综合康复训练对首发卒中患者认知功能的影响※

施永斌 张展星 胡春梅

(上海市宝山区中西医结合医院临床心理科，上海 201999)

综合康复训练对首发卒中患者认知功能的影响※

施永斌 张展星1胡春梅

(上海市宝山区中西医结合医院临床心理科，上海 201999)

目的 观察综合康复训练对于首发卒中患者认知功能的影响。方法 将200例首发卒中患者随机分为2组，对照组100例予常规治疗，试验组100例在对照组基础上联合综合性康复训练，2组均治疗6个月，并持续随访至12个月。在基线期、第3、6、12个月进行患者简明精神状态量表(MMSE)及痴呆发生率的评估。结果 共164例患者完成试验并纳入最终分析，其中试验组81例，对照组83例，2组基线特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。卒中后3、6个月时，2组痴呆发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；第12个月，试验组痴呆发生率低于对照组(P<0.05)。卒中后3、6、12个月，试验组MMSE评分相对基线期变化值均低于对照组(P<0.001)。结论 综合康复训练可以改善卒中患者认知功能的恶化进度，长期来看，综合康复训练可以降低卒中后痴呆的发生率。

卒中；痴呆；认知；康复

卒中是临床常见脑血管疾病，其发病率高，约为280/10万[1]，卒中后痴呆的发病率也随之增多，研究报道，卒中后痴呆的发生率占脑血管病患者的26%～40%，卒中后痴呆作为最近国际学术界提出的一个新概念，受到广泛关注[2-4]。但是目前从康复指导、心理疏导和生理检查等多个维度评估综合性康复训练对于首发卒中患者认知功能的研究较为缺乏。本试验旨在评估综合性康复训练联合常规治疗与单独常规治疗对于首发卒中患者认知功能改善和痴呆发生率的差异。2013-04—2015-04，我们采用综合性康复训练联合常规治疗方法预防首发卒中患者认知功能障碍和痴呆100例，并与常规疗法治疗100例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 ①为缺血性卒中患者[5]，并经头颅CT或MRI证实，继往无卒中病史；②无意识障碍及精神障碍，并愿意配合评估及随访；③家中至少有1名固定照料者，且一级亲属中无痴呆及精神病患者；④根据不同文化程度经简明精神状态量表(MMSE)[6]筛选无痴呆卒中患者；⑤所有参与研究的受试者均自愿同意参加此临床试验，并签署书面知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①患严重躯体疾病如严重心、肺、肝、肾功能不全；②合并恶性肿瘤；③严重听力受损者；④卒中后失语者；⑤严重功能障碍无法行走者。

1.2 试验方法

1.2.1 样本量 试验组预计MMSE下降3单位，标准差2单位；对照组预计MMSE下降3.9单位，标准差2单位；采用优效性检验，界值取0.5单位，ɑ取单侧0.05，取0.1，试验组∶对照组=1∶1，脱落率预估设置10%。经过计算得出需要最小样本量为：试验组100例，对照组100例。纳入上海市宝山区中西医结合医院神经内科及急诊科首发缺血性卒中的患者，共200例。

1.2.2 随机化 本临床试验研究方案已经获得上海市宝山区中西医结合医院伦理委员会审核批准。采用SAS软件生成受试者的随机分组码，根据患者入组顺序给予相应编号的治疗措施。

1.2.3 治疗方法 本研究为单中心、随机、对照临床试验，入组患者按照1∶1比例随机分入试验组和对照组，持续治疗6个月，并随访6个月。具体干预措施如下。

1.2.3.1 对照组 予常规药物治疗联合社区宣教。行溶栓治疗，伴有原发性高血压患者常规服用降压药，伴有高脂血症患者予他汀类药物口服治疗，糖尿病患者予药物口服治疗或胰岛素皮下注射。社区宣教内容包括进行社区卒中预防知识、卒中康复知识、康复心理卫生知识等。

1.2.3.2 试验组 在对照组治疗基础上，予综合康复训练。①健康教育：发放本院自编的《卒中康复及心理卫生知识》手册，入组时即对家属及患者进行健康教育指导，之后每2个月1次，持续6个月。②心理疏导：入组后2周由相关医务人员上门进行心理疏导，之后每个月1次，持续6个月。③康复训练：a)入组后2周由相关医务人员上门示范、指导家属帮助患者按摩肢体及全身协调性训练，之后每2个月1次，持续6个月；b)指导患者来我院康复科进行脑功能、生物反馈等适当的康复训练，每周1次，持续6个月。④定期检查：指导患者定期进行各种必要的生化检查，如血糖、血压、血脂等指标，发现异常及时帮助调整，每2个月1次，持续6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 比较2组观察12个月时痴呆发生情况，痴呆诊断标准参照美国精神病学会《精神疾病诊断与统计手册》痴呆诊断标准[7]。

1.3.2 次要观察指标 比较2组卒中后3、6、12个月时MMSE评分相对基线期的变化。

1.4 统计学方法 采用SAS 8.1软件进行统计学分析，计量资料的差异比较采用studentt检验或Wilcoxon符号秩检验，计数资料的差异比较采用χ2检验或Fisher精确概率法进行分析。

2 结 果

2.1 病例情况 本研究筛选241例受试者，共排除41例，其中未达到纳入标准或符合排除标准22例，拒绝签署知情同意书11例，其他原因8例。实际入选病例200例，试验组100例，对照组100例。试验组中受试者共脱落19例(19%)，其中自愿退出7例，失访7例，再次因脑梗死住院3例，死亡2例；对照组中受试者共脱落17例(17%)，其中自愿退出2例，失访3例，再次因脑梗死住院8例，死亡4例。因此，最终纳入分析受试者184例，试验组81例，对照组83例。

2.2 2组基线特征比较 见表1。

表1 2组基线特征比较

由表1可见，2组基线特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.3 2组卒中后痴呆发生率比较 见表2。

表2 2组卒中后痴呆发生率比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，卒中后3、6个月时，2组痴呆发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；第12个月，试验组痴呆发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组相对基线期MMSE评分变化比较 见表3。

表3 2组相对基线期MMSE评分变化比较 分，±s

与对照组比较，*P<0.001

由表3可见，卒中后3、6、12个月，试验组MMSE评分相对基线期变化值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。

3 讨 论

脑血管阻塞，导致脑供血不足，从而造成脑组织损伤以及局部神经功能缺损是引起卒中的主要原因[8]。卒中以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率极大地危害人类健康，已引起社会的广泛关注。而卒中后痴呆又是危及老年人生活质量的重要疾患之一。近年来随着卒中的增多，痴呆发生率明显上升。据文献报道，我国65岁以上人群痴呆的患病率为3%～6%，其中卒中后痴呆约占2/3，约30%的患者出现智能减退[9]，给家庭及社会带来极大的负担。据Startstein SE等[10]统计，卒中存活者发生痴呆的比例是未发生卒中者的2倍；Barba R等[4]的研究则达到9倍，并指出卒中后3个月大约30%的患者诊断为痴呆。Tatemichi TK等[11]发现1次卒中发作会使痴呆发生危险性增加4～12倍。当前对卒中后痴呆仍无较为满意的治疗方法。据国外资料报道，卒中后痴呆是迄今为止惟一可防治的痴呆，如早期治疗干预则具有可逆性[12]。目前对卒中后患者进行系统性干预预防痴呆少有报道。欧小凡等[13]、章稼等[14]对卒中后患者进行心理干预，干预时间从4周到3个月不等，发现经心理干预后，干预组症状自评量表(SCL-90)各因子评分、总分较对照组明显改善，社会功能明显好转，可能在一定程度上延缓了痴呆的进程。

卒中后认知功能障碍的发生与认知功能相关大脑损伤有关，一些大脑损伤如大脑皮层损伤存在功能重组的可能性，而另一部分不能重组的大脑损伤则存在代偿功能。综合康复训练可以从多方面刺激大脑损伤修复以及大脑的代偿功能。本研究中，我们对患者进行了康复训练，包括按摩肢体及全身协调性训练等运动训练，以及脑功能、生物反馈等训练，其改善认知功能障碍可能与运动训练增加大脑皮层的营养供给，改善大脑皮层兴奋性和反应性有关，而脑功能、生物反馈等训练则可以刺激大脑的功能重组[15-16]。对患者进行定期心理疏导则可以缓解患者的焦虑、抑郁，并降低患者抑郁的发病率。对患者及家属进行健康教育，增强患者及家属对于认知功能障碍的认识，促使其发现问题并尽早防治。

本研究结果表明，试验组在卒中12个月痴呆的发生率低于对照组(P<0.05)，提示通过综合干预，有效降低了同期痴呆发生率，且明显低于国内外相关研究报道，如Barba R等[4]对251例卒中患者进行临床随访，3个月后痴呆发生率30%，何育生等[17]分析257例脑梗死患者2个月后痴呆的发生率为35.8%。本随机对照试验评估了综合康复训练在卒中患者认知功能中的作用，其结果显示综合康复训练可以在3个月内明显改善卒中患者MMSE的评分恶化程度，并且长期而言均优于对照组；且长期来看，综合康复训练可以降低卒中后痴呆的发生比例。

综上所述，卒中后痴呆是多因素综合作用的结果，为提高患者的认知功能，降低卒中后痴呆的发生率，应该尽早进行综合康复训练，从心理护理、康复护理、智能训练等多个维度切入，使患者受益。

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(本文编辑：李珊珊)

※ 项目来源：上海市宝山区科学技术委员会科研项目(编号：10-E-35)

1 上海市宝山区精神卫生中心精神科，上海 201999

施永斌(1971—)，男，副主任医师，学士。研究方向：精神心理卫生。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.012

R749

A

1002-2619(2017)04-0532-04

2016-09-19)