103例肺栓塞预后影响因素分析

房延凤 金发光 傅恩清 张红军 孙瑞琳

103例肺栓塞预后影响因素分析

房延凤 金发光 傅恩清 张红军 孙瑞琳

目的 探讨肺栓塞预后及相关影响因素，降低其病死率。方法 收集2012年6月-2015年6月唐都医院呼吸科住院由临床表现及辅助检查确诊为急性肺栓塞的103例患者，对其预后及相关影响因素进行回顾性分析。结果 103例肺栓塞患者中，死亡12例，病死率 (11.65%)，且病死率逐年下降(χ2=4.891，P=0.027)，有统计学差异。随着年龄增长，病死率升高(χ2=9.068，P=0.028)，D-二聚体升高组较正常组病死率高(χ2=3.905，P=0.048)，BNP升高组较正常组病死率高(χ2=4.758，P=0.029)，cTnT升高组较正常组病死率高(χ2=4.593，P=0.032)，均有统计学差异。结论 伴随医疗水平的提高，肺栓塞病死率逐渐下降，预后影响因素很多，D-二聚体、BNP、cTnT升高组病死率上升，本文研究其有利于降低病死率。

肺栓塞；预后；病死率

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，是呼吸内科的急危重症，但部分具有发病无特异性，导致被误诊误治的病例很多，成为其死亡的主要原因[1]。既往报道，及时接受溶栓、抗凝等治疗的患者与未及时诊疗者存在较大预后差异，前者病死率可降至10%以下，后者达30%，因此，2014年ESC指南指出，掌握肺栓塞发病特点及预后相关影响因素，早诊断、早治疗，是降低病死率的关键[2-3]。现将我科2012年6月至2015年6月收治的103例肺栓塞患者的预后及相关影响因素作回顾性分析。

资料与方法

一、研究对象

收集2012 年6月-2015年6月本科收治的103例肺动脉栓塞，其中男78例，女25例，最小年龄20岁，最大年龄95岁，平均年龄65.12岁，病程1 h-6 个月。

二、诊断标准

我科首次主要诊断或次要诊断为肺栓塞的病例，剔除重复病例。诊断标准符合下列至少一项：肺动脉CT血管造影示肺动脉充盈缺损或阻塞；超声心动图示右心或肺动脉腔内有栓子；核素肺通气/灌注扫描显示肺灌注缺损，通气显像不匹配；有胸痛、咯血、呼吸困难、不明原因晕厥或不对称性的下肢肿胀、疼痛等临床表现及危险因素，伴有低氧血症或低碳酸血症，胸部X片提示楔形阴影、区域性肺纹理稀疏或右心负荷加重等表现。

三、研究方法

本研究依据PESI评分确定低危、中低危、中高危及高危肺栓塞患者，低危、中低危及中高危患者应用低分子肝素0.01 mg/kg，12小时1次，持续治疗3-5 天，同时华法林3 mg起始口服，随后逐渐调整华法林剂量使INR(国际标准化比值)为参考值的2-3倍。中高危患者抗凝治疗时严密监测血流动力学指标，若有失代偿表现及时溶栓，高危患者直接溶栓，rt-PA 50mg持续静注2小时，APTT≤60秒时皮下注射低分子肝素及华法林口服抗凝，抗凝治疗最少3个月，随访1年。所有确诊肺栓塞的患者抗凝或溶栓治疗前和出院时均要测定cTnT、BNP、D-二聚体及动脉血气。另外，整个研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6两个时间段对103例肺栓塞病例回顾性分析，研究我科3年间肺栓塞病死率及其相关影响因素。

四、统计方法

数据用SPSS19.0软件包处理，计数资料组间比较应用卡方检验，设P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况、总体疗效及病死率情况

103例肺栓塞患者中依据PESI评分，低危29例、中低危39例、中高危26例、高危9例，溶栓13例，死亡人数12例，溶栓组死亡8例，普通抗凝组死亡4例，总体病死率11.65%，其中，2例死于溶栓后出血，1例死于突发心律失常，9例死于呼吸循环衰竭，总体有效率(好转、治愈) 88.35%。出院时复查cTnT、BNP、D-二聚体及动脉血气，和抗凝或溶栓治疗前对比，cTnT、BNP及D-二聚体显著下降，PaCO2、PO2和 SO2均较前上升。

二、2个阶段肺栓塞病死率比较

整个研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6两个时间段，两时间段病死率的比较χ2=4.891，P=0.027，有统计学差异(见表1)。

三、不同年龄段病死率比较

19岁为区间将年龄分组：20-39岁10例，40-59岁33例，60-79 岁53例，80-99岁7例，不同年龄段病死率比较χ2=9.068，P=0.028，有统计学差异，其中80-99岁年龄段的病死率最高(见表2)。

表1 两时间段肺栓塞病死率比较

表2 4个年龄段肺栓塞病死率比较

进一步做两两比较，20-39岁阶段病死率与40-59岁阶段病死率无显著差异(χ2=0.636，P=0.425)；40-59岁阶段病死率与60-79岁阶段病死率无显著差 异(χ2=1.109，P=0.292)；60-79岁阶段病死率与80-99岁阶段病死率有显著差异(χ2=3.914，P=0.048)；20-39岁阶段病死率与80-99岁阶段病死率有显著差异(χ2=5.204，P=0.023)；40-59岁阶段病死率与80-99岁阶段病死率有显著差异(χ2=7.149，P=0.008)。

四、D-二聚体正常组与升高组病死率比较

按D-二聚体是否升高分组：80例D-二聚体升高，23例D-二聚体正常，病死率比较χ2=3.905，P=0.048，有统计学差异(见表3)。

表3 D-二聚体不同水平肺栓塞病死率的比较

五、BNP正常组与升高组病死率比较

按BNP是否升高分组：65例BNP升高，38例BNP正常，病死率比较χ2=4.758，P=0.029，有统计学差异(见表4)。

表4 BNP不同水平肺栓塞病死率的比较

六、cTnT正常组与升高组病死率比较

按cTnT是否升高分组：56例cTnT升高，47例cTnT正常，病死率比较χ2=4.593，P=0.032，有统计学差异(见表5)。

表5 cTnT不同水平肺栓塞病死率的比较

讨 论

肺栓塞为一种隐匿性、病死率高的疾病，60%无明显先兆，以致误诊、漏诊率达60%-80%[4]，文献报道肺栓塞死亡前确诊约32%，疑诊的约45%[5]。据统计每年因肺栓塞死亡的人数约占总死亡人数的10%-15%，位居第三，仅低于心梗、恶性肿瘤。由此可见，肺栓塞发病率及病死率如此之高，临床医生均应掌握肺栓塞的诊断、预后影响因素，从而降低病死率、医疗隐患及纠纷。

本文发现，随着临床医生对肺栓塞危险因素认识的提高及临床诊疗水平的提高，肺栓塞的诊断人数越来越多，但病死率显著下降，2012.6-2013.12病死率24.0%，2014.1-2015.6病死率降至7.69%。伴随年龄的增长，病死率升高，80岁以上尤为明显，病死率高达42.86%，可见年龄[6]是肺栓塞的独立危险因素。其次，D-二聚体正常的患者也可能发生肺栓塞[7]，本研究有23例D-二聚体正常，但D-二聚体正常组病死率明显低于D-二聚体升高组，有统计学差异。某项包涵19613例肺栓塞患者的meta研究指出，D-二聚体高低和肺栓塞病死率高度相关联[8]，而且国外众多研究提出：监测D-二聚体高低来判断血栓形成风险、复发预测及预后[9-11]。另外，本研究提示BNP正常组病死率明显低于BNP升高组，有统计学差异，Klok等[12]的研究发现，BNP升高的急性肺栓塞患者30天病死率显著上升，BNP是心衰和左心室功能障碍标志物，肺栓塞时其升高，提示心衰或左心室功能障碍，从而使死亡风险增加，可见，BNP与病死率呈正相关。最后，本文cTnT升高组病死率明显高于cTnT正常组，统计学差异明显，cTnT是心肌细胞损伤时释放于血清中，对反应心肌缺血损伤的严重程度有重要价值，肺栓塞时cTnT显著升高，提示心肌缺血损伤严重，故死亡风险上升，Kakavas等[13]指出，cTnT与肺栓塞院内病死率及长期病死率相关，在这之前，Becattini等[14]研究发现，cTnT与肺栓塞短期病死率及不良预后正相关，以上研究与本文相一致。

本研究仅观察了呼吸科3年间住院肺栓塞患者，样本量较小，未行D-二聚体、BNP、cTnT与肺栓塞患者预后浓度临界点的界定。再者，很多研究指出肺栓塞病死率与右心室功能不全[15]、治疗方式等众多因素相关，早期死亡风险分层可选用超声心动图作为评测指标，评测其30天内的病死率[16]，并提议抗凝治疗结束前行超声心动图来判断远期预后，本文未涉及。因此，后续还需大样本进一步深入研究肺栓塞预后影响因素，从而降低病死率，提高诊治率。

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Prognostic factors of 103 cases of pulmonary embolism

FANGYan-feng,JINFa-guang，FUEn-qing,ZHANGHong-jun,SUNRui-lin

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an,Shaanxi710038,China

Objective To explore the prognosis of pulmonary embolism and related factors, and reducing its mortality. Methods About 103 patients who were diagnosed as pulmonary embolism were collected with clinical observe and assistand examination in Respiratory Department of Tangdu Hospital from June 2012 to June 2015, whose prognosis and related factors were analyzed retrospectively. Results Among 103 cases of pulmonary embolism, 12 cases died, and the mortality was 11.65%. The mortality decreased year by year (χ2=4.891,P=0.027). As the age increased, the mortality increased (χ2=9.068,P=0.028). The mortality of elevated D-dimer was higher than that in the normal group (χ2=3.905,P=0.048). The mortality of the increased BNP group were higher than in the normal group (χ2=4.758,P=0.029). The mortality of the increased cTnT group were higher than that in the normal group (χ2=4.593,P=0.032). Conclusion With the improvement of medical level, the mortality of pulmonary embolism is gradually decreasing. There are many prognostic and influencing factors, such as the high levels of D-dimer, BNP and cTnT. The study is benefit to decrease the mortality.

pulmonary embolism; prognosis; mortality

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.035

710038 陕西 西安，第四军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科

孙瑞琳，E-mail：sunruilin213@163.com

2016-10-08]