肺部阴影伴肺门、纵隔及腹腔淋巴结肿大

钱晓君 朱代峰 严玉玲 荣光生

·病案讨论·

肺部阴影伴肺门、纵隔及腹腔淋巴结肿大

钱晓君 朱代峰 严玉玲 荣光生

病历摘要

患者女，55岁，系“间断咳嗽、胸闷半月”于2016年7月4日入院。既往有肺结核病史，已治愈。患者半月前无明显诱因下出现咳嗽、胸闷不适，有时胸部隐痛，体重下降约3kg。2016年6月23日我院门诊胸片示两肺门影增浓，右肺斑片影(图1)。入院后体检：T:36℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，SPO2:98%，神清，精神可。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心腹查体阴性。NS(-)。入院后完善相关检查：2016年7月5日血、尿、粪常规、生化、肿瘤十二项、结核抗体、免疫球蛋白、风湿类检测、T细胞亚群均未见异常。肺炎支原体示：IgM、IgG均弱阳性。入院后予左氧氟沙星联合阿奇霉素抗感染治疗一周，2016年7月11日胸部增强CT+腹部平扫示：① 右肺上叶结核性病灶可能。② 两肺门及纵隔淋巴结肿大。③ 腹腔多发小淋巴结。④ 左肾囊肿(图2)。进一步完善痰找抗酸杆菌、PPD试验均(-)。2016年7月18日支气管镜示：右肺中叶外侧段支气管可见黏膜充血、水肿，管腔狭窄，余未见明显异常(图3)。支气管镜刷检找抗酸杆菌、革兰染色(-)，刷检、灌洗液细胞学示：少量中性粒细胞，未见异型细胞。患者肺部病变性质欠明确，建议行E-bus、PET-CT检查，患者拒绝，2016年7月19日予HRZE诊断性抗结核治疗1月，2016年8月19日复查胸部CT病灶及淋巴结肿大情况变化不显(图4)。针对患者肺部病变性质及下一步诊疗计划进行病案讨论。

讨 论

钱晓君医师：病史特点：① 中年女性，既往有肺结核病史，每2-3年正规体检，既往胸片曾发现右上肺结节影，未重视；② 入院体格检查无明显阳性体征，未触及浅表淋巴结肿大；③ 血常规、CRP、ESR正常；肿瘤指标、结核抗体、风湿类指标均阴性；痰找抗酸杆菌阴性，PPD试验阴性；④ 胸部CT提示：两肺上叶见不规则结节影，右侧病灶内见多发斑点状钙化伴邻近胸膜增厚，结节内见蜂窝样低密度粘液栓影，两侧肺门见对称性淋巴结肿大，均匀强化，腔气间隙、大血管旁及隆突下亦见多发均匀强化的肿大淋巴结影；⑤ 抗感染治疗后病灶无吸收；⑥ 抗结核治疗后病灶亦无好转。诊断考虑：① 耐药肺结核：该患者既往有肺结核病史，有抗结核药物服用史，其叔叔亦患结核病，我国为耐多药结核病高发国家之一，初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%，该患者双上肺结节影，肺门及纵隔多发肿大淋巴结，经四联抗结核治疗后病灶未吸收，故需考虑耐药结核病可能，对于此类患者治疗应尽量根据药敏结果指导；但该患者无明显结核毒血症状，目前痰检、支气管镜检查、PPD试验等均未获取明确结核感染依据。② 肺恶性肿瘤：近年来女性患者肺癌发病率迅速增高，患者年龄超过40岁，有咳嗽、胸闷症状，病程中有体重下降，胸部CT提示右肺斑片影、肺门淋巴结肿大，需考虑肺部原发恶性肿瘤及转移性肿瘤可能；该患者查血肿瘤指标阴性，支气管镜下未见明显新生物，刷检细胞学未见恶性细胞，暂无明确诊断依据，可行PET-CT扫描及获取病理来进一步寻找诊断依据。③ 淋巴瘤：该患者病程中有体重减轻，CT提示肺门、纵隔、腹腔多发淋巴结肿大，故需考虑淋巴瘤可能；无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤的共同表现，PET-CT检查可显示淋巴瘤病灶及部位，确诊需行淋巴结穿刺或活检病理；但该患者浅表始终未触及明显肿大淋巴结，且病程中无明显发热、盗汗等症状，诊断依据暂不足，病理活检可进一步鉴别。④ 结节病：结节病[1]是一种系统性、病因不明的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病，可累及全身多个器官，最常累及呼吸和淋巴系统，临床表现多种多样，无特异性症状；最常见的影像学改变是双边性、对称性肺门淋巴结肿大和右侧气管旁淋巴结肿大；确诊需结合临床、影像、病理检查，并排除其他肉芽肿性疾病。该患者女性，胸部CT提示双肺门淋巴结肿大，需考虑此疾病可能，确诊有赖于病理检查。

图1 胸部后前位片；两肺门影增浓，右肺斑片影

图2 胸部CT：右肺上叶病灶，两肺门及纵隔淋巴结肿大

图3 支气管镜示：右肺中叶外侧段黏膜充血管腔狭窄

图4 复查胸部CT：右肺上叶病灶及肺门、纵隔淋巴结肿大、变化不显

朱代峰主治医师：该患者肺部病变及淋巴结肿大性质欠明确，对于此类病变患者需行支气管镜检查，支气管检查不仅能在镜下直接观察有无支气管黏膜病变，更重要的是可通过支气管黏膜活检(EBB)、经支气管镜肺活检(tTBLB)、经支气管超声内镜引导针吸活检(EBUS-TBNA)等不同取材方式获取组织标本进行病理诊断[2]。该患者行支气管镜检查见右肺中叶外侧段支气管可见黏膜充血、水肿，管腔狭窄，刷检抗酸杆菌检查阴性，细胞学见大量纤毛柱状上皮，少量中性粒细胞，灌洗液沉渣检查未见恶性细胞，此检查结果暂不支持结核及恶性肿瘤；该患者管腔部分狭窄，结节病可引起支气管狭窄，可能是由支气管内肉芽肿或肿大淋巴结外压引起，但明显的支气管狭窄很少见[3]。目前诊断考虑淋巴瘤及结节病可能性较大。

严玉玲主治医师：结合患者病史及相关辅助检查结果，该患者高度怀疑结节病可能。美国胸科协会与欧洲呼吸学会结节病共识提出结节病的标准可归纳[4]为：① 原因不明；② 多系统受累：尤以肺、眼、皮肤受损居多；③ 青年及中年发病；④ 病理为非干酪性上皮样肉芽肿，排除其他已知原因；⑤ 免疫特点：皮肤迟发型过敏反应受抑制，病变处的Th1细胞反应增强。该患者确诊需获取病理，E-bus在Ⅰ、Ⅱ期结节病诊断中具有重要价值，诊断阳性率可达80-90%[5]。故建议该患者行E-bus检查。2016年8月22日该患者于南京鼓楼医院行E-bus检查，进镜情况：超声支气管镜由鼻腔插入，超声气管镜探及4R、7组淋巴结，内部见分隔，分别予以穿刺，术后病理诊断：见类上皮细胞，无明显坏死，组织改变考虑为肉芽肿性病变，未查见恶性细胞；补充诊断：特殊染色：抗酸(-)，六胺银(-)PAS(-)，Ag(-)，免疫组化：ACE(弱+)，组织改变为淋巴结肉芽肿性病变，考虑为结节病(见图5)。故该患者诊断结节病。

图5 送检黏膜组织内可见多个内上皮细胞灶，无明显坏死组织改变呈肉芽肿性病变，免疫组化：ACE(弱+)

荣光生主任医师：该中年女性患者，临床表现及胸部CT表现与结节病相符合，病理证实有非干酪样类上皮细胞，考虑肉芽肿性病变，而其他可能引起肉芽肿疾病如外源性过敏性肺泡炎、铍肺、硅沉着病、感染性及化学因素引起的肉芽肿病变，该患者临床症状及胸部CT表现均不符合，且无相关接触史，结合特殊染色及免疫组化结果，该患者结节病诊断基本明确。结节病在世界范围流行，但不同的地区、种族、性别发病率不同。结节病的男女比例约为1 ∶1.44，女性多于男性。结节病的病因未明，目前认为感染、免疫等多种因素都可能参与结节病的发生。分枝杆菌是结节病公认的常见病原。多种失调的免疫细胞、因子可能参与结节病的发生，如TH1细胞、TH17细胞、IL-2、TNF-α、INF-γ、巨噬细胞等，这些细胞及因子对结节病肉芽肿的形成十分重要。发热、咳嗽、呼吸困难是结节病的非特异性临床表现。50-70%的结节病患者出现疲劳症状，肉芽肿的形成和细胞因子的释放是导致疲劳的可能原因。结节病患者出现持续性呼吸困难应该筛查肺动脉高压存在的可能。结节病患者还可能伴随隐匿性肺栓塞，并和肺曲霉菌存在一定相关性。

结节病的典型影像学表现是双侧肺门淋巴结对称性肿大，另有少许患者表现为单纯纵隔淋巴结肿大。因此临床遇到单纯纵隔淋巴结肿大的患者在排除淋巴瘤后也应考虑结节病的可能。依据胸部影像学发现，通常将结节病分为4期：Ⅰ期为肺门淋巴结肿大，肺部无异常；Ⅱ期为肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；Ⅲ期为肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大；Ⅳ期为肺纤维化。胸部CT检查不仅可以显示病变的特点，还可以协助采集病理学活检标本，同时对纵隔淋巴结的检测还可以发现重要的潜在目标，可结合纤维支气管镜超声引导下针吸活检取得更高阳性率[6]。Trinsolini等[7]总结74例结节病患者的胸部CT结果，发现病变的淋巴结常见于第7组(98.6%)、第11R组(97.3%)、第11L组(86.5%)和第4R组(79.7%)，最大的病变淋巴结常见于第7组、第11R组、第8R组和第4R组，其平均直径分别为17.57、16.83、16.02和15.19mm。同时，CT检查还对评估肺部疾病的严重程度有一定作用，可帮助区别肺部疾病为可逆或不可逆，并提供重要的预后信息[8]。

在临床中，大部分结节病的患者无需使用药物治疗，预后多良好。对于需要治疗的结节病患者，主要是采用糖皮质激素和免疫抑制药物。美国胸科协会、欧洲呼吸协会、世界结节病协会联合发表的结节病指南中推荐治疗停止需进行为期1年的激素治疗，用量为泼尼松20-40mg/d治疗1-3个月，随后采用维持剂量治疗6-9个月[4]。

该女性患者病情稳定，结节病分期为Ⅱ期，未予特殊药物治疗，嘱其3个月后复查胸部CT及肺功能变化，如无进展则不需治疗。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.049

230022 安徽，合肥，安徽医科大学附属合肥第三临床医学院 合肥市第三人民医院呼吸内科

荣光生，E-mail:rhm2007.ok@163.com

2017-02-10]