医患关系视角下的巴林特小组研究

于 帆

(福建医科大学思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

医患关系视角下的巴林特小组研究

于 帆

(福建医科大学思政部，福建 福州 350122，272475326@qq.com)

医护人员与患者的沟通不畅是造成医患纠纷的重要原因，而对患者情绪的清晰辨认和合理应对，需要心理学方面的训练和锻炼，巴林特小组可以为医护人员创造良好的支持环境，是提高医护人员自身的沟通能力和职业成长的有效方式。

医患关系；巴林特小组；医患沟通

医疗服务关系的产生过程主要是由医者与患者双方互动构成的，医患关系矛盾是医疗服务实践中没有合理处理好双方关系必然会出现，也是必须得到合理应对的问题，只要存在消除疾病，恢复健康的需求，医疗服务索取方和服务提供方就必然会接触进而诞生关系互动，所以医者与患者之间的关系是伴随着疾病出现和治愈需要产生的。随着患者健康权利意识的增强和医学技术知识的发展及普及，患者对自身健康状况的了解层次和疾病的认知水平得到了空前的提高，患者在医患关系中的地位也相应提升，这对医疗服务提供者的专业技术能力和医患关系沟通处理技能提出了更高的要求[1]。

1 巴林特小组简介

1.1 巴林特小组由来

巴林特小组是由匈牙利医生迈克尔·巴林特( Michael Balint)于 20世纪 50年代在英国伦敦创建的, 随后他在伦敦成立了第一个巴林特协会，并开展和推广巴林特小组的活动，1972年，国际巴林特联盟成立。他在1953年出版的《医生、他的患者和所患疾病》一书中将巴林特小组描绘为这样的工作小组：它的工作开展是围绕医者和患者的关系及医患关系中的医者如何自知和看待患者及这段关系展开的，主要是为了培养医者采用精神分析学的观点去看待医患关系，目的是认识自己在医患接触过程中的自我认知及对医患关系的理解，使得医生能较为客观的看待自己、患者及医患关系，接受医患关系中出现的一些情绪现象，从而防止由于自身情感投入度过高和过度的自我要求造成的不良心理情绪；同时通过小组互动可以推动医者学习更多医患沟通技巧和方法，提高处理医患关系的能力，有助于医者自身成长和患者的及时治疗。他指出，医疗工作者常常受到医学专业技术的习惯性思维影响，过分重视技术知识和病症状况，过多的关注患者躯体的所患疾病，医疗诊断，治疗的重心放在了疾病本身而忽视了患病的患者本人，导致只见其病，不见其人[2]。巴林特小组的工作有助于改善这种现象，目前，已有包括中国在内的20多个国家相继建立了巴林特协会。

1.2 巴林特小组的理论内容

巴林特小组的理念是建立在精神分析学派(也称精神动力学或心理动力学)诸多思想基础上并结合医疗实践形成的，主要的观点是人的意识中有我们平时很少注意到的潜意识，潜意识只有在特定的事件、场景或时刻才会被激发出来，其中包含很多导致我们莫名反应和特定应对的构成因素，而又由于潜意识思维平时很难被意识到，人很多时候对自己和他人受到的心理情绪影响并没有及时意识或者关注程度不够；医生与患者之间会产生不会被轻易意识到感情投射和迁移的移情现象甚至经常性的是相互移情，这给需要客观诊断和治疗的正常医疗过程造成很大困扰，故此作为医疗服务提供方的医疗工作者必须及时地察觉这种双向的影响并警惕其可能带来的不利方面。巴林特小组通过学习和使用心理治疗中常用的技术如同理、接纳和反移情等技术，提高医生辨认自身和患者情绪的能力，以便于医生更好的理解和帮助患者。随着医学技术知识的发展和分工的细化，医生大多只能专注于医学个别领域，并加以积累和训练相关技术，成为治疗某一方面病症的专业人员，这当然是由有限精力和学科性质的客观现实决定的，但这同时也造成了医务人员重视局部，而非整体；关注疾病，而非患病的人的现象。20世纪20年代在德国兴起的心身医学指出心理和生理是相互影响的，心理状况会影响躯体疾病，同时生理状况及其所处环境也会影响心理健康[3]。因此医患双方的共同敌人是疾病而不是彼此，为此巴林特提出了医生和患者之间应该是同盟关系而不是敌对关系，应该协力应对他们共同的敌人——疾病。

在医疗临床实践中，患者的疾病不仅受到药物的影响，同时也受到自身心理状况的影响，而患者的心理精神状态又很大程度会受到医护人员为其创造的治疗环境的影响；同样，医生治疗疾病时不可避免地会关注患者本身，如果对患者的精神情绪不能很好地理解，往往会造成医患沟通困难甚至会造成误解；因为如果能很好地了解患者的心理状况及形成高质量的医患沟通往往能更全面的掌握患者患病的信息，也有助制定更有针对性的治疗方案，促进患者更快、更好地康复。

2 巴林特小组对改善医患关系的作用

2.1 提高医护人员沟通能力，改善医患关系

医护人员由于其从事的职业专业性较高，要求其不断的进修和接受继续学习，而目前的医学继续教育的重点大多针对临床新技术、新知识方面的培训和指导，较少关注临床医疗实践中的心理情绪调整、医患沟通技巧等方面[4]。很多医患冲突往往是由于医护人员缺乏医患沟通技巧所致，医疗工作者在医患矛盾中，通常没有意识到或是认识不清疾病背后的心理因素和社会环境的影响，没有受过专业的心理和思维锻炼，缺乏良好的沟通技巧和能力，当遇到医患矛盾时往往更多的是执拗于医学专业的权威性，通常较少意识到在医患关系中的患者患病的心理情绪，这往往又无法做到对患者的同理性思考，非但不能较好地处理医患矛盾反而会因一时过激言行造成矛盾升级，给患者治疗和医者形象造成不良影响。

巴林特小组为参与者创造了一个宽容和安全的氛围环境，致力于改进参与者对医患关系的理解而不是对其发表看法，讨论解决方案，更不是追究原因责任；参与者可以轻松自由地表达和处理自己的观点和情绪，通过倾诉自己和倾听他人的讨论，可以发现当时自己在应对医患关系时的疏忽之处和处理不当的地方，得到对医患矛盾新的感悟和认识，总结他人的成功经验，学习新的沟通处理技巧，从而缓解医患紧张，改善医患关系。巴林特小组的这些工作可以帮助参与者获得以往医患沟通不良未被发现的新视角，获得对所处医患关系中的自身和关系本身的新理解、新感悟，学习处理医患关系的技能和增强应对医患矛盾的能力，提高医患关系的质量[5]。

2.2 有助于构建相互支持平台，获得应对医患矛盾的职业支持

医护人员是为患者提供医疗健康服务的专业职业工作人员，不但需要具有丰富的专业知识和熟练的操作技能，还要具备良好的心理素质。医护人员在临床实践中由于工作的繁忙和职业专业度高等客观环境的影响，因此在实际的临床工作中很少有包容、宽松的场景和机会相互交流所遇到的问题，获得情感疏导和职业支持，工作之外的时间又被照顾家庭或进修学习等占据了大部分，故此工作之中的心理情感支持环境就显得格外重要了。医护人员作为专业的医疗服务提供方往往会被赋予权威性的一面，这也造成了一旦出现医患矛盾，舆论经常性的会偏向不权威性的患者一方。

巴林特小组环境中的医护人员一方面可以不必拘谨于职业角色限定，对自己的反应情绪作正常化的理解和接纳，另一方面由于参与者大多是医疗行业的从业者，具有相似的从业经历和职业遭遇，更能同理倾诉者的境遇，帮助倾诉者放下紧张的情绪负担，自由而放松的分享应对医患关系的困惑和经验。巴林特小组的参与者通过开放式的互动获得同事工作和心理上提供的理解和支持，从而对工作中自己的不良情绪表现给予谅解和反思，肯定自己在工作中积极面，获得职业支持和沟通技巧，增进了同事之间的情感交流和心理共鸣，建立起相互支持的常规化小组工作平台，共同应对医患关系出现的问题，增强职业的归属感和成就感。

2.3 促进个人成长，在构建良好医患关系中得到职业发展

医护人员因其职业环境以及工作对象的特殊性，相比其他职业会面临更多的疾病痛苦，生死离别等容易引发激烈情感碰撞和情绪起伏的情况。长期工作在第一线的医疗工作者相对更容易产生无助感和自责感等不良情绪甚至怀疑自身价值进而无法适应职业要求，这对医疗实践工作者自身的心理素质和情绪调整能力提出了更高的要求。

北京市三甲医院医师职业倦怠调查与分析结果显示，近82%的被试者有一定程度的情感衰竭现象，约66.4%的被试者有不同程度的去人性化现象， 76.2%的被试者没有个人成就感， 在男性、相对年轻、学历较低、初级职称的医务人员中更加突出[6]。巴林特小组活动在对案例进行讨论过程中，创造可以自由倾诉的氛围，让医护人员在平时环境中很少有机会也很难倾诉和消化的消极情绪在小组中得到心理宣泄、获得精神滋养，同时经过多人对案例从不同角度的分析和见解，可以了解自己主观很难看到的在平时医患沟通中存在的不足和习惯思维，引发医护人员的自我反思，促使客观的审视自身，找出努力的空间和着眼点，激发学习的欲望和态度，从而不断调整和改善自身的行为，增强不断完善自身能力的勇气和应对职业困惑的信心，达到提高个人素质、促进个人成长和推动职业创新发展的目的。

3 巴林特小组的实施流程

3.1 巴林特小组的构成

巴林特小组活动是以小组聚集讨论的形式开展，小组成员多为医务工作者；小组成员数可以是固定的，也可以是开放的，但小组通常包括6～12位成员；由受过巴林特小组培训或者受过心理治疗培训的成员担任组长(主持人)；一般规范化的巴林特小组会定期举行，间隔时间可以根据需要和条件设定，通常每次2个小时左右，每次聚焦1～2个案例，无须记录和事先确定主题；为保证巴林特小组的安全性和有效性，小组讨论内容保密，避免批评性甚至攻击性言论；小组成员身份平等，都享受发言的机会和权利。

3.2 巴林特小组的活动流程(如下表)

阶段时长(min)小组活动内容主持人案例汇报者其他参与者开始(5～15)小组聚集,志愿者提供并表述案例话题小组召集,介绍、肯定汇报者提供自己感兴趣的话题案例倾听、感受案例提供者的汇报展开(60)围绕话题、案例,展开自由讨论,相互交流推进互动,鼓励表达、注意把握小组主题不做任何解释,认真倾听从不同角度表达自己对案例的看法、感受、建议总结(20～30)整理讨论内容,总结启发询问感受,促使感悟个人总结,反馈感受伴同诉说者一起重新整理思维,并审视自身结束(5～15)收集活动反馈,结束小组工作总结、感谢参与者回顾收获,将讨论的感受,内化于日常行为以诉说者案例为例反观自己,并举一反三

3.2.1 开始阶段：小组召集。

小组活动可以招募志愿者，也可以由共同意向的参与者组成；小组成员确定后，商定活动开展时间和地点。组员聚集入座后，一般首先由组长(主持人)介绍小组活动的方法及注意事项，并请小组成员自我介绍；组长(主持人)启发小组成员提出工作中感触深刻、反应强烈的案例，讨论的话题可以包括工作中遇到的挫折、困惑、患者或家属的不理解等，如果多人提出，则紧急者优先或者共同商定。

3.2.2 展开阶段：案例陈述和小组讨论。

案例倾诉者描述事件经过，表达自己的感受并提出问题；案例的报告只要简短、准确的描述事实过程即可，不需要提前准备讲稿，切忌太过学术化和长篇大论；讨论案例的范围是有限定性的，主要针对医患之间的互动情况，最经常讨论的问题大多是从业过程中的挫折感、被误解和无力感带来的心理冲突和困惑等。案例倾诉者报告完后，小组成员开始讨论，重点讨论自己对案例中的医患关系的感受，对讲述者对案例中的行为和态度不作评价，不需要给出解决方案更不是对案例相关者进行声讨和谴责；案例倾诉者在其他成员开始讨论的过程中要退出讨论不能参与，只能在旁倾听其他组员的讨论，其他成员也不能再向案例报告者询问，这可以避免其他小组成员漫无目的地扩大讨论范围干扰眼前案例讨论，甚至跑题，也有助于案例报告者更全面的了解其他成员在面临相同的事件的情绪反应和应对方式，同时还可以对报告者起到保护作用，避免其成为攻击对象；案例报告者在小组其他成员讨论结束后再回到讨论中，参与下一阶段的小组活动进程。此阶段组长的主要任务是推动小组活动进程，鼓励大家勇于发言，维护小组活动规则，推进小组活动正常进程。

3.2.3 总结阶段：反馈和领悟。

讨论结束后，案例报告者返回小组讨论中，可以反馈自己在倾听其他小组成员针对案例的讨论发言时的感受、体会，或对前面案例报告作补充解释，也可以继续聆听不发言；其他小组的成员继续做进一步的反馈讨论，并与案例报告者一起参与讨论交流过程。此阶段组长的主要工作是鼓励组员尽可能地自由表达所想，利用小组成员现场的互动氛围带来的感受与案例中的医患关系之间的联结和碰撞进行引导，通过现场呈现出的针对案例中医患关系的反应即案例报告者和其他组员对案例表现出来的行为反应将潜意识中的应对方式和思考模式可视化，促使参与者作同理思考和共情感受，增进小组成员能站在客观的角度和立场对医患双方作新的理解和感悟。

3.2.4 结束阶段：感谢。

感谢案例提供者，鼓励大家将所获感悟和收获内化于心，实践于行，结束本次小组工作。

4 需要注意的几点思考

巴林特小组中案例讨论的焦点是医患人际互动关系中的情绪和感受而不是病史和其他医学资料；巴林特小组探索的是医患关系中的盲点，并不提供简单的答案和解决方案；巴林特小组提高的是对患者和小组成员的同理能力。

巴林特小组主持人应受过巴林特小组活动的培训，具备心理分析、心理团队治疗等方面的经验，要做到几点：保持中立和倾听的态度，不要频繁干涉小组活动；推动小组活动进程和维护小组活动规则：保护受攻击的参与者，确保小组的目标性活动正常开展；具有开放式的包容态度，并能感染小组氛围[7]。

巴林特小组的活动以医患关系中的具体的案例作为引导，帮助医护人员在互动关系中更好地审视自己，处理好与同事关系和患者的关系，获得同事职业支持和患者理解，对来自自身以及患者的情绪和医患关系有更深刻的认识，对于构建良好医患关系具有重要的意义。

[1] 何燕玲.巴林特小组与全科职业化医患关系[J].中华全科医师杂志，2015(10)：739-741.

[2] Otten H.职业化关系：巴林特小组的理论与实践[M].曹锦亚，魏镜，译.北京：中国协和医科大学出版社，2015：21-22.

[3] 吴文源.心身医学基本技能[M].上海：同济大学出版社，2009:1,200-207.

[4] 陈华，刘文娟，叶尘宇，等.巴林特小组在综合性医院的应用实践[J].内科理论与实践，2011(6)：184-187.

[5] 张辉，王苗苗，张岩.聚焦于改善医患关系的继续医学教育探讨——巴林特小组介绍及启示[J].中国社会医学杂志，2015(1)：26-28.

[6] 任霞，孙红，杨凤池.北京市三甲医院医生职业倦怠调查与分析[J].中国医院管理，2007,27(6)：15-17.

[7] 赵建平.巴林特小组及其在中国的发展[J].教育理论与实践，2012(12):37-39.

〔修回日期 2016-12-07〕

〔编 辑 商 丹〕

Study on Balint Groups in the View of Doctor-patient Relationship

YUFan

(IdeologicalandPoliticalDepartment,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China,E-mail: 272475326@qq.com)

Poor communication between medical staff and patients is the main cause of medical disputes, and the clear emotional recognition and reasonable response of the patient needs psychology training and practice. Balint groups can create a good support environment and is an effective way to improve the communication ability and professional growth for medical staff.

Doctor-patient Relationship; Balint Groups; Doctor-patient Communication

R197.32

A

1001-8565(2017)03-0348-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.22

2016-09-29〕