医患关系中的委托代理问题初探*

师 璐,林 政,曾志嵘

(南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515, 1179978215@qq.com)

医患关系中的委托代理问题初探*

师 璐,林 政,曾志嵘**

(南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515, 1179978215@qq.com)

基于委托代理视角，从患者与医院、医院与医生、患者与医生三个层面分析了医患问题产生的原因：医疗信息的不对称，医生的道德风险行为，医患合约的不完全和医疗结果的不确定性，并根据各个环节中存在的医患委托代理问题提出建议：在认识观上，根据患者当前的就医行为，强化患者合理就医的观念，引导患者与全科医生签约；在发展观上，针对当前管理制度的缺陷，不断创新医务人员的绩效考核模式；在系统观上，基于患者至上的理念，完善医疗服务的配套管理体制。

医患关系； 委托代理； 信息不对称； 道德风险

融洽的医患关系对于医疗市场的健康发展以及和谐社会的构建具有重要意义。然而随着医疗纠纷的日益频繁和医患暴力事件的此起彼伏，医患冲突程度也不断升级，找出医患问题的根源与调解之策已然成为卫生工作者乃至全体社会成员共同关注的焦点。从委托代理的角度探索医患问题，通过对各相关方的行为剖析找出医患关系紧张的原因，不仅具有理论上的意义，也为我国当前复杂医患关系的调和提供了一个切入点。

阿罗的《不确定性和医疗保健的福利经济学》是卫生经济领域的开山之作。在阿罗对医疗服务市场不对称信息探讨的基础上[1]，国内外学者见仁见智，纷纷从不同视角对医患委托代理问题展开了研究。在医患委托代理关系产生的影响方面，Rosen和Evans发现信息不对称不仅会促使患者走穴医疗保险之漏洞而对医疗服务过度需求，还会使医生出于利益需要而诱导患者过度消费[2-3]。在医患委托代理模型设计方面，国内学者沈建通、张婷分别利用博弈分析法和标准委托代理模型探讨了医患冲突产生的路径，并提出解决方案[4-5]。对于医患委托代理中存在的信息不对称、逆向选择和道德风险等问题，相关文献提出建立医疗服务信息公示制度，以分成制思想(固定工资加提成的形式)改革医生的分配制度，用“声誉”机制制约医生行为，调改医保自付比率来约束患者的过度需求等建议[6]。综合国内外文献可知，对于医患委托代理问题的讨论多集中于医疗实践过程中委托代理相关方出现的各种问题及解决对策。然而，甚少有文献对医患委托代理关系进行分层研究的。本文将医患之间的委托代理关系细分为患者-医院、医院-医生、患者-医生三个层次，旨在探析各个层面可能存在的委托代理问题，并提出相应的对策，以期从新的视角为缓和医患矛盾提供参考依据。

1 医患关系存在的问题及其影响

1.1 我国医患关系现状

中国社会科学院发布的《中国医药卫生体制改革报告》显示，2002到2012年，全国医疗纠纷案件在10年间增长了10倍，并且医院级别越高，发生的医疗纠纷就越多[7]。中华医学管理学会统计也显示：自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9%。

随着医患矛盾的加深，暴力案件也不断出现。医护人员被患者和患者家属辱骂、殴打等在全国各地成为普遍之事。湖南、山东、陕西、广东等地的一些医院里甚至出现患者杀害医生的恶性事件。正在手术台抢救患者的邵东县人民医院王俊医生被患者家属围殴捶打，维护就医秩序的榆林市第二医院刘医生被患者打破眼球，治病救人30多年的广东省人民医院陈仲伟主任在家门口被患者砍刀，类似事件频频被媒体曝光。

有医务人员表示：以前只是担心没日没夜抢救患者导致的生物钟紊乱，担心长期高强度手术造成的身心交瘁难以支撑，担心被患者带来的各种强力病菌感染传染，但现在更是忧虑危险的职业环境和难以预料的故意伤害。

1.2 医患关系紧张的影响

不断恶化的医患关系必然会带来一系列的消极影响。一方面，医患矛盾会加重医方的心理负担，使医务人员将更多的精力放在预防被患者投诉甚至殴打的维权上而降低医疗进步的可能性；同时也导致现有医务人员和潜在医务人员对医疗机构失去信心而不愿意从医。另一方面，医患关系的不断紧张，打击了公众对医疗卫生领域和健康消费增长的信心，从而对医疗需求的增长产生了消极影响。这样极易形成医疗供给与需求在较低水平上的循环均衡，影响卫生事业的发展，使公众福利受损。其次，医患关系紧张的情况下，当预期患者会不合作闹事时，医生和医院会采取各种防范措施(如防御性医疗、增加安保措施等)而增加其防范成本；而当预期医生道德风险高时，患者也会在医疗效果不理想时把其归为医生的责任甚至选择起诉，付出一定的经济成本和时间成本。此外，医患纠纷具有负的外部性，不仅损害了当事医生与患者的利益，还造成第三方对未来交往对象的“不合作”判断和预期，形成医患双方间信任度进一步降低的恶性循环。

2 基于委托代理视角分析医患问题

委托代理关系是随着企业所有权和控制权逐步分离而产生的。通俗地讲，有信息优势的一方为代理人，信息劣势方为委托人。根据委托代理理论相关知识的归纳可以得出：该理论主要探讨的是委托人如何通过合约等经济关系来激励代理人约束自身行为，使代理人自愿选择或者不得不选择与委托人利益相一致的行为。本文将分别从患者-医院层面(a)、医院-医生层面(b)、患者-医生层面(c)来分析医患委托代理问题,如图1。

图1 患者、医院、医生的委托代理关系

2.1 患者-医院间的委托代理问题

在患者与医院的委托代理关系中，患者将疾病的治疗委托给医院，治愈效果取决于医院的医疗服务情况，是委托代理关系中的“委托方”；医院拥有丰富的医疗相关信息，负责协调安排医生、药师、护士等医疗资源以满足患者的需求，是委托代理关系中的“代理方”。患者-医院之间的委托代理关系存在的主要问题是患者医疗相关知识的缺乏，包括对医疗市场物价水平的把握不到位，对医疗服务质量的难以评估，以及对自身病情状况的认知不全。

患者往往根据价格判断医疗服务的质量：认为大医院医疗价格虽高，但医疗服务的质量好；而小医院的医疗价格虽低，但医疗服务的质量也相对较差。一般患者在病情较轻时选择小医院，病情较重时到大医院就医。因为在现实中患者掌握的私人信息少之又少，他们的决策不一定符合本意，而由此导致的患者和医患整体利益受损的情况屡见不鲜[8]。甚至很多患者在没有对自身病情做出评估的情况下，出于攀比心理或医院声誉等因素的影响就盲目选择到三甲医院看病，致使大医院过度拥挤而小医院门可罗雀。

假设医保患者每次看病平均花费为Y，支付比例为a(0

其中，u(Y+V)为患者看病治疗的效用，u·a(Y+V)为患者支付货币的效用。根据效用函数模型和边际效用原理易知，u′>0，u″<0，又因为0

由此可见，在处于信息劣势的情况下，作为代理方的患者为避免自身利益受损，一般会选择大医院，对医疗服务过度需求，而这样将不可避免地造成医疗资源的浪费和医疗费用的上涨。

2.2 医院-医生间的委托代理问题

在医院与医生的委托代理关系中，医院任命医生负责患者的诊疗方案，医生肩负着使医院实现社会效益和经济效益最大化的使命，而医院的声誉、医疗服务质量和水平等又在很大程度上取决于医生的状况，因此医院是委托代理关系中的“委托方”，医生是委托代理关系中的“代理方”。医院-医生之间的委托代理关系存在的主要问题是医院掌握有关医生行为信息的不完全和对医生监督激励机制的不完善。

一般在医疗过程中，医院作为委托方对医生进行激励设计；作为代理方的医生则主要负责患者的诊治服务。然而，在现实情况中，医生也是理性的“经济人”，他们在医疗过程中也有追求自身效用最大化的动机。对医院来说，希望医生尽职尽责地治病救人，为患者提供优质高效的医疗服务，使患者早日康复，同时也实现医疗效用最大化[9]。对医生来说，为患者的诊疗付出的努力越多，就不可避免地要减少在学术科研等活动上的投入。为了自身效用的最大化，医生在医疗过程中可能存在不作为的道德风险行为。由于医疗服务的高度专业性，医院在医疗过程中对医生的监督成本很高，甚至无法监督到医生的某些行为，医生因此存在着隐藏部分知识和行为的动机，这为医生的卸责等行为提供了可能。而这种医院对医生行为信息掌握的不完全致使患者的利益可能受损的情况，在一定程度上会进一步加剧医患关系的紧张。

假设医院对医生进行监督时获益为e，监督成本为C(e)，依据监督函数模型可知，C′(e)>0，即当医院对医生监督获益足够多时，才有动力增加对监督机制的投入；而且C″(e)<0，即随着对医生监督的获益增加，监督成本逐渐提高，监督成本的增长率逐渐降低；当医院发现医生没有努力工作时，对其克扣的工资为m(m≥0)，则医院对医生进行监督的最优模型为：Max[e-C(e)+m]②

当C′(e)=0时，医院监督医生的效益达到最大，也可以说，在信息不对称下，医院不能完全掌握医生的行为和状态，而医生隐藏的信息和行为会增加监督成本，医院作为理性的经济主体，在对医生监督的获益达到最大时会选择不监督，所以即使医院出台一定的监督措施，医生的道德风险行为也不可能完全杜绝。

2.3 患者-医生间的委托代理问题

在患者与医生的委托代理关系中，患者的医疗相关知识较欠缺，为了治愈疾病而依赖于医生的治疗方案和行动，是委托代理关系中的“委托方”；医生在医疗知识方面明显处于优势地位，掌握的患者病情程度、诊治方案情况和用药选择的知识多于患者自身，是委托代理关系中的“代理方”。患者-医生之间的委托代理关系存在的主要问题是患者医疗知识的缺乏、医疗风险的存在以及医患合约的不完全性。

由于生命医学复杂难懂，非临床专业的学生很少花费大量搜寻成本去学习医学知识，所以通常医生掌握许多患者不了解的医疗相关知识，二者间的医学信息储备完全不在一个层次。一方面，在委托代理框架下，作为代理人的医生可能利用医疗知识等方面的信息优势，为了追求绩效多拿提成而诱导患者不合理地消费医疗服务。另一方面，医疗结果难以准确预测，即医疗服务的过程中存在风险。因此，医生的诊疗方案与治疗效果之间并不是完全相关的，这也使患者无法通过病情好转情况来准确判断医生的行为。如果医生的治疗方案对疾病的疗效能够通过某种方式进行检测，那么医生就失去了发生道德风险行为的有效屏障。但是，在很早以前，阿罗就已经指出医疗结果的不确定性是医疗领域最重要的特性之一。这种不确定性源于多方面的影响，包括生命医学的复杂性、患者的自身体质状况与病情程度、医生选择治疗方案的个性差异以及诊疗效果的难以精确预测等。换言之，病情的治愈是不可测的，而医生很可能利用这种“自然漏洞”做出一些难以观测到的违规行为。此外，医生与患者之间往往没有书面合约或者即使有书面合约也是格式化的、无法包含所有情况的不完全合约，这在一定程度上为医生的卸责等行为提供了动机。专业知识上的差距、医疗风险的存在和合约的不完全性这些因素会引发医患关系中各种委托代理问题的出现，从而加剧医患关系的恶化，甚至使医患矛盾升级。

假设患者付费为Y；医生的效用为V，工作的付出程度为b，看病成本为C(b)，C′(b)>0，即医生的付出程度越低，看病成本越少；W(b)为医生诱导需求的获益，W′(b)<0，即医生付出程度较低而诱导患者过度需求会得到更多的获益。医生的最优模型为：Max{V[Y+W(b)]-C(b)}③

随着b的逐渐增大，③式的值也随之增加，由此可见，医生在不努力工作的情况下，诱导患者过度消费，医生自身的效用越大，因此医生在处于信息优势时往往会做出诱导需求等道德风险行为。

3 缓解医患委托代理问题的对策

3.1 患者与医院之间委托代理问题的对策

针对由于患者掌握信息的不完全而引起的患者与医院间的委托代理问题，可以借鉴西方发达国家鼓励发展家庭医生和私人诊所的做法，根据目前国内的医疗现状推广分级诊疗制度，促使患者理性就医。

在分级诊疗模式下，患者在生病就医时要先到社区卫生服务站，由全科医生为患者提供基本的治疗服务，令患者得到关于自身病情和所需医疗服务数量的详细信息。如果患者病情较为严重，全科医生可以利用专业知识帮助和指导患者有针对性地选择大医院，或者由全科医生通过绿色通道直接将患者转至二级或三级医院，让专家确诊并对症治疗。一般情况下，患者掌握足够的信息便能够作出理性的抉择，构建分级诊疗模式可以帮助患者减少搜寻信息的成本使其具备合理选择的条件，同时也可以实现对医疗资源的合理配置。另外，推动分级诊疗制度的建立也需要相应的配套制度。基层医疗机构要建立规范化的行医制度；卫生监管部门要对基层医疗机构的行医领域和范围作出严格的限定并进行必要的监管；卫生行政部门要根据医疗机构的性质和规模等因素对医疗服务市场进行分类管理。

3.2 医院与医生之间委托代理问题的对策

关于医院与医生的委托代理问题，为使医生的行为与医院的利益保持一致，必须出台相应的措施，使医生参与制度约束。

为此，医院首先要加强思想上的认识，注重对医生的医德教育，使医生重视自身的行医方式。医务人员的德育素质情况在很大程度上决定了医患摩擦的发生率，良好的医德素养对医患关系的融洽有重要作用[10]。同时把医疗纠纷的发生规避到一个最小的阈值，也符合医院的整体利益。因此，医院要定期举行医德教育讲堂，使医德教育成为医院行政工作的一部分，营造良好的医德氛围。除此之外，医院要创新发展对医生的绩效薪酬制度。医生的奖金不仅要与工作岗位级别、工作量等挂钩，还要与工作质量挂钩。医院的质量控制中心要定期公示与医生工作质量相关的指标情况，如病例、医嘱的规范书写质量等。在对医生的考核中，可以使患者对医生的服务进行评分，把患者对医生的满意度作为考核依据之一，从而激励医生更好地提供医疗服务。

3.3 患者与医生之间委托代理问题的对策

在患者与医生的委托代理关系中，患者由于自身知识水平等原因难以对医生的行为进行有效的观测，监督医生的成本又很高。因此，卫生相关部门和医院有必要出台相应的措施来制约医生，使医生选择或者不得不选择与患者利益相一致的行为。

首先，医院要加强内部治理，设立监督小组，并建立医疗服务的信息披露制度。为了避免医生利用其专业知识方面的信息优势诱导患者消费更多的医疗服务，引发医疗纠纷而影响医院声誉，医院内部可以成立纠察小组，定期对医生开出的处方药及检查项目等进行检查核实，对疾病的诊断治疗方案进行公开评估，对医生实施问责制，以约束医生的道德风险行为。其次，卫生部门要推动医院建立健全医疗责任的惩罚机制。虽然医生不能医治所有的病情，但对于可检测的医疗事故以及因为医生自身漠视和失误造成的医疗伤害，必须要有相应的惩罚制度，惩罚要和医务人员的待遇、晋升甚至从医资格挂钩。对医生实行相应的惩罚约束机制，可以减少由人为因素引发的医疗风险。此外，卫生部门要加快推进临床路径方案在全国的实施。对各个病种的诊疗程序进行相对模式化的管理，有利于规范医生的诊疗行为，提高医疗服务质量和水平，同时方便患者观察了解到医生的一些诊疗行为是否符合正常的治疗程序。最后，医院要加强培训医生对患者的沟通技巧。由于患者处于信息劣势，缺乏对医疗相关知识的了解，比较容易在治疗疾病时对医生产生信任危机，如果医生不和患者及时有效地交流，可能会引起患者的误会而导致医疗纠纷和医患暴力事件的发生[11]。因此，医生要掌握与患者的沟通技巧，减少患者对自己的误会和对治疗方案的疑惑。

出台一些措施对医生的行为进行有效的监督和约束，可以间接减少医患之间的纠纷和暴力事件的发生，从而创造和谐的医患关系。

4 结论

基于目前医患关系不和谐的现状，本文从委托代理视域来分析医患问题，发现：①患者与医院间的主要委托代理问题是患者对医疗相关知识和病情状况的认知欠缺，通过推广分级诊疗制度，使患者与全科医生建立长期合约可以缓解患者与医院间的委托代理问题；②医院与医生间的主要委托代理问题是医院对医生行为信息的掌握不全和激励机制设计的不健全，革新绩效薪酬制度使医生参与约束，加强医德医风建设等是缓和医院与医生间委托代理问题的重要途径；③患者与医院间的主要委托代理问题是患者医疗知识的缺乏、医疗风险的存在和医患合约的不完全性，对此，医院要加强内部治理，建立医疗服务的信息披露制度，实施临床路径等方案，卫生部门要建立健全医疗责任的惩罚机制。通过对医院、医生实行合理的激励设计，可以使患者的利益在一定程度上得到保障，从而减少医患纠纷的发生。然而，本文对医患委托代理关系的研究处于探索阶段，有一些问题未得到深入探究，后续研究可以在医患委托代理问题的模型构建上进行系统探讨。

[1] Kenneth Joseph Arrow. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care[J]. Journal of Health Politics, Policy and Law, 2001, 6(5) :851-883.

[2] Robet G.Evans. Supplier Induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications. The Economics of Health and Medical Care[M]. New York:Healstead Press, 1974:162-173.

[3] 张洁.基于信息不对称的医患关系分析[D].武汉：华中科技大学，2006.

[4] 沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路[J].医学与社会，2008，21(6)：49-50.

[5] 张婷.基于标准及多种动态委托代理模型分析医患关系[J].经济师，2015(1)：28-29.

[6] 徐智达，藏兰龄.医疗服务信息公示制度对医院的影响及对策[J].中华医院管理杂志，2002，18(3)：183-184.

[7] 医改新观察：全国医疗纠纷案件10年间增长10倍[EB/OL].(2015-02-14)[2016-11-18].http://m.news.cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.

[8] 王艳冬.不确定环境下医院管理中的委托代理问题[D].天津：天津大学，2008.

[9] 石龙富.基于委托代理模型下的医患关系博弈分析[D].昆明：云南大学，2012.

[10] 刘星.基于委托代理理论的和谐医患关系及其构建[J].产业经济，2013(1)：49-51.

[11] 李欣怡.基于委托代理理论下的医患关系分析[J].合作经济与科技，2014(16)：89-90.

〔修回日期 2016-12-07〕

〔编 辑 商 丹〕

Discussion on Principal-agent Problems in Doctor-patient Relationship

SHILu,LINZheng,ZENGZhirong

(SchoolofHealthManagement,SouthMedicalUniversity,Guangzhou510515,China,E-mail: 1179978215@qq.com)

On the basis of principal-agent theory, this paper analyzed the reasons of doctor-patient problems from the perspective of patients and hospitals, hospitals and physicians, and patients and physicians. It included asymmetric medical information, ethical risks of physicians, incomplete contracts between physicians and patients, and uncertainty of medical results. Aimed at these problems, this paper put forward relevant suggestions. In the view of recognition, patients are supposed to get a rational idea in the process of selecting hospitals and try making a contract with general practitioners. In the view of improvement, the pattern of performance assessment to physicians should be developed. In the view of system, the corresponding management measures of health service should be improved so as to better serve patients.

Doctor-patient Relationship; Principal-agent Problems; Asymmetric Information; Ethical Risk

2014年广东省深化教育领域综合改革专项“卓越医师人才培养综合改革试点推广项目”

*通信作者，E-mail: 1295384977@qq.com

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0343-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.21

2016-08-16〕