血管介入栓塞术与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹的效果及预后对比研究

张昌伟，王朝华，徐 丁

·专题：老年颅内动脉瘤介入诊治·

血管介入栓塞术与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹的效果及预后对比研究

张昌伟，王朝华，徐 丁

目的 比较观察血管介入栓塞术和开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤(posterior communicating artery aneurysm, PcomAA)并动眼神经麻痹(oculomotornerve palsy, 0MNP)的效果及预后。方法 回顾性分析2008年1月—2013年6月在我院接受治疗的322例PcomAA并0MNP临床资料，按手术方式分为栓塞组(行血管介入栓塞治疗)162例和夹闭组(行开颅夹闭术治疗)160例，比较两组手术相关指标、0MNP恢复效果及术后并发症情况。结果 栓塞组手术时间、术后恢复自主呼吸时间及术中出血量均显著优于夹闭组，差异均有统计学意义(P<0.01)。夹闭组OMNP完全恢复率高于栓塞组(P<0.05)，但两组OMNP总恢复率比较差异无统计学意义(P>0.05)。栓塞组术后脑梗死、脑血管痉挛、脑水肿及脱水发生率显著低于夹闭组(P<0.05或P<0.01)。结论 血管介入栓塞术和开颅夹闭术治疗老年PcomAA并0MNP有着各自的优势与缺点，临床医师需根据患者综合情况选择合适的手术治疗方式。

颅内动脉瘤；动眼神经损伤；老年人；血管介入栓塞；开颅夹闭术

后交通动脉瘤(posterior communicating artery aneurysm， PcomAA)是发病率最高的一种颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤的45.9%[1]。因PcomAA与动眼神经毗邻，动眼神经受到瘤体压迫或出血导致动眼神经水肿、移位，常造成动眼神经麻痹(oculomotornerve palsy, 0MNP)，而蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)也是其常见并发症[2]。研究指出，OMNP疗效与动眼神经损伤程度紧密相关，早期及时治疗对患者预后十分重要[3]。目前，血管介入栓塞术与开颅夹闭术是治疗PcomAA并0MNP的主要手段，而术后OMNP能否恢复及恢复程度如何，关系到患者的生活质量。目前对于两种手段的治疗效果仍有较大争议,本研究选取2008年1月—2013年6月在我院治疗的322例老年PcomAA并0MNP患者，探讨两种手段的治疗效果及患者预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①经MRI或CT检查确诊，符合PcomAA并0MNP的诊断标准[4]；②影像学检查证实动眼神经损伤与同侧PcomAA有相关性；③入院时为未破裂动脉瘤或破裂出血，但Hunt-Hess分级≤Ⅲ级；④年龄>60岁；⑤术后或随访经数字减影血管造影证实PcomAA基本不显影；⑥患者可配合术后长期随访，所有治疗均取得患者知情同意。排除标准：①入院时Hunt-Hess分级>Ⅲ级的PcomAA患者；②患者有明显的心、肺、肾功能障碍；③患者及家属拒绝手术。

1.2 纳入对象及分组 选择2008年1月—2013年6月在我院住院治疗的322例老年PcomAA并0MNP患者，按手术方式分为栓塞组(血管介入栓塞治疗)162例和夹闭组(开颅动脉瘤夹闭术)160例。两组在性别、年龄、动脉瘤直径、是否发生SAH、0MNP程度、发病至治疗时间方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组一般资料见表1。

表1 血管介入栓塞与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹患者一般资料比较

注：SAH为蛛网膜下腔出血，0MNP为动眼神经麻痹

1.3 治疗方法

1.3.1 血管介入栓塞治疗：患者取平卧位，全身麻醉后以股动脉为穿刺点，常规消毒后采用Seldinger技术置入6F导引鞘，股动脉入路将6指导引导管送至颈内动脉岩段，在微导丝的导引下将微导管小心置入动脉瘤腔内，根据造影选择合适大小的微弹簧圈填塞入动脉瘤腔内，填塞完毕后造影确定动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉情况。若为宽颈动脉瘤则辅助应用血管支架及球囊栓塞。随访6～12个月，复查数字减影血管造影观察动脉瘤变化情况。

1.3.2 开颅夹闭术治疗：采用患侧标准翼点入路行开颅动脉瘤夹闭术，在显微镜下分离侧裂后打开视神经池及颈内动脉池，降脑组织压力，缓慢释放脑脊液，显露载瘤动脉及动脉瘤瘤颈。根据患者动脉瘤的大小、瘤颈、指向选择合适的动脉瘤夹进行夹闭。手术过程中要注意保护周围后交通动脉、脉络膜前动脉，对于粘连的动脉瘤囊与动眼神经无需分离，以避免伤及动眼神经[5]。术后3～7 d复查头颅计算机体层摄影血管成像了解动脉瘤夹闭情况。

1.4 观察指标及评判标准 观察记录两组手术一般资料，包括手术时间、术中出血量、术后恢复自主呼吸时间和术后并发症发生情况。所有患者术后1、3、6、12个月进行门诊或电话随访，了解0MNP的恢复情况。0MNP诊断标准[6]:①眼睑下垂；②眼外肌麻痹；③复视；④患侧眼瞳孔散大及直接、间接对光反射消失。满足4项为完全型0MNP,满足1～3项则为部分型0MNP。0MNP恢复标准[6]:①无上睑下垂；②无复视；③眼球向内、向下、向上运动不受限；④瞳孔对光反射部分或完全恢复。满足4项为完全恢复,满足1～3项则为部分恢复。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 治疗后，栓塞组手术时间、术后恢复自主呼吸时间以及术中出血量均显著优于夹闭组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 血管介入栓塞与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹患者手术相关指标比较±s)

2.2 0MNP恢复效果比较 夹闭组0MNP完全恢复率高于栓塞组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组0MNP总恢复率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 血管介入栓塞与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹患者动眼神经麻痹恢复效果比较[例(%)]

2.3 术后并发症比较 栓塞组术后脑梗死、脑血管痉挛、脑水肿及脱水并发症发生率显著均低于夹闭组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 血管介入栓塞与开颅夹闭术治疗老年后交通动脉瘤并动眼神经麻痹患者术后并发症[例(%)]

3 讨论

PcomAA与动眼神经位置毗邻，颅内动脉瘤机械性占位效应被认为是导致OMNP的主要原因。有研究指出，于瘤体导致动眼神经传导阻滞的早期予治疗干预，可解除瘤体对动眼神经的压迫、水肿、移位作用，能够显著提高OMNP的临床疗效[7]。PcomAA瘤体的长时间压迫可引起动眼神经细胞缺血、缺氧，导致其纤维化反应；而瘤体中流出的血液可浸泡动眼神经，引发动眼神经水肿，并且血液刺激神经细胞导致纤维化及瘢痕形成[8]。有研究证实，动眼神经发生纤维化后再进行治疗将难以取得理想效果，动眼神经功能将无法得到有效恢复[9]。开颅夹闭术能够对瘤体采取塑性、夹闭、穿刺及切除等手段，消除PcomAA对动眼神经的损伤作用，从而消除或改善OMNP症状。

随着神经介入技术的发展，近年来血管介入栓塞治疗已成为治疗颅内动脉瘤的重要手段。本文主要探讨PcomAA并OMNP患者采用何种治疗手段更为有益，结果显示栓塞组手术时间、术后恢复自主呼吸时间均显著短于夹闭组，术中出血量显著少于夹闭组，且栓塞组术后并发症发生率显著低于夹闭组。有研究指出，与传统的开颅夹闭术比较，血管介入栓塞治疗能够使PcomAA并OMNP患者动眼神经功能得到一定程度的恢复，可能与消除了动脉瘤搏动有关[10]。动眼神经在受到刺激后较易出现OMNP相关症状，即便在单纯治疗颅内动脉瘤时，为完全暴露动脉瘤而牵拉动眼神经，术后亦可出现不同程度的OMNP。国内大量研究指出，血管介入栓塞治疗PcomAA并OMNP患者效果优于显微外科手术，并有利于动眼神经功能的恢复[11]。由于血管介入栓塞治疗可有效缓解瘤体搏动对神经的刺激，减轻瘤体对神经的搏动性冲击，并在瘤体内形成血栓，进一步使动脉瘤缩小，从而使动眼神经功能部分或完全恢复[12]。开颅夹闭术虽对患者脑组织损伤较大，但可通过对PcomAA的夹闭，能有效阻断瘤体搏动力的传播，减轻瘤体对动眼神经的压迫，减少动脉瘤搏动次数，防控动脉瘤再次出血，从而有效改善患者OMNP症状[13]。目前有研究指出，开颅夹闭术能够更为有效地恢复动眼神经的传导功能，而且血管介入栓塞治疗对于动脉瘤瘤体的占位效应的解除并不理想，而弹簧圈的置入甚至可能加重瘤体的占位效应[14]。本次研究结果显示，夹闭组OMNP完全恢复率优于栓塞组，但是两组总恢复率比较差异无统计学意义。分析夹闭组OMNP恢复效果优于栓塞组的原因可能为：①开颅夹闭术可清除局部血肿，而血管介入栓塞治疗则要等待血肿自然吸收后方可进行；②血管介入栓塞治疗后瘤体有膨大的可能性，而开颅夹闭术则会使瘤体萎缩；③开颅夹闭手术后无血液外渗，而血管介入栓塞治疗后可能有少量血液外渗[15]。

综上所述，血管介入栓塞和开颅夹闭术治疗老年PcomAA并OMNP患者有各自的优势与缺点，因此，需根据患者的综合情况选择合适的手术治疗方式，以获得更好的预后。

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Prognostic Analysis of Endovascular Embolization and Surgical Clipping for Posterior Communicating Artery Aneurysm Caused Oculomotor Palsy in Elder Patients

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

(Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To study the prognostic analysis of endovascular embolization and surgical clipping for posterior communicating artery aneurysm caused oculomotor palsy in elder patients. Methods 322 cases of elderly patients in our hospital from the January 2008-2013 year in June were analyzed retrospectively, whose symptoms were oculomotor paralysis caused by Posterior communicating artery aneurysm. According to the different ways of operation, these patients were divided into embolization group and occlusion group. The embolization group were 162 cases, 160 cases were clipped. Related surgical factors, recover of OP and postoperative complications were compared. Results The embolization group operation time(2.11±0.28)h, recovery time of spontaneous breath in time(0.58±0.12)h were significantly shorter than the clipping group, and the amount of bleeding(9.35±3.61)ml was less than the clipping group, the differences between the two groups were statistically significant (P<0.01). The recovery effect of clipping group was better than that of embolization group, the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no significant differences in recovery rate between the two groups (P>0.05). The postoperative complications such as cerebral infarction, vasospasm, cerebral edema, dehydration and other complications were significantly less than that of the clipping group, and the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01). Conclusion Endovascular embolization and microsurgical clipping have their advantages and disadvantages for aneurysm oculomotor paralysis in elderly patients, and clinicians should be based on the comprehensive conditions of patients suggest appropriate surgical modality for patients.

Intracranial aneurysm； Oculomotor nerve injuries； Aged; Oculomotor paraly; Interventional embolization

四川省科技支撑计划项目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大学华西医院神经外科

R743.9

A

1002-3429(2017)04-0065-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.024

2016-12-11 修回时间：2017-02-11)