耐多药肺结核患者实施标准化治疗方案后疗效观察及转归分析

孙玉婷

[摘要] 目的 觀察耐多药肺结核患者实施标准化治疗方案后的临床疗效，并对治疗转归进行分析。方法 方便选取2013年1月—2015年12月在内蒙古第四医院采用 标准化肺结核化疗方案治疗且有明显转归的136例 MDR-TB患者为研究对象。调查MDR-TB化疗转归情况及临床疗效。 结果 标准化疗后，初治MDR-TB患者痰敏试验转阴率明显高于复治MDR-TB患者（χ2=17.573，P<0.05）；初治、复治MDR-TB患者胸片病灶吸收率分别为82.7%和52.4%，差异有统计学意义（χ2=21.903，P<0.05）。初治、复治MDR-TB患者肺部空洞闭合率分别为57.7%和39.3%，差异有统计学意义（χ2=7.582，P<0.05）。初治、复治MDR-TB患者治疗成功率分别为82.7%和53.3%，差异有统计学意义（χ2=20.680，P<0.05）。结论 标准化疗方案治疗MDR-TB值得临床推广，初治MDR-TB的临床疗效与转归明显优于复治MDR-TB，所以进一步加强结核病患者的耐药监测，及早发现、治疗。

[关键词] 耐多药肺结核；标准化疗；临床疗效；转归

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）02（c）-0130-04

Observation on Curative Effect and Conversion Analysis of Standardized Treatment Plan for Patients with Multi-drug Resistant Tuberculosis

SUN Yu-ting

First infectious Disease Institution， Comprehensive Disease Prevention and Control Center， Hohhot， Inner Mongolia， 010080 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of standardized treatment plan for patients with multi-drug resistant tuberculosis and analyze the treatment conversion. Methods Convenient selection 136 cases of MDR-TB patients with standardized pulmonary tuberculosis chemotherapy plan and obvious conversion from January 2013 to December 2015 were selected as the research objects and the chemotherapy conversion of MDR-TB and clinical curative effect were surveyed. Results After the standardized chemotherapy， the sputum sensitivity test conversion rate of MDR-TB patients by initial treatment was obviously higher than that of MDR-TB patients by retreatment（χ2=17.573，P<0.05）， the chest film lesion absorption rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 52.4%， and the difference had statistical significance（χ2=21.903，P<0.05）， and the closure rate of pulmonary cavity of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 57.7% and 39.3%， and the difference had statistical significance（χ2=7.582，P<0.05）， and treatment success rate of MDR-TB patients by initial treatment and retreatment was respectively 82.7% and 53.3%， and the difference had statistical significance（χ2=20.680，P<0.05）. Conclusion The standardized chemotherapy plan in treatment of MDR-TB is worth promotion， and the clinical curative effect and conversion of MDR-TB by initial treatment are better than those of MDR-TB by retreatment， therefore， we should further enhance the tolerance monitoring of patients with tuberculosis and discover and treat it as soon as possible.

[Key words] Multi-drug resistant tuberculosis； Standardized chemotherapy； Clinical curative effect； Conversion

耐多药肺结核（multidrug resistance tuberculosis，MDR-TB）系肺结核患者感染的肺结核分枝杆菌至少对利福平与异烟肼等两种或以上药物耐受[1]。MDR-TB比敏感性肺结核更加难治[2]，具有治疗时间长、费用高、不良反应多及病死率高的特点[3]。据世卫组织（WHO）统计，2013年全世界新发与复发肺结核患者中MDR-TB所占比率分别是3.6%和20.2%[4]。我国MDR-TB疫情也十分严重，每年新发MDR-TB超过12万例，占全球的26%[5]，被WHO列为“MDR-TB需警示”国家[6]。近期有研究[7]在对MDR-TB治疗过程中发现，初治MDR-TB的临床疗效明显优于复治MDR-TB。为进一步研究初治、复治MDR-TB临床疗效及转归，该研究方便收集2013年1月—2015年12月对MDR-TB患者136例采用标准化治疗后的临床疗效和转归进行了回顾性队列分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便收集在内蒙古第四医院完整地采用标准化肺结核化疗方案治疗的MDR-TB患者136例。纳入标准：①经BACTEC MGIT 960系统培养和药物敏感试验结果确诊为MDR-TB且明确治疗转归；②患者可以站立且主观意识正常；③取得患者知情同意并配合该研究。排除标准：①胸腹腔有积液；②无法站立或不能配合该研究者。141例MDR-TB患者中，初治MDR-TB患者52例，其中男性30例，女性22例，平均年龄45岁，多为中青年，病程3周～5个月；复治MDR-TB患者84例，其中男性48例，女性36例，平均年龄44岁，多为中青年，病程5个月～25年。除病程外，两组性别、平均年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MDR-TB诊断标准与治疗方案 诊断标准：MDR-TB是指通过熟练度测试的实验室，采用世界卫生组织推荐使用的比例法药敏试验证实患者已发生感染的肺结核杆菌对利福平、异烟肼等抗结核化疗药物耐药的患者。治疗方案：采用6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS（6个月的吡嗪酰胺（Z）【国药准字H21022352】、卷曲霉素 （Cm）【国药准字H20055189】、左氧氟沙星（Lfx）【国药准字H20033922】、丙硫异烟胺（Pto）【国药准字H10983134】、对氨基水杨酸（PAS）【国药准字H21023038】/18个月的吡嗪酰胺（Z）、左氧氟沙星（Lfx）、丙硫异烟胺（Pto）、对氨基水杨酸（PAS））作为治疗MDR-TB的标准化疗方案，治疗过程中依据患者药敏结果调整化疗药物，疗程24个月。

1.2.2 观察项目 ①影像学：观察治疗前及治疗过程中MDR-TB患者的胸部CT和X线片，每3个月检查1次，直至疗程结束；②细菌学：观察治疗前及治疗过程中MDR-TB患者的痰涂片及痰培养，每3个月检查1次，直至疗程结束；③治疗前及治疗过程中每个月都要检查MDR-TB患者血尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖、肌酐及尿素氮等；④药物不良反应。

1.2.3 MDR-TB化疗转归的疗效评定 以痰敏试验肺结核分枝杆菌培养检查结果作为临床疗效的评定依据。（1）痰敏试验转阴率：MDR-TB化疗结束后连续两次痰敏试验肺结核分枝杆菌培养呈阴性（每次间隔至少30 d）。（2）影像学（病灶）：①显著吸收：原病灶被吸收一半以上；②吸收：<1/2的原病灶被吸收；③不变：病灶无变化；④恶化：病灶扩大。（3）影像学（空洞）：①闭合：空洞闭合或消失；②缩小：空洞缩小至原来的一半以下；③不变：空洞缩小程度小或无变化；④恶化：空洞擴大。（4）化疗转归判断：参考中国防痨协会MDR-TB化疗指南（2009）分为治愈、完成治疗、死亡、失败、丢失及其他等。

1.3 统计方法

统计学软件为SPSS 18.0。采取双录入原则在Excel中进行数据初步处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初治、复治MDR-TB患者临床资料比较

除复治组疗程明显长于初治组外，两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组其余临床资料比较见表1。复治组MDR-TB患者的合并症如糖尿病、肝脏疾病以及低蛋白血症，较初治组多（P<0.05），影像学观察的空洞和病灶也明显大于初治组（P<0.05）。

2.2 痰敏试验转阴情况

初治、复治MDR-TB患者痰敏试验转阴情况，见表2。

2.3 影像学下病灶变化情况

MDR-TB标准化疗后，初治、复治MDR-TB患者胸片病灶（显著吸收+吸收）率分别为43例（82.7%）和44例（52.4%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=21.903，P=0.001<0.05）。初治、复治MDR-TB患者空洞闭合率分别为30例（57.7%）和33例（39.3%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=7.582，P=0.007 <0.05）。

2.4 治疗与转归

MDR-TB标准化疗后，初治、复治MDR-TB患者治疗成功（治愈+完成治疗）率分别为43例（82.7%）和49例（53.3%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=20.680，P=0.001 <0.05）。

3 讨论

利福平与异烟肼均是治疗肺结核的常用药物[8]，在我国乃至世界范围内抗结核过程中都起着非常重要的作用[9]。但是有的患者体内的耐药菌对这两种药物甚至其他一线药物均能产生耐药作用，且部分患者既往用药史较为复杂，因此对于MDR-TB治疗难度非常之大，已成为世界性难题[10-12]。为了能使MDR-TB化疗方案的规范化，并尽可能的提高MDR-TB患者化疗成功率，世卫组织制定了6ZCmLfxPtoPAS/18ZLfxPtoPAS的标准化治疗方案，其目的在于为呼吸内科临床医生提供一套行之有效的治疗方法[13-15]。

对MDR-TB疗效的评定目前主要依靠影像学、肺结核分枝杆菌和痰敏试验[16-18]。该研究结果显示：标准化疗后，初治MDR-TB患者痰敏试验转阴率明显高于复治MDR-TB患者，初治、复治MDR-TB治疗3个月的转阴率分别占各自总转阴率的83.3%和88.6%，表明治疗越早，其效果也越好。影像学方面，初治MDR-TB组病灶吸收和空洞闭合情况均优于复治MDR-TB组。因此，早起发现并治疗MDR-TB，才能获得更好的临床疗效。Kuksa等[19]对拉脱维亚MDR-TB患者实施程化疗（DOTS）-Plus策略的临床疗效进行回顾性队列分析，发现影响预后的因素主要有接受过MDR-TB方案治疗以及使用过氧氟沙星等，即未接受过治疗者的整体疗效优于接受过氧氟沙星等药物治疗者。文献[20]对MDR-TB治疗后发现，早期使用4种以上药物联合化疗，能更好的改善MDR-TB的预后。该研究对136例MDR-TB患者的化疗转归作队列分析后发现，治愈和完成治疗率之和为69.1%，初治MDR-TB组治愈和完成治疗率之和为82.7%，明显高于复治MDR-TB组的53.3%，究其原因可能是：①复治MDR-TB病程长，且多合并支气管扩张、纤维空洞等，使病灶局部血液循环障碍，药物难以到达病灶；②复治MDR-TB患者的营养状况较差，机体免疫力低下[21]；③易合并脓气胸、积水等肺部感染[22]，和糖尿病等并发症；④复治MDR-TB耐药程度高，长期患病，经济条件差，心理负担大。该结果也说明及早发现MDR-TB并早期治疗，对提高MDR-TB治愈率的重要性。

综上所述，初治MDR-TB的临床疗效与转归明显优于复治MDR-TB，所以进一步加强结核病患者的耐药监测，及早发现、治疗MDR-TB，能取得更好的临床效果。

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（收稿日期：2016-11-27）