神经科疾病与眼外肌麻痹的临床分析

殷亚楠 孟凡超 王书香

（暨南大学附属郑州医院神经内科一病区（郑州市第二人民医院），河南 郑州 450000）

神经科疾病与眼外肌麻痹的临床分析

殷亚楠 孟凡超 王书香

（暨南大学附属郑州医院神经内科一病区（郑州市第二人民医院），河南 郑州 450000）

目的探讨与神经科有关的眼外肌麻痹的病因，发病机制，临床特点。方法回顾分析2010年至2015年我科收治的眼外肌麻痹患者75例，根据病史，神经系统查体，相关辅助检查，分析发病原因。结果75例患者中，肌源性眼肌麻痹：Graves眼病3例。神经肌肉接头眼肌麻痹：重症肌无力6例。神经源性眼肌麻痹66例。结论许多神经系统疾病均可引起眼外肌麻痹，其病因复杂，容易误诊，漏诊。详细的病史，神经系统查体，相关辅助检查可明确诊断，达到正确治疗。

神经科疾病；眼外肌麻痹；病因

眼外肌由脑神经控制，脑神经或大脑本身疾病均可导致眼肌麻痹。眼肌麻痹多表现为复视或斜视，12对脑神经中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ等7对与视觉传入或眼球运动直接相关[1]。根据定位诊断分为神经源性，神经肌肉接头，肌源性。因其病因复杂，现将2010年至2015年我科收治的临床患者分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年至2015年我科收治的75例眼肌麻痹患者，其中男性42例，女性28例。年龄在10～67岁，平均52岁。合并糖尿病30例，动脉硬化20例，所有患者均排除眼科相关疾病。临床表现：急性起病30例，亚急性起17例，慢性起病28例，其中伴肢体无力20例，头晕24例，眼睑下垂4例。发病2周内上呼吸道感染6例。

1.2 方法：所有患者入院后行血脂、血糖、同型半胱氨酸。甲功七项等血液化验。行颅脑DWI+MRA检查，必要时行MRI增强，CTA或DSA检查。对眼球活动后复视加重，休息后减轻或伴上眼睑下垂患者，行疲劳试验，新斯的明实验，胸腺CT检查。

2 结 果

75例患者中，肌源性眼肌麻痹：Graves眼病3例；神经肌肉接头眼肌麻痹：重症肌无力6例。神经源性眼肌麻痹66例，见表1。

3 讨 论

动眼神经，滑车神经和外展神经共同支配眼外肌，合称眼球运动神经。眼球运动是一项精细而协调的工作，各条眼外肌相互协调完成眼球各个方向的正确运动。眼外肌麻痹则会导致眼球运动不协调，出现复视或侧方凝视。根据损害部位可分为神经源性，神经肌肉接头和肌源性眼外肌麻痹。而神经源性又可分为核上性，核性，核间性，周围性眼外肌麻痹。

3.1 肌源性：Graves眼病，也称浸润性突眼。其病理基础为淋巴细胞浸润，肌肉肥厚，肌细胞坏死，后期肌肉纤维化。最先累及下直肌。患者常出现正前方及下方复视[2]。在我科就诊患者常规检查甲状腺功能七项，共发现3例，后转内分泌科继续治疗。

3.2 神经肌肉接头：重症肌无力，是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病，通常可在感染，过度疲劳后出现，最常累及外直肌。常诉清晨时复视减轻，午后或用眼劳累后复视加重，注射新斯的明后复视症状明显减轻，此病可能与胸腺肥大增生有关，可行胸部CT检查了解有无胸腺瘤。在我科有3例确诊为重症肌无力（眼肌型）的患者，行新斯的明实验，重复神经电刺激，乙酰胆碱受体抗体滴度检测均未能有效支持该诊断。患者仅诉有晨轻暮重或休息后可减轻，应用溴吡新斯的明后症状缓解，认为重症肌无力（眼肌型）的临床表现在确诊此诊断显得尤为重要。

表1 神经源性眼外肌麻痹病因分析

3.3 神经源性：①周围性眼肌麻痹：外展神经在颅底行程最长，受损机会最多。外展神经麻痹出现患侧眼球内斜视，外直肌麻痹，外展运动受限或不能，出现复视。动眼神经麻痹出现患眼外下斜视，不能向内，向下，向上运动。单纯滑车神经受累少见。周围性眼肌麻痹病因多见于糖尿病，病毒感染后，动脉粥样硬化。我科发生糖尿病性眼肌麻痹有20例，贾莹莹等认为高糖毒性作用致微血管病变，造成神经缺血，缺氧和神经能量代谢异常，周围神经出现缺血，传导阻滞，传导速度减慢，抵抗性增加，这是糖尿病周围神经病变的特征性改变[3]。我科有2例患者上呼吸道感染后出现眼外肌麻痹，考虑病毒侵犯神经引起神经水肿，变性，脱髓鞘改变所导致。由于动眼神经，滑车神经和外展神经动毗邻一些较大的动脉，这些动脉发生脉粥样硬化引起血管内膜增厚，管腔变窄，局部组织出现缺血缺氧，动眼神经，滑车神经和外展神经受累造成眼外肌麻痹，也可因硬化的血管走形迂曲对其神经直接压迫导致眼外肌麻痹。颅内动脉瘤也是其常见病因之一，主要位于Wills环及其主要分支血管，尤其是动脉分叉处，最典型是后交通动脉瘤压迫在此穿行的动眼神经，引起动脉神经麻痹，常于行颅脑MRA发现。我科发现1例后交通动脉瘤压迫动眼神经，转神经外科治疗，解除压迫后症状缓解。Miller Fisher综合征也可出现眼肌麻痹，患者急性起病，前期常有上呼吸道感染或腹泻病史，伴随共济失调和腱反射减弱或消失，脑脊液出现蛋白-细胞分离可确诊。②核性眼肌麻痹：为脑干病变引起的眼球运动障碍。病因多见于脑血管意外，炎症，肿瘤。动眼神经核紧靠中线，常双侧受累，引起双眼运动障碍。面神经纤维围绕展神经核，展神经核病变时常同时出现同侧周围性面神经麻痹。若累及三叉神经和锥体束，则出现三叉神经瘫痪及锥体束征。③核间性眼肌麻痹：病变主要损害脑干的内侧纵束，又称内侧纵束综合征。双侧的内侧纵束综合征上自中脑背盖，下至颈髓，紧靠中线，多由椎基底动脉系统深穿支供血。多见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化[4]。脑干腔隙性梗死，以椎基底动脉系统深穿支的闭塞最为常见，引起内侧纵束缺血坏死，眼球水平同向运动不能。多发性硬化是免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病，病变可累及视神经和脑干，眼部症状多表现为急性视神经炎或球后视神经炎，约30%病例有眼肌麻痹及复视。严格的神经系统查体，注意其空间和时间的多发性，可避免漏诊。我科发现小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiari畸形）1例，患儿出现眼肌麻痹及眼球震颤，考虑为小脑扁桃体延长，延髓下段进入枕骨大孔，损伤内侧纵束延髓段导致。④核上性眼肌麻痹：为脑桥侧视中枢或皮质侧视中枢受损引起，常出现双眼侧方凝视。多见于大脑半球大面积梗死或桥脑梗死，通常伴随一侧肢体的瘫痪，甚至出现意识障碍，行颅脑MRI可明确诊断。

眼外肌麻痹病因复杂多样，有时需与眼科协同完成病因诊断。详细的询问病史及神经系统体格检查，对颅脑疾病所导致的眼外肌麻痹病因分析有重要作用，对神经科医师来讲需明确颅脑疾病所导致的眼外肌麻痹病因分析，达到诊断明确，治疗及时，不漏诊，不误诊。

[1] 李彬.80例以复视为首发症状的眼外肌麻痹病因分析[J].临床眼科杂志,2014,22(2):165-168.

[2] 谷淑颖,李庆雨.中老年复视102例的临床分析[J].中国实用医药, 2014,9(23):107-108.

[3] 贾莹莹,杨隆艳,王霁雪,等.老年患者复视临床病因分析[J].中国老年学杂志,2011,7(31):2751-2752.

[4] Ushio M,Iwasaki S,Chihara Y,et al.Wall-Eyed Bilateral Internuclear Ophthalmoplegia in a Patient with Progressive Supranuclear Palsy [J].J Neuroophthalmol,2008,28(1):93-96.

Clinical Analysis of Neurological Diseases and Extraocular Muscle Paralysis

YIN Ya-nan, MENG Fan-chao, WANG Shu-xiang
(Department of Neurology, Zhengzhou Hospital Affiliated to Jinan University, Zhengzhou 450000, China)

ObjectiveDiscussion related to the neurological cause experience of extraocular muscle paralysis. The pathogenesis, clinical characteristics.MethodsRetrospective analysis of 2010-2015 of 75 patients with eye outside myoparalysis admitted in our department. According to the history, physical examination, neural systems related auxiliary examination. Analysis of the causes.Results75 patients, the muscle source sex ophthalmoplegia: Gravesophthalmopathy(3 cases). Neuromuscular joint ophthalmoplegia: 6 patients with myasthenia gravis. 66 cases of neurogenic ophthalmoplegia.ConclusionMany nervous system diseases can cause eye myoparalysis outside, its etiology is complex, easy to misdiagnosis and missed diagnosis. Detailed history, examination of nervous system, the related auxiliary examination can clear diagnosis, to achieve the correct treatment.

Neurology disease; Ophthalmoplegia; Etiology

R741

B

1671-8194（2017）15-0052-02