医源性胆管损伤重在预防

焦华波

医源性胆管损伤重在预防

焦华波

焦华波，解放军总医院第一附属医院肝胆胰脾外科副主任，主任医师,教授。2008 年解放军医学院肝胆 外科博士毕业，师从我国胆道外科之父黄志强院士。先后担任全军肝胆外科专业委员会委员、全军普通外 科专业委员会糖尿病外科学组委员、全军结直肠病学专业委员会微创学组委员、全军普通外科专业委员会 外科感染与危重症学组委员、北京中西医结合学会肿瘤外科专业委员会常委；《临床误诊误治》、《感染、炎 症、修复》等多种核心期刊编委或通讯编委。

胆管疾病；胆囊切除术；手术后并发症；医源性问题；胆肠吻合术

医源性胆管损伤并不少见，绝大多数发生在胆囊切除术中，发生率为0.3%～0.5%，后果往往较为严重。胆管损伤的并发症主要是胆漏、腹腔感染及后期的胆管慢性炎性狭窄。而困扰医生和患者的最大问题是因胆管狭窄及反流引起的反复发作的急性胆管炎和肝内胆管结石。大部分医源性胆管损伤在手术时即可被发现而行妥善处理，但一少部分在术后引起严重的并发症时才被发现并处理，此时处理效果通常较差。结合肖青川医师文章，就医源性胆管损伤的发生原因及修复策略探讨如下。

1 术中哪些情况容易发生胆管损伤？

胆囊切除术中发生胆管损伤的原因不外乎：①解剖变异胆囊管过短或开口于右肝管，或过度牵拉胆囊而将肝管或胆总管误认为胆囊管予以切断结扎；②术中突发大出血，盲目钳夹或缝扎止血；③胆囊局部炎症重，组织粘连紧密，解剖时不慎误伤；④常规切除胆囊过程中术者操作粗疏。对于胆管损伤的分型，目前国内外多采用Bismuth分型：Ⅰ型发生在左右肝管汇合部下方，胆管残端长度>2 cm；Ⅱ型发生在左右肝管汇合部以下，近端胆管残端长度<2 cm；Ⅲ型发生在左右肝管汇合部，但左右肝管尚完整相通；Ⅳ型为左右肝管汇合部损伤，左右肝管离断；Ⅴ型为上述各型损伤合并右副肝管或迷走胆管狭窄。据胆管损伤形态可分为部分裂伤、完全断裂或不规则损伤，还可合并周围大血管损伤。

2 如何把握胆管修复手术时机与策略？

根据手术时机一般将胆管修复手术分为紧急胆管修复手术、早期手术、后期手术。紧急胆管修复手术是指术中或手术当日发现而进行的胆管修复手术；早期手术是指术后>24 h发现而进行的手术，处理一般以解除梗阻性黄疸和胆漏引流为主；后期手术是指术后>6 d发现而进行的手术。具体手术时机要看胆管扩张程度决定。Bismuth认为，在早期胆漏引流后一般需要1个月以上待胆管扩张直径>10 mm再行修复手术为佳。

修复肝门部胆管，预防狭窄的3个基本原则是：①找出损伤胆管近端的正常黏膜，行黏膜对合吻合；②采用可吸收缝线间断缝合吻合；③Roux-en-Y吻合的桥袢长度要达70 cm，以减少反流。具体手术方法取决于胆管损伤的临床分型和手术时机。在紧急手术时，一般损伤的胆管组织水肿不重，可以进行对端吻合+T管引流，T管横臂应超过吻合口。如损伤靠近左右肝管汇合部或损伤胆管长度>1 cm，选择肝管-空肠吻合术为佳。对于横断的小迷走胆管，如直径<3 mm，仅引流一个肝段，可以不重建而直接结扎。在行肝管-空肠吻合术时，对于Ⅰ型损伤，可以切开胆管前壁与空肠吻合；Ⅱ型损伤要切开胆管前壁并延伸至左肝管后与空肠吻合；Ⅲ型损伤可能需要切开左右肝管前壁与空肠吻合；Ⅳ型损伤需要重建左右肝管汇合部后再与空肠吻合；Ⅴ型损伤除采用上述方法外，还需要将右副肝管或迷走胆管与空肠吻合或结扎。有关胆肠吻合口是否需放置支架管及放置时间问题，一直存有争议。一般认为，胆管修复中，在黏膜对合好、吻合口直径>10 mm、未合并肝内胆管残余结石等情况下，可以不放置支架管，且支架管放置时间以≤3个月为佳。

3 对本例胆管损伤处理的认识

从肖医师报道的病例看，属于Ⅱ型胆管损伤，胆管内径为5 mm，术中发现而进行紧急修复手术。初次手术后5年无明显胆管炎症状，应该说手术效果不错，如果能用可吸收缝线吻合，术后放置14号T管或更细的引流管，留置时间短些，可能效果更佳。对于胆管修复术后是否放置T管及T管粗细和留置时间长短既往争议较多，但目前中华医学会胆道学组对此问题的看法比较统一，认为T管的功能不应该追求支撑作用，而是以胆道减压引流作用为主，因此T管直径应该稍小于胆管直径并在窦道形成牢固后早期拔除，一般放置6～12周，拔除前应行T管造影检查。从肝移植胆管吻合后胆管并发症随访数据看，在胆管断端血运良好、黏膜对合吻合较佳的情况下，很多术者不放置T管作为支架管，术后胆管狭窄并发症发生率并无增加。

该患者第2次手术中发现吻合口附近有长度约1.5 cm的胆管狭窄，行狭窄段胆管切除、肝门部胆管扩大成形及胆管-空肠吻合术，处理得当，术中未发现有明显的肝内胆管结石。术后第3年再次因反复发作的急性胆管炎而行手术治疗，术中发现肝左叶萎缩，行左肝叶切除及右肝管扩大成形+胆肠吻合术，应该说术式也是适当的。一般胆管损伤后频繁发生的胆管炎及胆管-空肠吻合后的反流性胆管炎，常因吻合口狭窄及肝内胆管结石形成引发，反过来又因结石形成造成胆管不全性梗阻而加重吻合口狭窄和胆管急慢性炎症，炎症感染和结石常互为因果，促进病情发展。本例为何未发现结石，是因为术者粗心，还是忽略了胆汁泥沙样结石？另外左肝叶萎缩的原因是什么？一般来说，吻合口狭窄引起的胆管炎不应该仅影响左肝叶，左肝(尤其是左外叶)萎缩常与门脉左支或其分支受胆管炎症累及或其他因素造成该肝段的门静脉分支狭窄或闭塞有关。且萎缩的肝左叶纤维化常提示伴肝内胆管结石，作者如能明示增强CT有关门脉左支(矢状部)闭塞情况及术中萎缩的左肝叶病理检查结果，可能会更好。

总之，胆管损伤后即使早期修复效果满意，但其远期效果一般较差。吻合口狭窄和反复发作的急性胆管炎、肝内胆管结石，甚至梗阻性黄疸常像梦寐一样纠缠不休。这样的胆管损伤患者多数发生在基层医院，但后期绝大多数在上级医院治疗，并且很多患者会终身与医院为伍。该例一直在首诊医院获得治疗并长期随访值得称道。如何正确处理术中意外胆管损伤非常重要，但最重要的是要警示所有同道在胆囊胆管手术中时刻要想到避免误伤胆管！

100048 北京，解放军总医院第一附属医院肝胆胰脾外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0021-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.007

2017-02-05)