小儿社区获得性肺炎病毒病原学及细胞免疫功能分析研究

倪金凤 黄光举 庞保东 田庆玲

·呼吸病研究·

小儿社区获得性肺炎病毒病原学及细胞免疫功能分析研究

倪金凤 黄光举 庞保东 田庆玲

目的 探讨小儿社区获得性肺炎(CAP)病毒感染的特点，比较重症和轻症肺炎患儿之间的IL-18、IFN-γ免疫功能差异，为临床病毒性肺炎患儿的治疗提供参考价值。方法 选择符合CAP住院的患儿465例以及同期健康查体儿童262例为调查对象，应用间接免疫荧光法(MIF)检测465例入选患儿咽分泌物呼吸道合胞病毒(RSV)，流感病毒(Flu)A、B型，副流感病毒(PIV)1、2、3型，腺病毒(ADV)抗原；应用核酸扩增(PCR)荧光法检测患儿血清EB病毒抗体；应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测巨细胞病毒抗体(CMV)、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体、弓形体抗体；应用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL-18、IFN-γ水平变化。结果 病毒病原检测阳性76例，总阳性率为19.2%，依次为RSV 28例(7.1%)，PIV 23例(5.8%)，CMV 12例(3.0%)，ADV 7例(1.8%)，EB病毒6例(1.5%)。婴儿组病毒检测阳性率最高为30.6%(26/85)，明显高于其它年龄组〔-3岁18.6%(24/129)，-6岁10.0%(10/100)，-14岁10.6%(16/151)，有统计学意义(P均<0.05)。冬、春两季病毒的感染率较高。重症病毒性肺炎组患儿血清中IL-18、IFN-γ水平较轻症病毒性肺炎组血清升高差异有统计学意义(P<0.01)。结论 小儿社区获得性肺炎病毒感染占一定比例，重症肺炎存在免疫功能紊乱。

小儿肺炎是儿科常见病，是严重威胁儿童生命和健康的疾病，无论是发病率还是死亡率均高于发达国家。婴幼儿是病毒性肺炎防治重点，支气管肺炎、毛细支气管炎以病毒感染的机率较大。因此，了解该地区病毒分布特点及病毒性肺炎患儿的免疫状况 ,并为合理治疗病毒性肺炎提供理论依据 ,本研究对我院自2013年7月至2014年8月唐山市妇幼保健院符合CAP住院的患儿465例以及同期健康查体儿童262例为调查对象，进行病毒及血清IL-18、IFN-γ检测，以掌握我院儿科近年来小儿CAP的病毒分布状况及免疫学特点，为临床合理用药提供依据。

资料与方法

一、对象

病例组均选自2013年7月-2014年8月在唐山市妇幼保健院小儿呼吸科住院患儿，符合《诸福堂实用儿科学》第7版及中华医学会儿科学分会呼吸组制定的CAP诊断标准，对照组为同期在本院儿保科健康查体儿童。

1 入选病例标准，符合全部以下几项：① 年龄 1月-14岁 ；② 医院外或住院48小时内发病；③ 出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状和(或)不同程度的发热；④ 双肺实变体征和(或)可闻及哮鸣音及中、细湿啰音； ⑤ X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

2 排除标准，有以下一项即可：①肺结核、麻疹、百日咳合并肺炎；②先天性心脏病、先天性肺发育不良、先天性气道发育畸形；③血液病、肾病综合症、自身免疫性疾病合并肺炎患儿；④吸入性、过敏性、噬酸细胞性肺炎；⑤支气管哮喘；⑥使用免疫抑制剂患儿；⑦发病2周内有住院治疗史。

3 患者分组: 按年龄分4组：婴儿组为>1月、≤1岁；幼儿期组为>1岁、≤3岁；学龄前期组为>3岁、≤6岁；学龄期组为>6岁、≤14岁。

二、标本的采集与处理

1. 咽拭子 用咽拭子轻擦扁桃体表面后弃去，再取一支湿润的拭子轻压扁桃体，擦取分泌物，将拭子插入试管中塞紧，并立即送检(查流感病毒抗原A、流感病毒抗原B、副流感病毒抗原Ⅰ、副流感病毒抗原Ⅱ、副流感病毒抗原Ⅲ、合胞病毒抗原、腺病毒抗原)。

2. 静脉血 入院时(抗生素应用前)立即常规采集患儿静脉血4mL，避免溶血及高血脂标本，室温静置，血液凝固后，离心取血清进行巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、风疹病毒抗体、弓形体抗体、EB病毒抗体检测。

受检者清晨采空腹静脉血3mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)对血清IL-18、IFN-γ的浓度进行检测，试剂盒由上海贝西科技生物技术公司提供，严格按照试剂盒说明进行操作。

三、统计学处理

病例组和对照组各项数据均在Excel中建库，应用SPSS16.0软件完成统计分析项目。计数资料差异比较采用卡方检验，计量资料两组均数采用t检验，多组均数进行方差分析。P<0.05有统计学意义。

结 果

一、CAP病毒病原的分布情况

465例患儿检出病毒阳性共76例，总阳性率为19.2%，其中RSV 28例(7.1%)，PIV 23例(5.8%)，CMV 12例(3.0%)，ADV 7例(1.8%) ，EB病毒6例(1.5%)，(见表1)。

表1 检出病毒性病原的分布情况

二、不同年龄、不同季节儿童病毒感染状况

婴儿组检出病毒26例，幼儿组24例，学龄前组10例，学龄期组16例，各年龄组病毒检出情况，其中婴儿期病毒检出率最高，其次是幼儿期、学龄期、学龄前期，(见表2)；病毒感染率冬春两季明显高于夏秋两季，(见表3)。

表2 不同年龄组病毒的阳性率(%)

注：与婴儿组比较:*P<0.05，与婴儿组比较**P<0.01

表3 不同季节465例CAP患儿病毒的检出情况分析 (n)

三、重症病毒性肺炎的IFN-γ、IL-18检测结果

重症病毒性肺炎组患儿血清中IL-18、IFN-γ水平较轻症病毒性肺炎组血清水平明显升高，见表4。

表4 患儿重症病毒性肺炎组与轻症病毒性肺炎组血清IFN-γ、IL-18检测结果

讨 论

社区获得性肺炎 ( CAP)明确病原学对指导治疗有重要意义。 CAP中病毒检出率国内外报道不一，以色列Soroka大学医学中心[1]2001年至2005年这5年儿童CAP的病毒检测中，依次是呼吸道合胞病毒23.1%，腺病毒3.4%，流感病毒和副流感病毒均为2.9%。Cristina等[2]研究显示腺病毒占21%，呼吸道合胞病毒占11%。本文结果显示：各年龄组中以婴儿期病毒感染阳性率最高，病毒性肺炎为30.6%。其中RSV、PIV 、CMV、ADV、EBV阳性率依次是7.1%， 5.8%、3.0%、1.8%、1.5%。RSV阳性率最高，但仍明显低于2007年苏州地区RSV检出率(85.9%)[3]。RSV肺炎主要见于1岁以内婴儿，尤其是1-6月婴儿，一般病情较重，可能新生儿通过母体获得的IgG可与该病毒形成免疫复合物沉着于肺组织而导致局部过敏，IgE升高，同时伴有白三烯、C4增高，细胞免疫应答减弱，免疫调节紊乱引起炎症反应，导致气道高反应和阵发性喘憋[4]。PIV是威胁婴幼儿的呼吸道病毒之一，国外文献报道该病毒流行多地方性，可引起小的爆发流行，且常年有散发[5]。国内资料显示PIVⅢ检出率为11%，PIVⅠ、Ⅱ是6个月以内婴儿肺炎和毛细支气管炎的主要病原体仅次于腺病毒。人类巨细胞病毒，可导致婴幼儿多器官多系统受损。巨细胞病毒性肺炎以小婴儿为主，通过母亲垂直传染给婴儿，常伴肝脾肿大和肝功能异常。腺病毒肺炎每2-3年有一次高峰，80%发生在6个月至2岁的婴幼儿，但≤1岁感染率较低，该病毒毒力强，可致肺结构严重破坏，也可累及神经系统，出现高热，中毒症状重，病死率高，近年来腺病毒性肺炎发病率下降，本组腺病毒仅为1.8%。EB病毒主要侵犯皮肤、腺体及肝脾淋巴结。呼吸道感染率较低，其年龄偏大，肺部症状和体征不典型，小儿重症肺炎是导致儿童死亡的常见原因，重症肺炎的发病机制主要有：病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。近些年来，人们已经逐渐认识到重症病毒感染与全身炎症反应综合征(SIRS)的密切关系，SIRS是重症肺炎的病理生理基础[6]。临床研究显示， 重症肺炎的致病机制与病毒的载量相关性不大， 而与机体的免疫应答反应关系密切，感染可释放多种炎症细胞因子， 引起多脏器不可逆性损害[7]。 Mistchenko和Diez[8]研究显示，TNF-a 、IL-18、IL-6 含量在重症腺病毒感染的患儿明显高于轻症者。 而重症甲型流感病毒肺炎患者中 Th2 细胞过度增生，释放大量细胞因子，如IL-18 ， IL-2 ， IL-6 ， IL-10 等均在其中发挥着重要作用。

IL-18作为一种前炎症细胞因子，能促进Th1细胞因子产生高浓度的IFN-γ，引起局部炎症反应、器官损伤、甚至是系统损伤[9]。Sarenva S等[10]研究显示病毒感染肺部后，外周血IL-18水平升高， 刺激淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞等产生IFN-γ，IFN-γ刺激巨噬细胞清除肺中的病毒感染的细胞。本研究结果显示：血清IL-18、IFN-γ水平重症组高于轻症组与文献报道一致[11]。以上所述小儿CAP中存在免疫功能异常，重症肺炎与机体的免疫损伤密切相关。

[1] Wolf DG,Greenberg D,Shemer-Avni Y,et al.Association of human metapneumovirus with radiologically diagnosed community-acquired alveolar pneumonia in young children[J].J Pediatr,2010,156(1):115-120.

[2] O'Callaghan-Gordo C,Bassat Q,Morais L,et al.Etiology and epidemiology of viral pneumonia among hospitalized children in rural Mozambique:a malaria endemic area with high prevalence of human immunodefficiency virus[J].Pediatr Infect Dis J,2011,30(1):39-44.

[3] 王宇清，季伟，陈正荣,等.苏州地区冬春季儿童急性肺炎的病毒病原学研究[J].苏州大学学报(医学版),2007,27(4):614-616.

[4] 刘春艳,谢正德,任丽丽,等.儿童急性下呼吸道感染病毒病原学研究[J].中国实用儿科杂志,2009,24(4):270-273.

[5] Henrickson KJ,Hoover S,kehl KS,et al.National disease burden of respiratory viruses detectde in children by polymerase chain reaction[J].Pediatr Infect Dis J,2004,23(1 Suppl):S11-S18.

[6] 陈贤楠.全身炎症反应综合征理论与病毒感染性疾病[J].中华儿科杂志,2010,2:87-89.

[7] Castro-Rodriguez JA,Daszenies C,Garcia M,et al.Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans: A 5‐year follow‐up[J].Pediatr Pulm,2006,41(10):947-953.

[8] Mistchenko AS,Diez RA,Mariani AL,et al.Cytokines in adenoviral disease in children: association of interleukin-6, interleukin-8, and tumor necrosis factor alpha levels with clinical outcome[J].J Pediatr,1994,124(5):714-720.

[9] Dockrell DH,Marriott HM,Prince LR,et al.Alveolar macrophage apoptosis contributes to pneumococcal clearance in a resolving model of pulmonary infection[J].J Immunol,2003,171(10):5380-5388.

[10] Leung BP,Culshaw S,Gracie JA,et al.A role for IL-18 in neutrophil activation[J].J Immunol,2001,167(5): 2879-2886.

[11] Fernández-Serrano S,Dorca J,Coromines M,et al.Molecular inflammatory responses measured in blood of patients with severe community-acquired pneumonia[J].Clin Diagn Lab Immunol,2003,10(5):813-820.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.046

063000 河北 唐山，唐山市妇幼保健院感染科

庞保东，E-mail：pangbaodong@163.com

2016-10-21]