侵袭气道的慢性肺毛霉菌病1例

衡芝芝 苑鑫 牛文凯 郑敬 刘慧莹 柏长青

侵袭气道的慢性肺毛霉菌病1例

衡芝芝 苑鑫 牛文凯 郑敬 刘慧莹 柏长青

病例资料

患者，女，44岁，农民，既往体键。主因“咳嗽5月余，间断发热4月余”于2016-02-20入院。

患者于2015年09月出现干咳，给予抗感染治疗后症状缓解。11月04日出现发热，体温波动在37.0-38.0℃，干咳，无咯血，胸部CT示双肺炎。11月06日入住当地医院，血常规示重度贫血，完善骨穿后确诊为急性白血病AML-M1，分别于11月09日、12月03日给予化疗。并先后给予多种抗生素(头孢吡肟、莫西沙星、头孢哌酮钠舒巴坦钠、去甲万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、伏立康唑、卡泊芬净)及试验性抗结核治疗，效果欠佳，患者症状无改善，复查胸部CT见双肺炎、双肺多发结节。2016年01月31日出现咳黄色粘痰，偶有痰中带血，伴气短。02月02日行经皮右肺穿刺活检，考虑为炎性病变，抗酸及AB-PAS染色(-)。继续给予抗感染治疗，02月18日复查胸部CT(图1)较前无好转。

查体：听诊左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，偶可闻及干啰音，余未见异常。血气分析(FiO221%)：PH 7.39，PaO286mmHg，PaCO244mmHg。血白细胞3.89×109/L、中性粒细胞百分比57.3%、血于2016年02月25日行支气管镜检查，镜下(见图5)右肺中、下叶管口周围黏膜充血、水肿、肥厚，中叶管口和下叶基底段管口被黄灰色粘稠分泌物堵塞，镜下给予冲洗、刷检、钳取脓性分泌物，送病理。03月02日病理(图4)回报见大量细菌菌团及毛霉菌，抗酸(-)，PAS(+)，六胺银(+)，明确诊断为肺部毛霉菌病。03月02日起给予静滴两性霉素B，递增至30mg/日维持。03月08日再次行电子气管镜检查，镜下见(图6)黄灰色粘稠分泌物较前减少，再次给予冲洗、刷检、钳取。患者症状逐渐减轻，无发热及痰中带血。03月11日出院于外院继续静滴两性霉素B，共使用8周，期间监测肝肾功能未见异常。03月26日复查胸部CT(图2)示双肺炎症较前减轻。05月16日复查胸部CT(图3)示双肺炎症基本吸收，多发结节较前明显缩小，右肺中叶不张明显好转。

讨 论

毛霉菌广泛存在于自然界中，以孢囊孢子和接合孢子繁殖，其菌丝粗大，无或极少分隔，分枝与菌丝成直角或钝角。肺毛霉菌病是由毛霉菌引起的一种急性化脓性疾病，为机会性真菌感染，好发于免疫力低下的患者，发病率低，慢性感染更是罕见。本例患者病程5月余，超过30天，为慢性肺毛霉菌病。

图1 2016-02-18胸部CT：右肺中叶支气管闭塞，右肺中叶、下叶可见斑片状实变影，两肺下叶可见多发条索影，两肺多发结节影 图2 2016-03-26胸部CT(两性霉素B治疗3周后复查)：右肺中叶及下叶斑片状实变影较前缩小，两肺下叶条索影及明显吸收 图3 2016-05-16胸部CT (两性霉素B治疗8周后复查)：右肺中叶支气管闭塞较前改善，两肺炎症较前明显吸收，两肺结节较前明显缩小 图4 2016-03-02 病理(右肺中叶和下叶基底段管口7块)：呼吸道黏膜组织，急慢性炎伴坏死及纤维素样渗出，并见大量细菌菌团及毛霉菌。特殊染色结果显示： 抗酸(-)，PAS(+)，六胺银(+) 图5 2016-02-25 支气管镜：右肺中叶、下叶管口周围黏膜充血、水肿、肥厚，中叶管口和下叶基底段管口被黄灰色粘稠分泌物堵塞，不易清除 图6 2016-03-08 支气管镜：经过多次镜下冲洗、刷捡及钳取，右肺中叶和下叶脓性分泌物逐渐被清除

肺毛霉菌病多表现为发热(使用广谱抗生素无效)、咳嗽、咯血、伴或不伴胸痛[1]。当毛霉菌侵蚀肺实质之后，在局部形成空洞会产生咯血[2]。其影像学表现呈多样性，最常见的有结节影、斑片状实变影、空洞、肺不张、胸腔积液、气管壁增厚、淋巴结肿大[3]。

肺毛霉菌病的症状、影像学表现均缺乏特异性，临床上容易误诊或漏诊。诊断的金标准是通过支气管镜肺活检、经皮肺穿刺或开胸肺活检，发现特征性菌丝和病理改变，目前最常用及阳性率最高的方法为支气管镜肺活检。本例患者外院反复抗感染无效的情况下，行经皮肺穿刺活检仍未能明确诊断，考虑与对本病认识不足及取材方法有关，如能尽早行支气管镜检查，对确诊及预后将大有帮助。

毛霉菌病一般进展迅速，病死率高，故临床上，如果强烈怀疑是毛霉菌病，应及时考虑静脉注射两性霉素B[4]。目前认为两性霉素B及其脂质体能有效地治疗毛霉菌病，治疗时间的长短根据患者的临床情况而定，对于确诊病例，两性霉素B推荐剂量为1-1.3mg/kg，疗程至少8-10周，总量2-3g[5]。有文献统计肺毛霉菌病929个病例中，70%的幸存者被报道使用了外科手术和抗真菌治疗，单用抗真菌治疗仅有61%的存活率，单纯外科手术存活率为57%，不做任何治疗仅有3%的存活。这929个病例表明，手术切除患病的部分并且使用抗真菌治疗防止毛霉菌再次感染，病人的生存率大大提高，尤其是对于年轻患者[6-7]。

本例患者因为肺部病变范围广，手术切除难度大，且为白血病，术后会严重影响生活质量，与患者商量后放弃手术治疗，给予足量两性霉素B 治疗，同时经支气管镜进行局部反复冲洗、刷检，将管腔内坏死物逐渐清除，促进了病灶的吸收愈合。支气管镜在肺毛霉菌病的诊断和治疗中发挥了巨大作用，且其创伤小、操作简便、相对安全，更容易被患者接受。

[1] 卫琰，沈策．肺毛霉菌病的诊治进展[J]．临床肺科杂志，2007,12(7):726-727.

[2] Quan C, Spellberg B. Mucormycosis, pseudallescheriasis, and other uncommon mold infections[J]. Proc Am Thorac Soc, 2010, 7(3): 210-215.

[3] 杨翼萌，方保民，许小毛，等.肺毛霉病五例及国内46例临床分析[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36(8)：572-576.

[4] Mihara T,Kakeya H,Izumikawa K,et al.Efficacy of aerosolized liposomal amphotericin B against murine invasive pulmonary mucormycosis[J].J Infect Chemother,2014，20(2):104-108.

[5] 孙杨，辛秀琴，马忠森，等.慢性原发性肺毛霉病1例及文献复习[J].中国实验诊断学,2015，19(8)：1407-1408.

[6] Hamilos G,Samonis G,Kontoyiannis DP.Pulmonary mucormycosis[J].Semin Respir Crit Care Med，2011，32(6)：693-702.

[7] Vercillo MS,Liptay MJ,Seder CW.Early pneumonectomy for pulmonary mucormycosis[J].Ann Thorac Surg,2015，99(3):e67-e68.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.057

100071 北京，中国人民解放军第307医院呼吸与危重症医学科

红蛋白111g/L。超敏C-反应蛋白1mg/L。血真菌G、GM试验阴性。

2016-10-19]