传统开胸手术和电视胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌老年患者的疗效比较

马景华, 朱 冰, 严 磊, 陈 翔

(湖北省中西医结合医院 胸外科, 湖北 武汉, 430015)



传统开胸手术和电视胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌老年患者的疗效比较

马景华, 朱 冰, 严 磊, 陈 翔

(湖北省中西医结合医院 胸外科, 湖北 武汉, 430015)

开胸手术; 电视胸腔镜; 老年; 非小细胞肺癌; 疗效观察

80%以上的肺癌患者病理类型为非小细胞肺癌(NSCLC), 手术是NSCLC的最佳治疗方法。随着影像诊断技术和肺癌筛查技术的不断发展，越来越多的早期肺癌得到确诊[1]。肺叶切除是目前临床上针对早期NSCLC的最常用治疗术式。以胸腔镜技术为代表的微创手术具有创伤小、并发症少、恢复迅速等优点，在周围型、中央型肺癌的肿瘤切除和淋巴结清扫手术中均获得了满意的应用效果[2-3]。电视胸腔镜手术(VATS)是一种用于NSCLC外科治疗的微创手术方式, VATS解剖性肺叶切除术已成为治疗早期肺癌的常用根治手术方式[4-5]。本研究探讨传统开胸手术和VATS治疗老年早期NSCLC的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年6月—2016年6月本院收治的早期NSCLC老年患者80例，均经细胞学检查或病理检查确诊为NSCLC, 胸部CT或MRI等影像学检查均提示有肺部占位性病变，患者的年龄均大于60岁，肿瘤直径<5 cm, 未见纵隔淋巴结明显肿大、胸腔积液或远处转移, TNM分期均为Ia～Ib期，均具有手术治疗指证且均行肿瘤切除术。排除合并有心、肝、肾等重要器官功能不全的患者，排除不耐受单肺通气或全身麻醉的患者。应用随机数字表将纳入患者分为观察组和对照组各40例。2组患者在年龄、性别构成、病理类型、肿瘤部位、TNM分期等方面的差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究方案本院医学伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法

观察组患者行VATS肺叶切除术：患者于气管插管全身麻醉后给予侧卧位单肺通气，于腋中线第7肋间处做长度1.5～2.0 cm切口，经切口置入胸腔镜，而后于腋前线第4肋间处再做长度为2.0～3.0 cm的主操作孔，于腋后线第8肋间处做长度为1.5～2.0 cm的副操作孔。对患者的胸腔黏连情况、病灶部位、肿瘤大小、浸润范围、纵隔淋巴结肿大转移及胸内转移情况进行探查后行肺叶切除术，采用序贯式解剖肺门结构依次离断肺血管、支气管、肺裂等，再游离出肺叶静脉及动脉分支，经主操作孔取出切除肺叶，系统清扫胸腔淋巴结及纵隔淋巴结，术毕于操作孔处留置引流管。对照组患者采用传统开胸手术方法行肺叶切除术，方法为：患者于气管插管全身麻醉后于第5肋间处做长度为20～25 cm的切口，解剖式切除肺叶后系统清扫淋巴结，术毕经第7肋间腋中线处置入引流管。

表1 2组患者临床资料的比较

1.3 观察指标

对2组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流液体积、住院时间等手术指标进行观察和比较。术前及术后第1、2、3天采集2组患者的外周静脉血样本，对其血清C反应蛋白(CRP)水平进行检测和比较;术后第1、3、7天应用视觉模拟评分法(VAS)对患者的疼痛程度进行评价和比较。对2组患者术后并发症的发生率进行观察和比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

观察组患者的术中出血量和住院时间显著低于对照组(P<0.05), 2组患者的其他手术指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组患者术前血清CRP水平差异无统计学意义(P>0.05), 但术后第1天达到峰值，术后第2、3天开始下降，且观察组患者术后各时点的血清CRP水平均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。2组患者的VAS评分于术后各时点依次下降，且观察组患者术后各时点的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。对照组和观察组中分别有7例和1例发生术后并发症，发生率分别为17.5%和2.5%, 差异有统计学意义(P=0.025)。

3 讨 论

本研究结果显示，相对于传统的开胸手术, VATS肺叶切除术能够减少早期NSCLC老年患者的术中出血量和住院时间，减轻术后疼痛程度，降低并发症发生率，从而减少手术对患者的创伤，这对于促进患者的康复具有积极的意义。但本研究结果只证实了VATS能够改善术中出血量和住院时间指标，有研究结果[6]显示，与传统开胸手术相比，VATS能够改善患者的住院时间、引流时间、引流量、下床时间、淋巴结清扫总数等多种手术指标，这可能与选取样本的异质性有关。还有一些研究[7-8]证实，与传统开胸手术相比较, VATS肺叶切除术还能在改善NSCLC患者术后心肺功能及远期生存质量方面发挥积极的作用。根据孟祥宽等[9]的研究结果, VATS并不能使肺癌患者获得更长的生存期，而其治疗效果也有受清扫的淋巴结个数、肿瘤分期、组织分化、是否辅助化疗、病灶长度以及支气管切缘等诸多因素的影响。随着研究和临床实践的不断深入, VATS技术的应用范围也从早期NSCLC扩展至中晚期NSCLC患者，在赵飞等[10]的研究中，针对传统开胸和VATS肺叶切除术对140例Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者的疗效进行了对比，结果显示，应用VATS行肺叶切除患者的术中出血量、胸腔引流时间、下床活动时间及住院时间均显著优于应用开胸手术的患者，而且术后疼痛程度和并发症发生率均较低。侯量等[11]针对有手术指征的不同TNM临床分期的119例NSCLC患者的研究结果显示，行VATS肺叶切除术的患者的围手术期死亡率为0.8%, 局部复发率和远处转移率分别为5.0%和17.6%, 5年总体生存率和无瘤生存率分别为60.8%和58.6%, 在不同TNM分期患者中, Ⅲ a、Ⅲ b、Ⅳ期患者的生存率和无瘤生存率略低，而其他分期的总体生存状况相近，这说明了VATS肺叶切除术对于早中期NSCLC患者的临床疗效基本相当。但目前学术界报道的VATS术式在改善疗效方面的作用还存在一定争议，这也促使了一些研究者应用循证医学方法对其疗效进行评价，根据张文雄等[12]针对51项文献、7127例行VATS术患者、9217例行开胸手术患者的Meta分析研究结果, VATS术式在肺癌淋巴结清扫中能够达到与传统开胸手术相近的效果，仅在N1期淋巴结清扫数方面略逊于开胸手术。这也说明了应用循证医学的方面对于VATS术式的各项治疗效果进行准确评价应是该领域的研究方向。

表2 2组患者手术指标的比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者术前、术后血清CRP水平的比较

与术前比较, *P<0.05; 与术后第1天比较, #P<0.05;

与术后第2天比较, △P<0.05; 与对照组比较, ▲P<0.05。

表4 2组患者术后各时点VAS评分的比较

与术后第1天比较, *P<0.05; 与术后第3天比较, #P<0.05;

与对照组比较, △P<0.05。

本研究结果显示，相对于传统的开胸手术，应用VATS技术行肺叶切除术能够降低老年早期NSCLC患者的术后血清CRP水平，这说明VATS肺叶切除术能够降低患者的术后应激反应水平，有利于改善患者的术后机体功能状态，从而促进患者的术后康复过程，减少术后并发症的发生。由手术创伤而导致的应激状态、急性炎症反应和免疫功能失衡是行肺叶切除术的NSCLC患者术后的常见表现，也是影响手术效果的重要因素。在王琼育等[13]和冯征等[14]的研究中，研究者发现，与传统开胸手术比较, VATS肺叶切除术不仅能够降低NSCLC患者的术后CRP、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平，而且还能够改善皮质醇、生长激素、前列腺素E2、P物质水平，调节术后患者的细胞炎症因子及疼痛物质血清表达水平，改善患者的血流变指标，从而降低术后应激反应水平、炎症反应和疼痛程度。任丹等[15]的研究结果显示，与传统开胸手术比较, VATS肺叶切除术还能够减少NSCLC患者术后CD4+T淋巴细胞比例、CD8+T淋巴细胞比例及NK细胞水平的下降幅度，从而减轻患者在手术急性期的免疫功能抑制程度。值得提出的是，在本研究中仍然应用了比较传统的双孔VATS肺叶切除术来作为研究术式，但在近年来的研究中，新型VATS技术和新型术式已不断被应用于临床研究。针对NSCLC的外科手术方式不再是一成不变的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，肺段切除术等新型术式已获得广泛的关注和应用[16]。相关循证医学研究[17]已证实，对于临床Ⅰ期NSCLC, VATS肺段切除术和VATS肺叶切除术在术后总体复发率、全身并发症和5年生存率方面达到的效果相当，肺段切除术能够改善术中失血量、术后胸管引流时间和住院时间等指标。此外, VATS肺叶切除术也从多孔向单孔，从单孔楔形切除简单手术向单孔肺癌根治术的方向不断演变，单孔胸腔镜及全胸腔镜等新型VATS技术也在临床上得到尝试性应用国，并收到了良好的临床应用效果。

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2017-01-16

R 734.2

A

1672-2353(2017)13-211-03

10.7619/jcmp.201713075