Mirizzi综合征手术致胆管损伤随访近16年报告并文献复习

肖青川，胡红强，秦红军，时吉庆，李佳俊

Mirizzi综合征手术致胆管损伤随访近16年报告并文献复习

肖青川，胡红强，秦红军，时吉庆，李佳俊

目的 探讨复杂医源性胆管损伤的纠治策略及预防措施。方法 回顾性分析1例随访近16年的Mirizzi综合征手术致胆管损伤患者的临床诊治经过，并复习相关文献，分析胆管损伤发生原因、修复治疗时机和方式及疗效判定标准。结果 本例因胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎，行开腹胆囊切除术，术中确诊Mirizzi综合征(Ⅰ型)，因术野区粘连严重、发现胆汁，仔细查找发现左右肝管汇合部以下约0.5 cm处胆管横断，行确定性修复手术，随访5年效果良好。术后第6年出现胆道狭窄，继行病变胆管切除、胆管整形、胆肠吻合术。3年后出现胆肠吻合口狭窄及左肝萎缩，行胆肠吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形、胆肠再吻合术。随访3年，无明显不适。结论 医源性胆管损伤的主要原因为手术医师麻痹大意和患者病变的复杂性。建议在患者全身状况能耐受手术和损伤胆管局部情况良好的情况下，由经验丰富的胆道专科医师积极实施确定性手术，且随访时间至少20年。

胆管疾病；胆囊切除术；手术后并发症；医源性问题

胆管损伤是胆道外科常见并发症，尽管目前有多种手术及非手术治疗手段，但术后长期疗效不尽如人意。大多数文献报道随访时间为3～5年甚至更短[1]，鲜有超过10年的长期随访研究报道。现报告1例Mirizzi综合征手术治疗致胆管损伤，随访近16年(186个月)，以总结胆管损伤发生原因、修复治疗时机和方式以及疗效判定标准。

1 病例资料

男，46岁。因右上腹部反复隐痛不适26年就诊。患者26年前出现右上腹部隐痛不适，无黄疸、寒热，在外院反复行B超检查示胆囊结石，未予特殊治疗，症状无明显改善，遂于16年前就诊我院。无肝病史。查体无明显阳性体征，肝功能正常，腹部B超检查示慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石，胆道静脉造影未见明显异常。诊断为胆囊结石伴慢性萎缩性胆囊炎，拟行腹腔镜胆囊切除术。术中探查发现：肝脏正常，胆囊内无胆汁，充满结石，胆囊萎缩，胆囊与大网膜致密粘连，Calot三角区解剖关系不清楚。遂中转行开腹胆囊切除术，分离胆囊周围粘连后，试图解剖胆囊三角，发现胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管解剖关系不清楚，术中诊断为Mirizzi综合征(Ⅰ型)，遂逆行切除胆囊。清理手术野时发现有胆汁，再仔细查找，发现左右肝管汇合部以下约0.5 cm处胆管横断，内径约0.5 cm，下段胆管尚在，其间胆管无明显缺损。术中予1-0手术线行胆管对端吻合，吻合口以下1 cm处胆管留置一16号T型管向上支撑越过吻合口。术后T型管支撑半年，造影检查无异常后拔出，见T型管腔内附着胆泥，行胆道镜检查示：肝内外胆管无明显狭窄，吻合口处可见缝线。

术后随访5年，患者无明显不适。术后第6年患者开始间断出现右上腹部不适伴畏寒、发热及黄疸，每次发作时均有血象升高及肝功能异常，反复行B超检查均未发现肝胆管结石及肝内外胆管扩张，予保守治疗后症状缓解，但上述症状逐年加重。术后第10年，行胰胆管逆行造影(ERCP)示：胆总管下端通畅，肝门部胆管及左右肝管汇入肝总管处有狭窄，狭窄段长约1.5 cm，无明显结石。诊断肝门部胆管狭窄，行病变胆管切除、肝门部胆管整形及胆管空肠Roux-en-Y吻合术。术中见肝脏质地、大小、色泽正常；左右肝管稍狭窄，肝内二级胆管无明显狭窄，肝总管狭窄段长约1.5 cm，直径约0.35 cm，管壁明显增厚(约3 mm)，质硬，表面见少许线结；胆总管下端通畅，肝内外胆管无结石。切除肝外胆管，纵向切开左肝管横部及右肝管前壁，行肝门部胆管整形，开口直径约1.3 cm，行胆管空肠端侧连续吻合。术后病理检查示胆管慢性炎(图1a)。

二次术后随访2年患者无不适。但第3年患者又反复出现胆管炎症状，再入我院。查丙氨酸转氨酶(ALT)147 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)96 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)803 U/L，总胆红素(TBIL)71.7 μmol/L，直接胆红素(DBIL)36.1 μmol/L；癌抗原(CA)19-9 2.083 kU/L。MRI示：左右肝内胆管扩张，肝左叶萎缩，胆肠吻合口狭窄(图1b～1d)。诊断胆肠吻合术后吻合口狭窄、左肝萎缩。行原胆肠吻合口拆除、左肝切除、右肝管整形及胆肠再吻合术。术中见肝门部解剖关系欠清晰，左肝萎缩，右肝肥大，质地正常；原胆肠吻合口狭窄，质硬，内径约0.5 cm，左右肝内二级肝管扩张，直径约0.5 cm。术中病理检查排除肝门部胆管恶变。随访3年(距首次术后近16年)，无不适。

图1 Mirizzi综合征手术致胆管损伤患者检查所示 1a.二次手术后病理检查示黏膜层见大量淋巴细胞、纤维组织增生(HE×100) ；1b～1d.三次手术前MRI检查示肝左叶萎缩(1b)，肝内胆管扩张(1c)，胆肠吻合口狭窄(1d)

2 讨论

2.1 胆管损伤原因 临床最为常见的胆管损伤是胆囊切除相关的医源性损伤。临床流行病学报告显示，胆囊切除术后胆管损伤发生率约为0.5%[2-7]。本例患有Mirizzi综合征，术中因Calot三角区组织纤维瘢痕化改变，实难行该区域的精细解剖，加上操作失误，导致胆管损伤。这种情况下安全可行的方法是剖开胆囊，取出结石，切除游离胆囊壁，电灼残存的胆囊黏膜，用可吸收线从胆囊内缝闭胆囊管口，这样既可避开解剖Calot三角，也不会损伤肝胆管。手术医师麻痹大意，加之胆囊三角及肝门区域的复杂病变，是导致本例胆管损伤最重要的原因。

2.2 手术时机及术式选择 经术中发现胆汁外溢，结合术后患者临床表现及B超、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)等检查，多数胆管损伤可明确诊断[1,8]。

手术方式的选择至关重要。本例在术中确诊，属于BismuthⅠ型(中华医学会胆道外科学组Ⅱ1-d型)胆管损伤，为锐性伤，中间无明显缺损，采用对端吻合是恰当的，术后随访5年无不适，也说明该处理的合理性。术后6年又出现反复发作的胆管炎及吻合口狭窄，考虑与术中采用普通缝线及T型管偏粗导致胆管组织慢性增生、瘢痕形成密切相关[9]。至于与长达半年的T型管支撑是否有关，尚不清楚。临床发现，胆管内长期放置支撑管，易形成胆泥，造成淤堵，且支撑管对胆管有压迫作用，可致瘢痕化。也有研究显示，胆道支架管引流、胆管对端吻合后约9 d胆管断裂强度即可达稳定期[10]。故胆管修补后支撑管是否需长期留置值得进一步研究。

本例首次术后第10年行二次手术，胆管损伤的影响已从一个“面”发展到一个“段”，属于BismuthⅠ型(中华医学会胆道外科学组Ⅱ2-d型)。节段性胆管狭窄的手术治疗原则是切除病变胆管，行胆管空肠吻合术。本例术中除切除病变胆管外，还行肝门部胆管整形，同时用可吸收缝线行胆管空肠端侧连续吻合以预防吻合口狭窄。手术方式依然合理，但随访3年后仍出现吻合口狭窄及左肝萎缩。分析原因，除吻合口径稍小外，还与再次手术时胆管慢性炎性改变已超出肉眼可见范围有关。尤其第三次手术时发现胆管狭窄进一步向肝内胆管蔓延，提示本例可能会出现肝内胆管进一步狭窄。

2.3 手术疗效判定 目前认为，胆管损伤患者行确定性手术的效果与手术时机的选择无绝对关联，而与手术方式的选择和手术医师的操作技术有关[1,9,11-12]。但除精湛的手术技艺外，是否还存在胆管修复愈合的其他机制呢？纵观本例胆管损伤修复的全过程，从最初的对端吻合到后来的胆管空肠吻合及吻合口狭窄的拆除再吻合，不仅反映出胆管修复的复杂性，而且也提示胆管损伤修复后其潜在的损害仍在持续，表明胆管损伤后愈合机制的复杂性。而胆管对端吻合术后狭窄复发率为20%～50%[13]。有实验表明，不同管径的胆管衬有不同大小的胆管细胞，胆管细胞在发育、结构、功能上并不是一个均一的细胞群体。病理情况下，胆管细胞可增生或凋亡，对胃肠道内分泌调控反应也不同[14]。从组织发生学而言，肝内外胆管分属不同胚芽。故，尤其是肝内外胆管结合部附近胆管损伤修复后，其愈合机制是否一致尚不清楚，是否会因不同愈合机制而产生不一样的修复效果，还值得深入研究。

对胆管损伤修复术后疗效的判定，目前尚无权威标准。通常认为随访3～5年就能代表可靠的预后[1,15]。但从本例来看，胆管损伤修复术后前5年疗效稳定，5年后开始出现新情况，因此5年的随访期是否太短？而随访时间超过10年的报道并不多见。吴金术等[16]报道683例胆管损伤，最长随访时间19年，以自拟手术疗效标准(自觉症状、对生活和劳动有无影响、影像学检查显示胆管有无狭窄)进行评判，手术效果全优者仅占55.1%。洪涛等[17]报道30年内接受手术的胆管损伤患者45例，随访中位时间93个月，疗效亦不甚满意。2013年Landman等[18]发现，中位随访时间超过8年的胆管损伤远期疗效文献仅2篇。胆道外科医师更多关注的为患者是否出现客观检查异常和是否需再次手术或介入治疗等，并以此来判定修复术后患者的远期预后。而事实上，相当一部分患者除要接受反复多次的手术外，还要忍受疾病的痛苦、精神的折磨，生活质量受到严重影响[15,18-19]。一项回顾研究发现，120例胆管损伤行胆肠吻合修复术后20年随访发现，生活质量仍受到严重影响[15]。

医源性胆管损伤对肝胆外科医师来说，永远无法回避，也许按照当下指南与标准来衡量近20年前的手术经验与处理方式，会存在许多不足。笔者汇报本病例目的在于回顾病情演变及治疗经过以汲取教训，通过复习近年文献寻求对此类病例改进和提高的策略。胆道外科手术中要严防胆管损伤的发生，并建议在患者全身状况能耐受手术和损伤胆管局部情况良好的情况下，由经验丰富的胆道专科医师积极实施确定性手术，且随访时间至少20年。

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Biliary Duct Injury Induced by Surgery for Mirizzi Syndrome with Follow-up for 16 Years: a Report and Literature Review

XIAO Qing-chuan, HU Hong-qiang, QIN Hong-jun, SHI Ji-qing, LI Jia-jun

( The First Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of Sichuan Provincial Armed Police Forces, Leshan, Sichuan 614000, China)

Objective To investigate treatment strategies and preventive measures of complex iatrogenic bile duct injury. Methods Process of clinical diagnosis and treatment for a Mirizzi syndrome patient with bile duct injury induced by surgery, who was followed for 186 months, was retrospective analyzed, and related literature was reviewed. Pathogenesy reasons, prosthodontic treatment timing and methods and the criteria of judging curative effect were analyzed. Results The patient underwent open cholecystectomy for gallstone accompanied with chronic atrophic cholecystitis, and Mirizzi syndrome (type I) was confirmed during surgery. Definitive reconstructive surgery was implemented because of serious adhesion and bile were found in the operative visual fields, and bile duct transection was found at 0.5 cm below the junction point of the left and right hepatic ducts after careful observation, and the surgery achieved good effect with 5 years of follow-up. Biliary stricture was observed in postoperative 6thyear, and then following excision of diseased bile duct, reconstruction of bile duct and choledochojejunostomy were conducted. Anastomotic stricture and left liver atrophy were found in 3 years later, and then removal of biliary-intestinal anastomosis, excision of left liver, reconstruction of the right hepatic duct and second choledochojejunostomy were conducted. No obviously uncomfortable symptoms were found during followed up for 3 years. Conclusion The main causes of iatrogenic bile duct injury are the carelessness of surgical physicians and the complexity of patients' pathological changes. It's suggested that definitive surgeries should be implemented positively by experienced specialists after considering generally physical conditions and the well local circumstance of the diseased bile duct of patients, and follow-up visit time should be at least 20 years.

Bile duct diseases; Cholecystectomy； Postoperative complications; Iatrogenic problems

614000 四川 乐山，武警四川总队医院肝胆一外科

R575.7

A

1002-3429(2017)04-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.006

2016-10-28 修回时间：2016-12-22)