

Correlation between blood pressure circadian rhythms and TCM syndrome elements in 420 patients with essential hypertension

LIANG Junzhao*, DONG Qiufen, MA Lijun, et al.

*Department of Science and Education, Xi 'an City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shanxi Province, Shanxi, Xi 'an 710021

Objective To explore the correlation between blood pressure circadian rhythms and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome elements in 420 patients with essential hypertension. Methods According to the requirements of epidemiological investigation, a clinical questionnaire of essential hypertension was formulated for collecting the general data of 420 patients with essential hypertension, and 24 hours ambulatory blood pressure were monitored and recorded to explore the correlation between all kinds of blood pressure circadian rhythms and TCM syndrome elements. Results The frequency distribution of blood pressure circadian rhythm type in 420 cases from more to less, followed by non-dipper type, dipper type, anti-dipper type, over-dipper type. Abnormal blood pressure circadian rhythm accounted for the majority, and most of which are non-dipper type with statistical differences in comparison with other types (P<0.05).There was no statistical difference between blood pressure circadian rhythm and age (P>0.05), which showed blood pressure circadian rhythm had nothing to do with age. The solid syndrome elements of TCM in 420 patients with essential hypertension from more to less, followed by yang-hyperactivity, phlegm-dampness, blood-stasis, qi-stagnation and the others, among them, the syndrome elements of yang-hyperactivity and phlegm-dampness were the most common, there was no statistical difference between them yang-hyperactivity and phlegm-dampness (P>0.05), but there were statistical differences between the yang-hyperactivity and the solid syndrome elements, and as well as the phlegm-dampness (P<0.05). The phlegm-dampness had positive correlation with non-dipper type and anti-dipper type. The yang-hyperactivity had negative correlation with non-dipper type, and had positive correlation with over-dipper type. Conclusion The main solid syndrome elements involved in essential hypertension patients are yang-hyperactivity and phlegm-dampness. The blood pressure circadian rhythm in essential hypertension patients give priority to non-dipper type. The yang-hyperactivity and phlegm-dampness have an exact correlation with blood pressure circadian rhythm.

Hypertension; Blood pressure; Circadian rhythm; Syndrome

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.006

※ 项目来源：陕西省社会发展科技攻关项目(2015年度)(编号：2015SF233)

梁君昭(1962—)，男，主任医师，教授，硕士研究生导师，学士。从事中医药治疗心血管疾病的临床与药效学研究工作。

R544.1；R2-03；R241

A

1002-2619(2017)06-0825-05

2017-04-12)

1 湖北省中医医院ICU科，湖北 武汉 710021

2 陕西中医药大学2014级硕士研究生，陕西 咸阳 712046

3 陕西中医药大学2015级硕士研究生，陕西 咸阳 712046

4 陕西中医药大学2016级硕士研究生，陕西 咸阳 712046