128层螺旋CT对颞骨骨折伴听小骨脱位的诊断价值

袁俊华，王志超，高 洁，赵玉敏

颅脑损伤致颞骨骨折在临床中常见，其中纵型骨折在颞骨骨折中发病率最高，而颞骨纵型骨折容易导致听骨链损伤。在临床上早期多偏重于颅脑损伤并发症或危及生命的合并伤，而对于听骨链面神经管及内耳迷路损伤重视不够或遗漏，甚至贻误最佳治疗时期。因此，在患者进行颅脑CT检查时如何有效地为临床提供有关听小骨、面神经管及内耳迷路损伤的信息至关重要。回顾性分析驻马店市第一人民医院17例颞骨骨折伴听小骨脱位影像学资料，探讨多层螺旋CT三维及多平面重建诊断颞骨骨折伴听小骨脱位的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 该组17例。其中男12例，女5例；年龄15～58岁；均有明确脑外伤史。11例临床表现为单侧或双侧听力下降，听力测验提示为传导性耳聋，3例听力正常，3例外伤后昏迷。所有患者既往均无中耳疾病史。

1．2 CT扫描方法 采用飞利浦128层螺旋CT机行颞骨HRCT扫描，所有扫描层厚0.75 mm，重建间隔0.75 mm，重建矩阵为1024×1024，FOV 50窗宽2000～4000 hu，窗位 700～800 hu，滤波参数为 ERI。

1．3 图像后处理技术 患者均采用VR MPR轴位等多种重建技术，从不同角度观察骨折类型 损伤结构，分析锤砧关节及砧镫关节形态，对于听小骨移位者评价其移位方向。

2 结果

2.1 CT显示颞骨骨折伴听小骨脱位 17例颞骨骨折伴听小骨脱位中纵型骨折13例，横型骨折3例，混合型骨折1例。17例听小骨脱位患者中，单纯锤砧关节脱位9例，表现为锤砧关节间隙增宽；单纯砧镫关节脱位4例，表现为砧镫关节间隙增宽及砧骨长脚移位 旋转；锤砧关节和砧镫父节均脱位（包括1例砧骨骨折）4例，除表现为锤砧关节和砧镫关节间隙增宽外，还有不同程度的砧骨移位。具体分布情况见表1。

表1 患者颞骨骨折伴听小骨脱位部位分布

2.2 治疗及回访情况 1例颞骨混合型骨折合并锤砧关节及砧镫父节均脱位在治疗过程中死亡；3例纵型骨折合并单纯性锤砧关节分离且听力正常者未特殊处理；其余13例患者均实施了听骨链重建术。6个月及12个月回访，12例听骨链重建术后听力完全或部分恢复，1例无效；3例单纯性锤砧关节分离且听力正常者恢复良好。

3 讨论

颞骨位于颅中窝与颅后窝交界处，其体积小、形状极不规则，内部结构及毗邻关系复杂，在所有颅骨中解剖结构最为复杂，由于其特殊的解剖特点，以往是检查的盲区，目前颞骨的影像学检查以CT为首选［1-3］；颞骨骨折在头部外伤中比较常见，往往与脑外伤并存。

Mchagh提出的根据骨折线与颞骨长轴的关系，分为三种类型：（1）纵形骨折，约占颞骨骨折的80%；（2）横行骨折，约占颞骨骨折的 20%；（3）混合型骨折［4］。纵行骨折是骨折线起自颞骨鳞部后方向前内走行，止于中颅窝或半月神经节，大致走行平行于颞骨长轴，因其损伤鼓膜及外耳道，骨折线多累及鼓室壁，会有听骨链损伤。横型是骨折线垂直于颞骨长轴，或穿过鼓室，累及迷路、前庭、半规管等，听骨链损伤少见。HRCT横断面对判定颞骨横行及纵形骨折至关重要，冠状位观察解剖细节及鼓室盖。混合型骨折同时具有纵行及横行骨折的相关临床特点，一般临床症状特别重，伴有严重颅脑损伤。该研究组发病率与文献报道一致，纵形骨折约占颞骨骨折的76.47%，横形骨折约占颞骨骨折的17.65%，混合型骨折约占颞骨骨折的5.88%。

正常听小骨HRCT可清晰显示，上鼓室呈近似直角三角形的含气影，锤骨头和砧骨体位于其中央部呈“冰淇淋筒样”，前方圆形骨性密度为锤骨头，后方倒三角形骨结构为砧骨体及短突，中间低密度影为锤砧关节；判断锤砧关节和砧镫关节脱位通常采用目测或两侧对照的方法，正常锤砧关节隐约可见，若清晰可见即为锤砧关节分离［5］，表现在轴位显示最佳，见图1。由于扫描时难以做到两侧完全对称及扫描平面完全平行于扫描基准线，所以常规横断面图像很难做到两侧对称结构同时显示在同一幅图像上，而128层CT螺旋扫描后通过多平面重组技术可以很好地解决这一问题。轴位HRCT对砧骨的豆状突、镫骨上结构及砧镫关节均可显示，在冠状面上砧骨长突及其与豆状突间直角关系可清晰显示（图2），由于砧镫关节呈后内方倾斜，因此标准的冠状面较难显示，需用多平面重组图像的重组斜矢状面观察，而听小骨脱位或骨折可以借助三维重建，为临床医师提供更加直观、空间结构更加具体的影像学质料（图3）。

17例听小骨脱位病例中，单纯锤砧关节脱位9例，表现为横断面上锤砧关节间隙增宽，部分可显示锤骨头不同程度地向前外移位；斜矢状位表现为锤砧关节间隙增宽伴锤骨头前上移位，放大可以测量增宽的关节间距离。单纯砧镫关节脱位4例，横断面上砧镫关节间隙增宽，砧骨长脚豆状突移位；冠状位表现为豆状突向前外或前下移位，未见向后移位者；斜冠状面上砧镫关节间隙增宽，砧骨长脚豆状突向外移位，砧骨长脚与镫骨之间近似直角形态被破坏。锤砧关节和砧镫关节同时脱位4例，1例合并有砧骨骨折（图4），除了表现为两关节间隙增宽外，还可见锤骨及砧骨不同程度移位和旋转，一般只有通过双侧对比才能发现旋转方向角度。

图1 轴位图像，可以显示颞骨成纵行骨折线，锤砧关节间隙增宽，提示锤砧关节脱位

图2 为斜矢状位，砧骨扭转

图3 斜冠状位锤砧关节分离

图4 三维重建图像，能够清晰显示锤砧关节间隙增宽，砧骨骨折并旋转移位

综上所述，128层CT不仅可以明确颞骨骨折类型及骨折累及部位，而且可以明确听小骨是否脱位及脱位后听小骨旋转情况，是颞骨骨折合并听小骨脱位的最佳影像检查方法。

参考文献

［1］郭 勇，刘 阳，逯巧慧，等.正常听小骨高分辨CT三维体积重建评估［J］. 实用放射学杂志，2013，29（3）：357-359.

［2］侯开渝，王振常.基于容积CT正常内耳前庭大小的解剖学研究［J］. 中华放射学杂志，2013，47（6）：500-504.

［3］徐 军，吴晶涛，袁 林，等.64排容积CT重建技术在颞骨骨折诊断中的价值［J］. 中国医学装备，2015，12（3）：78-80.

［4］王振常，鲜军舫，兰宝森.中华影像医学：头颈卷［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：186.

［5］方 明，张忻字，陈祥民，等.多层螺旋CT多平面重组诊断听小骨脱位的价值［J］. 青岛大学医学院学报，2011，47（1）：33-35.