介入栓塞和手术夹闭治疗后交通动脉瘤围术期并发症对比研究

李 义 齐平建 马彦高 杨 帆 曾 庆

河南南阳市中心医院 1)放射科 2)神经外科 南阳 473000

介入栓塞和手术夹闭治疗后交通动脉瘤围术期并发症对比研究

李 义1)齐平建2)马彦高1)杨 帆1)曾 庆1)

河南南阳市中心医院 1)放射科 2)神经外科 南阳 473000

目的 对比介入栓塞和手术夹闭治疗后交通动脉瘤围术期并发症情况。方法 选自我院于2011-06-2016-06收治的后交通动脉瘤患者99例，按照随机数字表法分为手术组48例和介入组51例。手术组采用瘤颈夹闭术治疗，介入组采用介入栓塞治疗。比较2组围术期并发症发生情况、认知功能障碍发生情况及预后情况。结果 2组急性脑积水、动脉神经麻痹、肺部感染、脑梗死及颅内感染并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组认知功能障碍率和预后情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 介入栓塞治疗和外科手术夹闭后交通动脉瘤均具有良好的效果，且预后良好，围术期并发症少。

介入栓塞；手术夹闭；后交通动脉瘤；围术期并发症

后交通动脉瘤在破裂前大多无临床症状，是常见的一种颅内动脉瘤，需引起临床医师足够重视，尽快进行检测，以及尽可能在动脉瘤破裂前治疗，可极大地改善预后[1-4]。目前，临床主要采用血管内介入栓塞和手术夹闭治疗。以往，人们认为手术是颅内动脉瘤治疗的“金标准”，而介入栓塞治疗是近年来发展起来并已得到广泛应用的一种新型技术[5-6]。本研究对我院2011-06-2016-06所进行的介入栓塞和手术夹闭治疗的99例后交通动脉瘤患者围术期出现的并发症进行了回顾性对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选自我院2011-06-2016-06收治的后交通动脉瘤患者99例。入组标准：(1)均行头颅CT或CTA检查和全脑血管造影证实为后交通动脉瘤；(2)临床表现以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，且伴不同程度意识障碍，部分伴动眼神经麻痹；(3)年龄24～75岁；(4)签订知情同意书者。排除标准：(1)前交通动脉瘤；(2)伴肺、肾、肝、心等功能严重异常者；(3)患者存在精神障碍者；(4)对手术和介入治疗禁忌者；(5)存在精神疾病者。按照随机数字表法分为介入组51例和手术组48例。介入组男19例，女32例，年龄25～75(52.67±5.51)岁，术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级11例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例。手术组男18例，女30例，年龄24～73(53.25±5.38)岁，术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 介入组：于全麻下，以Seldinger技术穿刺股动脉置入6F导管鞘，先行脑血管造影，明确动脉瘤的大小、位置、形态。然后引入导引导管至颈内动脉岩骨段水平，按照动脉瘤颈宽、动脉瘤大小等情况，选择理想工作角度，在微导丝辅助下将头端预塑性好的微导管导入动脉瘤腔中、外1/3交界处，选择合适大小、型号的弹簧圈进行栓塞，并根据情况进行血管造影实时观察动脉瘤的栓塞及载瘤动脉情况。部分宽颈动脉瘤患者采用支架辅助、球囊辅助或双微导管技术进行栓塞，直至动脉瘤致密栓塞，复查造影显示动脉瘤不再显影，载瘤动脉通畅。

手术组：采用瘤颈夹闭术治疗，显微镜下翼点入路手术。具体方法如下：开颅时将蝶骨嵴磨除，形成平坦、光滑的一个蝶骨面，从而确保蝶骨嵴至颅底视线无阻挡。切开硬脑膜后，轻抬额叶，依次将嗅池、视交叉池、外侧裂池及颈动脉池开放，将脑脊液释放，使脑组织塌陷。然后于显微镜下锐性解剖，将蛛网膜下腔开放，显露载瘤动脉，将动脉瘤颈分离后夹闭，清除脑池内积血，冲洗术野，预防血管痉挛。若术中遇动脉硬化严重，以及颈内动脉近心端阻断困难，若强行夹闭瘤颈则可能致使夹闭不全，甚至难以控制的破裂出血，故而可以取正常自体颞肌加生物蛋白胶行动脉瘤包裹术。术后密切观察生命体征，适当升高血压，同时给予尼莫地平预防血管痉挛等处理。

1．3 观察指标 (1)观察2组围术期并发症发生情况；(2)观察2组术后3个月认知功能障碍发生情况，采用简明精神状态量表评价，评价内容包括定向能力10分，记忆力3分，计算能力与注意力5分，回忆能力3分，语言能力9分，共30分；其中以评分为27～30分为正常，21～26分为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，<10分为重度认知功能障碍；(3)观察2组预后情况，采用GOS评分进行评价，评分1～5分，其中4分和5分为良好，2分和3分为重残，1分为死亡。具体评分标准：(1)1分：死亡；(2)2分：植物生存状态；(3)3分：重度残疾，清醒，日常生活需照顾；(4)4分：轻度残疾，能够独立生活；(5)5分：恢复良好，能够正常生活。

2 结果

2．1 2组围术期并发症发生情况比较 2组急性脑积水、动脉神经麻痹、肺部感染、脑梗死及颅内感染并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组围术期并发症发生情况比较 [n(%)]

2．2 2组认知功能障碍发生情况比较 手术组认知功能正常39例，认知功能障碍9例；介入组认知功能正常40例，认知功能障碍11例。2组认知功能障碍率比较差异无统计学意义(χ2=0.122，P>0.05)。见表2。

表2 2组认知功能障碍发生情况比较 [n(%)]

2．3 2组预后比较 2组预后情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组预后比较 [n(%)]

3 讨论

颅内动脉瘤是一类脑部出血性疾病，是先天性或后天性因素致使颅内动脉瘤壁正常结构发生改变[7]。后交通动脉瘤主要位于颈内动脉分出后交通动脉处的夹角远端，其本质是颈内动脉主干动脉瘤，破裂出血后危害很大。后交通动脉瘤具有较高的发病率，重要穿支血管较少，夹闭和暴露相对容易，从而给外科医师造成难度较低的错觉[8-9]。大部分后交通动脉发自颈内动脉入颅后8 mm以内。但一般有变异，且有可能部分或完全被前床突遮盖，从而使得瘤颈暴露困难，提高了手术难度和风险[10-11]。近年来随着临床上手术器械、麻醉的不断改进，特别是显微外科技术和介入治疗的不断提高，后交通动脉瘤治疗取得良好效果，且明显降低了致残率和病死率。

以往手术夹闭被认为是首选的治疗破裂动脉瘤方法，不仅能够有效预防再次出血，且还能够有效清除颅内血肿和积血，减轻脑血管痉挛[12-13]。相对于介入栓塞治疗来说，外科夹闭术易控制破裂出血，并可直接解除动脉瘤的占位效应。但有报道认为，外科手术侵袭性大，术中脑组织暴露时间长，易导致颅内感染[9]。本组病例中，介入治疗组无颅内感染。而外科夹闭组仅1例出现颅内感染，但两者比较差异无统计学意义。

本研究总结认为，手术夹闭需注意以下几方面要点：(1)术中显露：大部分患者可经解剖各脑池，释放脑脊液，使颅内压下降，再解剖、暴露载瘤动脉及动脉瘤，降低脑牵拉；(2)伴发脑内血肿：应于患者动脉瘤远侧将血肿给予清除，但不宜完全将血肿清除，以免导致动脉瘤破裂，待夹闭动脉瘤成功后，再将动脉瘤近侧血肿给予清除；(3)分离、夹闭动脉瘤：本研究主要强调进行锐性分离，尽可能暴露颈内动脉近端，以便于能够辨认后交通动脉；(4)瘤颈夹闭困难者，采用动脉瘤包裹术。

血管内介入栓塞治疗主要包括可脱性弹簧圈囊内栓塞、游离弹簧圈囊内栓塞及可脱性球囊囊内栓塞等，现主要以可脱弹簧圈栓塞为主。随着介入技术的发展，尤其介入栓塞材料和栓塞技术的发展，介入治疗所具有的后发优势也越来越明显。介入治疗后交通动脉瘤具有操作相对简单，微导管到位率高、治疗风险及侵袭性小、手术并发症较少及术后恢复快等特点，越来越多患者选择介入治疗。且该方法基本不受脑水肿和颅内压的影响，因此栓塞治疗越早越好[14-15]。应用介入栓塞整个治疗过程中均于血管内完成，且不设计手术操作对周围脑组织的损伤，因此其对周围正常脑组织功能影响相对较小。此外，一般认为，介入栓塞治疗造成认知功能障碍原因主要是介入导管、微导管刺激致使部分血管及穿支血管痉挛而使得脑组织血供受到影响，及栓塞物的致血栓功能造成的微小血栓脱落影响到正常穿支供血所致。但介入治疗后交通动脉瘤的动脉瘤复发率及瘤颈残留率都高于外科手术夹闭治疗，主要是因后交通动脉瘤瘤颈较宽、瘤体较大或形态不规则或载瘤动脉痉挛等，导致难以形成完全致密栓塞所致。而现在由于栓塞技术，如双微管技术、球囊辅助技术等的进一步发展，尤其支架辅助栓塞技术及新型支架的不断进步，再加上旋转DSA及3D技术的完善，后交通动脉瘤的栓塞成功率又有了进一步的提高，并发症发生率进一步下降。

虽后交通动脉瘤治疗所出现的并发症及疗效也与动脉瘤的位置、形态及操作者的手术技巧及经验关系密切。但仅从本组病例来看，后交通动脉瘤的外科夹闭及血管内栓塞治疗均具有良好的治疗效果，且预后良好，围术期并发症少，临床上可根据不同情况选择不同的治疗方案。

[1] Matsukawa H，Fujii M，Akaike G，et al．Morphological and clinical risk factors for posterior communicating artery aneurysm rupture[J]．J Neurosurg，2014，120(1)：104-110．

[2] 李百升，祝刚，晏广，等．复发颅内动脉瘤的影响因素及治疗[J]．河南外科学杂志，2016，22(2)：5-6．

[3] 范卫健，潘剑威，万曙，等．低位型后交通动脉瘤的外科治疗[J]．浙江创伤外科，2014，21(3)：468-471．

[4] Anan M，Nagai Y，Fudaba H，et al．Third nerve palsy caused by compression of the posterior communicating artery aneurysm does not depend on the size of the aneurysm，but on the distance between the ICA and the anterior-posterior clinoid process[J]．Clin Neurol Neurosurg，2014，123(4)：169-173．

[5] 杨地，罗伟坚，徐菲，等．血管内介入栓塞治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹临床观察[J]．河北医药，2015， 19(8)：1 217-1 218．

[6] 赵璧，朱云飞，何绍坤．后交通动脉圆锥部破裂动脉瘤的介入治疗效果评价[J]．血管与腔内血管外科杂志，2016，2(4)：331-333．

[7] Wang SA，Yang J，Zhang GB，et al．Effect of mecobalamin treatment on the recovery of patients with posterior communicating artery aneurysm inducing oculomotor nerve palsy after operation [J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19(14)： 2 603-2 607．

[8] Park HR，Yoon SM，Shim JJ，et al．Iatrogenic carotid-cavernous fistula after stent assisted coil embolization of posterior communicating artery aneurysm [J]．J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2015，17(1)：43-48．

[9] 王怡博，冯广森．后交通动脉瘤介入栓塞术与外科夹闭术疗效分析[J]．介入放射学杂志，2015，24(12)：1 095-1 097．

[10] Hosoda T，Takeuchi H，Yoshida K，et al．Internal Carotid Artery Posterior Communicating Artery Aneurysm Accompanied by Oculomotor Palsy：Histopathological Findings[J]．Surgery Cereb Stroke，2015，43(1)：45-48．

[11] 范红星，张素平，何锐，等．支架或球囊辅助弹簧圈栓塞技术对颈内动脉宽颈后交通动脉瘤的疗效[J]．中国介入影像与治疗学，2015，12(1)：22-25．

[12] 符传艺，陈健龙，张茂，等．介入栓塞与显微手术夹闭治疗后交通动脉瘤伴急性脑积水效果比较[J]．介入放射学杂志，2016，25(6)：473-477．

[13] 刘成业，李钢．显微及介入手术在颈内动脉-后交通动脉瘤中的疗效比较[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2016，14(1)：34-37．

[14] 季松，钟菲．血管内介入栓塞治疗后交通动脉瘤伴动眼神经麻痹的疗效及对神经功能的影响[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(8)：915-916．

[15] 王绪扣，魏建军，张扬，等．开颅夹闭与介入治疗后交通动脉瘤性动眼神经麻痹的预后对比[J]．安徽医学，2015，25(1)：62-65．

(收稿2017-01-13)

A comparative study on perioperative complications of interventional embolization versus surgical clipping in the treatment of aneurysm of posterior communication artery

Li Yi*，Qi Pingjian，Ma Yangao，Yang Fan，Zeng Qing

*Department of Radiology，the Central Hospital of Nanyang City，Nanyang 473000，China

Objective To compare the perioperative complications of interventional embolization versus surgical clipping in the treatment of aneurysm of posterior communication artery．Methods A total of ninety-nine patients with aneurysm of posterior communication artery treated in our hospital from June 2011 to June 2016 were randomly divided into intervention group (n=51) and operation group (n=48)．The operation group

surgical clipping of aneurysms neck and intervention group received interventional embolization．The incidence of perioperative complications，the situation of cognitive dysfunction and prognosis were compared between the two groups．Results There was no significant difference as for the incidence of complications including acute hydrocephalus，artery and nerve palsy，pulmonary infection，cerebral infarction and intracranial infection (P>0.05)．No significant differences were found in cognitive dysfunction and prognosis between two groups (P>0.05)．Conclusion Both interventional embolization and surgical clipping have beneficial effects on treating aneurysm of posterior communication artery with good prognosis and few perioperative complications．

Interventional embolization；Surgical clipping；Aneurysm of posterior communication artery；Poroperatire complications

R739.4

A

1673-5110(2017)10-0041-03