2016年某院人血白蛋白的临床使用合理性评价

苏秀玲

（福建省龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000）

2016年某院人血白蛋白的临床使用合理性评价

苏秀玲

（福建省龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000）

目的分析我院人血白蛋白的临床使用情况并对不合理用药提出干预对策。方法由电脑随机抽取2016年第1～3季度所有含人血白蛋白的病历，总计90份，从规范性和用药合理性进行了点评，汇总分析，提出PDCA整改意见。结果临床常见的人血白蛋白不合理使用问题有适应证不适宜、遴选药品不适宜和用法用量不适宜。结论通过对点评存在问题反馈至科室等方式，进一步规范血液制品的临床合理应用，防止血液制品的滥用，提高用药合理率。

人血白蛋白；不合理用药；原因分析；干预对策

人血白蛋白（HSA）为单链多肽，由585个氨基酸残基组成，相对分子质量为69000。人血白蛋白是血浆中含量最多的蛋白质，约占60%，主要功能是增加循环血容量，维持血浆渗透压和维系血液中蛋白水平；同时与阴、阳离子、活性的或有毒的物质可逆结合，从而起运输及解毒的作用，是临床使用最广泛的血液制品之一。临床应用中有5%、20%、25%三种浓度，外源性的蛋白质进入人体后，首先经过水解成氨基酸，然后机体才能利用，合成各种蛋白质。为进一步了解我院人血白蛋白使用的合理性，对我院2016年使用人血白蛋白的病历进行专项点评，以期提高人血白蛋白使用的合理性。

1 材料与方法

1.1 一般资料：对我院2016年1月～9月出院病历，按“人血白蛋白”为关键词搜索有使用该药的所有出院病历抽取使用科室其病历的40%，按等距随机抽样的方法抽取进行点评（科室覆盖率≥90%，如ICU有10份病历，则随机抽取4份，总数＜3份的科室，则抽1份，1次/季度；≥90份/季度。

1.2 人血白蛋白临床使用评价标准：根据北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）等[1-2]相关规定，并结合药品说明书综合制定。

1.2.1 人血白蛋白使用适应证：①失血、创伤及烧伤等引起的休克；②肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；③防治低蛋白血症；④新生儿高胆红素血症；⑤成人呼吸窘迫综合征；⑥脑水肿及损伤引起的颅压升高；⑦用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗。

禁忌证：①急性肺水肿患者；②对白蛋白有严重过敏者；③高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；④严重贫血患者；⑤肾功能不全者。

1.2.2 用药合理性判断标准。合理：符合适应证，用药前血清白蛋白的浓度≤30 g/L（需提供5 d内血清蛋白检验报告），维持治疗血清白蛋白≤40 g/L。欠合理：①符合适应证，用药前血清白蛋白浓度低于30 g/L（需提供5 d内血清白蛋白的浓度检验报告），维持治疗血清白蛋白浓度超过40 g/L或不能提供用药截止日期5 d内血清白蛋白的浓度检验报告；②符合适应证，但用药前未测血清白蛋白或不能提供用药时间5 d内血清白蛋白检验报告，维持治疗血清白蛋白浓度≤40 g/L。不合理：①无适应证或用药前血清白蛋白浓度＞30 g/L；②用药前未测血清白蛋白浓度或不能提供用药时间5 d内血清白蛋白检验报告，且维持治疗血清白蛋白浓度超过40 g/L或不能提供用药截止日期5 d内血清白蛋白的浓度检验报告。

2 结 果

90份病历中，51份使用人血白蛋白合理，占56.7%（51/90）；39份不合理，占43.3%主要有适应证不适宜28份，占71.8%（28/39）；遴选药品不适宜8份，占20.5%（8/39）；其他3份，占7.7%（3/39），具体见表1。

表1 2016年我院人血白蛋白临床使用不合理情况

3 分析与讨论

3.1 适应证不适宜用药：点评中发现部分病历中用药目的是患者外科术后给予人血白蛋白促进伤口愈合、肿瘤患者或者营养不足者将人血白蛋白作为氮源补充，此两大类患者为临床常见使用误区，临床需严格掌握适应证用药。白蛋白的分解产物氨基酸种类不全，主要以天门冬氨酸、谷氨酸、赖氨酸及精氨酸居多，而人体必需的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所以不适合作为营养支持的目的来使用。

术后初期的低蛋白血症与应激高代谢有关，同时与系统炎性反应状态下导致毛细血管渗漏综合征有关，补充人血白蛋白仍会渗漏至组织液中，对提高血浆胶体渗透压无意义；虽然可以提高血清白蛋白值，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或者改善预后，或者有时同时使用肠内或者肠外营养支持时，血清白蛋白值的升高可能与营养支持有关，而并非是白蛋白的结果，所以用于术后促进伤口愈合，减轻水肿的用药目的是不合适的。

目前为止没有将白蛋白做为静脉营养剂的确切证据。无论从代谢角度还是营养的角度来说，人血白蛋白都不适合做为营养补充剂。代谢角度看，白蛋白的半衰期为15～20 d，平均为20 d，人体仅能利用外源性的白蛋白在体内降解生产的氨基酸来合成组织细胞所需要的氨基酸，当日输入的并不能发挥它的营养作用；营养角度看，血清白蛋白水平降低只是一个现象，它的根本原因是热卡和氮的摄入不足所致，输入的白蛋白也燃烧代谢，无法发挥合成蛋白的作用。需要营养支持者应给予提供合适的肠内或肠外营养支持，提供合适的能量和营养底物，氮源首选平衡型氨基酸制剂，而非人血白蛋白，同时治疗原发病比单纯输注白蛋白更能有效恢复血清白蛋白水平。在非必需的情况下输注反而抑制肝脏自身合成白蛋白，得不偿失。患者的这种传统观念根深蒂固，临床有必要予以纠正，减少不必要的医疗资源的浪费。

3.2 遴选药品不适宜：人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压，水从组织间隙进入血管内，增加了血管内渗透压，继之血容量增加，心脏负荷增加，导致血压升高。而其药品说明书将高血压列入禁忌项。在临床实践中确因患者病情需使用白蛋白时，需权衡利弊，做好知情告知，使用过程中必须监测其血压。另外对HGB＜60 g/L且严重低蛋白血症的慢性贫血患者应先纠正贫血再给予人血白蛋白治疗，才能提高白蛋白的临床疗效。

3.3 用法用量：90份病历中使用人血白蛋白输注前后均有进行冲管，但在滴速控制均未有明确的医嘱说明。滴注速度过快可引起循环负荷过重和肺水肿，存在用药安全隐患，建议临床开具医嘱时注明，控制滴速＜2 mL/min。

4 干预对策

4.1 此次点评对于有相关诊断的病历在适应证方面认为其合理，但从纠正患者低蛋白，切实改善其营养状况的目的出发，建议临床在保证患者能够满足日常需要的热卡的前提下，无论是通过肠外、肠内营养或者口服营养补充的途径，不可单纯依靠人血白蛋白来提供氮源，一是白蛋白燃烧供能无法起合成蛋白作用，二是经济上人血白蛋白价格昂贵，增加医疗浪费。

4.2 我院人血白蛋白的使用来源主要是患者自行要求输注并于院外购买，比例占据了80%～90%。对于是否真正需要输注，临床应给予患者及家属宣教，纠正其盲目崇拜人血白蛋白为“神药”的误区。

4.3 我院生化检查血清白蛋白范围参考中华人民共和国卫生行业标准[3]，参考范围为40～55 g/L。现临床对于低蛋白血症的诊断存在多种说法，有＜40 g/L即诊断的，有＜35 g/L或者30 g/L诊断的，诊断学第8版[4]第353页指出：血清总蛋白＜60 g/L或清蛋白＜25 g/L称为低蛋白血症，临床常出现严重水肿及胸、腹水。对于相关的病种，很多对于血清白蛋白值到底达到多少并没有明确的规定，我国的指南也仅有烧伤、新生儿高胆红素血症有提及血清白蛋白值，所以对于血清白蛋白的界限值并没有一个具体的值，而国外的指南《美国大学医院联合会（人血白蛋白，非蛋白胶体及晶体溶液使用指南）（2000年版）》[2]也未有提到具体值。这给点评带来一定困惑，建议质控，医务部门对于低蛋白血症的诊断及血清白蛋白的限值能形成一个共识，规范临床用药。

4.4 医嘱备注上未有标注输注速度的问题，临床药师下临床时有给予临床沟通，临床也多能接受，但却仍有遗忘现象。咨询护士实际操作时患者的输注速度如何控制，护士告知大多数患者在护士调节好滴速（为25～30滴/分）的情况下，输注白蛋白的时间每瓶50 mL均能＞30 min，基本能够满足要求，针对此问题希望通过OA办公系统、点评反馈至科室等方式，临床能够加以重视，提高合理率，实现

PDCA循环。

[1] 卫生部.北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)[S].卫办医管函[2012]1179号,2012.

[2] The University Hospital Consortium. Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crytalloed Solutions[S].2000.

[3] 中华人民共和国卫生行业标准[S].(WS/T 404.2-2012),2012.

[4] 万学红,卢雪峰.诊断学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.

Evaluation of Clinical Use of Serum Albumin in A Hospital in 2016 Years

SU Xiu-ling
(Longyan the Second Hospital, Longyan 364000, China)

ObjectiveTo analyze the hospital clinical usage and the human blood albumin is not rational drug use intervention countermeasures are put forward.MethodsRandomly by the computer in 1-3 quarter of 2016 contains all the records of human blood albumin, a total of 90 copies, has carried on the review, from the standardized and rational summary analysis, PDCA rectification opinions are put forward.ResultsThe clinical common human blood albumin is not reasonable use of indications is not appropriate, selected drugs inappropriate and usage and dosage is not appropriate.ConclusionBased on the comment on existing problems of feedback to department and so on, further standardize the clinical reasonable application of blood products, to prevent the abuse of blood products, improve drug reasonable rate.

Human blood albumin; Irrational use of drug; Reason analysis; Intervention countermeasures

R969.3

B

1671-8194（2017）15-0005-02