小切口椎弓根螺钉内固定微创治疗胸腰椎骨折的疗效观察

李克军，邹方亮，董建华

胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤，不稳定的胸腰椎骨折需要手术治疗。目前临床多采用后路切开复位内固定手术，重建脊柱的稳定性，传统后正中后路切开复位内固定手术，对脊柱椎旁肌广泛地剥离和牵拉，使椎旁肌缺血和失神经支配，创伤大、出血多，术后恢复慢［1］。随着脊柱微创技术的发展和成熟，经皮椎弓根螺钉内固定系统在胸腰椎骨折中的应用愈发广泛［2］，但由于空心椎弓根螺钉高昂的费用限制了经皮椎弓根内固定在基层医院的发展，笔者所在医院采用自制拉钩小切口微创普通U形椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以骨科2013年1月—2015年1月住院手术的60例胸腰椎骨折患者作为研究对象，根据手术方式分为小切口微创组（小切口微创椎弓根螺钉内固定治疗）和传统组（传统开放复位内固定治疗）。微创组30例，男17例，女13例；年龄26～60 岁，平均（40±2）岁；椎体骨折部位 T114 例、T1210例、L111例、L25例；受伤原因：高处坠落伤15例，车祸伤10例，摔伤5例；骨折按Denis分型：A型4例，B型20例，C型6例。传统组30例，男16例，女 14 例；年龄 28～62 岁，平均（41±1）岁；椎体骨折部位 T112例、T1212例、L110例、L26例；受伤原因：高处坠落伤14例，车祸伤9例，摔伤7例；骨折按Denis分型：A型5例，B型18例，C型7例。两组年龄、性别、受伤原因、骨折部位对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）有明确的外伤史，术前经X线片、CT检查确诊；（2）均为新鲜闭合骨折，伤后小于2周；（3）单一椎体骨折；（4）无下肢神经症状；（5）CT检查示骨折部位椎管侵占率＜50%，且椎体后方骨块无翻转移位。

排除标准：（1）有胸腰椎手术史患者；（2）严重的骨质疏松症、病理性骨折；（3）骨折时间＞2周；（4）诊断不明确。

1.2 手术方法 （1）小切口微创椎弓根内固定组。患者全麻后取俯卧位，胸部和双髂部用软垫垫高，使腹部悬空，髋、膝关节稍屈曲，C型臂X线机定位伤椎和相邻上下正常椎体的椎弓根体表投影，常规消毒铺无菌巾单，贴护皮肤。以投影中心点为中心取2 cm皮肤切口，切开皮肤、皮下和腰背筋膜，自多裂肌和最长肌之间隙用食指指腹钝性分离，安放自制的弧形拉钩，显露关节突和横突的根部，胸10、胸11置钉点位于横突上嵴的小结节处，胸12置钉点位于鞍区，腰椎置钉点为上关节突外缘切线和横突中轴线的交点，于伤椎相邻的上下椎置入4枚U型椎弓根螺钉，预弯并安放纵棒，纵向撑开，透视位置满意，拧紧固定螺母，冲洗后关闭切口。（2）传统组。行以伤椎为中心的后正中切口，切开皮肤、皮下，骨膜下剥离椎旁肌，显露伤椎与上下椎体的椎板、横突和关节突，置入椎弓根螺钉，撑开复位，固定牢固，安放横连，放置乳胶管引流2条，关闭切口。

1.3 术后处理 术后应用抗生素预防感染24～48 h。术后48 h内根据病情拔除引流管，术后麻醉消失，患者清醒开始肢体功能锻炼，常规行X线检查，评估骨折复位情况和螺钉位置。两组患者术后3 d带支具下地活动，并进行腰背肌功能锻炼，但避免前屈和后伸活动，术后常规支具外固定2.5个月。

1.4 观察指标 记录两组手术切口长度，手术时间，出血量。分别测量术前、术后即刻和末次随访正侧位X线片，记录伤椎后凸角（Cobb角），伤椎前缘高度比值=伤椎前缘高度/［（上椎体前缘高度+下椎体前缘高度）/2］×100%，采用视觉模拟疼痛系统评分（VAS）评估不同时间（术前、术后1 d、术后1周、末次随访）的疼痛情况。术后随访患者1年以上，术后1个月、3个月、半年、1年来门诊或病房复查。

1.5 统计学分析 应用SPSS 15.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组的术中术后指标、Cobb角、伤椎前缘的高度比值、VAS疼痛评分比较采用两独立样本的t检验，不同时间点比较采用重复测量数据方差分析；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况比较 与传统组比较，微创组手术切口长度缩短，出血量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），手术时间无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期情况比较（x±s）

2.2 两组不同时间点VAS疼痛评分比较 术后不同时间微创组的VAS评分均显著低于传统组患者（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组不同时间点的VAS疼痛评分比较（x±s，分）

2.3 两组不同时间伤椎前缘高度比值与Cobb角变化的比较 两组的术前、术后即刻及末次随访时的伤椎前缘高度和矢状面Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后即刻伤椎前缘高度和矢状面Cobb角与术前相比均得到明显矫正，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组末次随访时的伤椎前缘高度和矢状面Cobb角与术后即刻相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；Cobb角的恢复和手术方式无关。见表3。

2.4 典型病例 患者男性，32岁，L1椎体压缩性骨折，采用自制拉钩小切口微创椎弓根内固定手术治疗，影像学资料见图1。

表3 两组不同时间伤椎前缘高度比值、Cobb角变化情况比较（x±s）

图1 男，L 1椎体压缩性骨折小切口微创椎弓根内固定治疗影像学资料

3 讨论

胸腰椎骨折一般指T11～L2节段的骨折，由于此节段是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点，是脊柱骨折的好发部位。对不稳定的胸腰段骨折需要手术治疗，以重建脊柱的稳定性。椎弓根螺钉可以为胸腰椎骨折提供有效的即刻稳定，后正中入路手术是后路治疗胸腰椎骨折的经典术式，但后正中开放手术两侧椎旁肌剥离，创伤大，出血多，住院时间长，术后椎旁肌和周围瘢痕粘连，破坏了其正常生理功能，易引起顽固性腰背疼痛等并发症。

随着手术技术的进步，微创手术越来越受到人们的重视。Wiltse最先提出了最长肌和多裂肌间隙入路，胸腰段位置相对表浅，椎旁肌不发达，所以最长肌和多裂肌间隙容易进入。多裂肌始于上位椎体的棘突，斜行向下止于下位椎体的横突，起到稳定脊柱的作用，由腰神经后支内侧支对其进行支配。经肌间隙入路不会破坏多裂肌的神经支配，因而避免了术后肌肉的失神经性退变。小切口微创经肌间分离，避免了椎旁肌的剥离损伤，取得了良好的临床疗效［3-5］，沿肌间隙深层直达关节突和横突，迅速找到椎弓根钉的置入点，出血少，创伤小，同时减少了对椎旁肌的牵拉造成的肌肉组织的坏死变性，保持了后结构复合体的完整性，增强了脊柱的稳定性，有利于术后的康复［6］。

小切口微创组手术具有以下优点：（1）创伤小，术中术后出血少，术后疼痛较前缓解明显；（2）术中采用自制的弧形拉钩，两个半弧形拉钩对在一起，形成了一个圆形的通道，类似一个自动拉钩，但又比自动拉钩灵活，可以随时移动，减少了肌肉等软组织持续压迫；（3）由于切口小，而且经过自身存在的生理间隙容易愈合，减少了积血、感染、脂肪液化等并发症［7］；（4）经皮空心椎弓根螺钉 4 枚总费用在2.5万元左右，而笔者采用普通的U形椎弓根螺钉4枚总费用为RMB7000元，通过微创的手术方式，达到了理想的手术效果，经济实用。注意事项：（1）术前仔细观察椎弓根是否有变异，是否有细小畸形的椎弓根，术前俯卧摆放体位时胸前和双髂部垫软垫，有利于骨折椎体复位；（2）俯卧位时身体一定要摆正，正位透视棘突与两侧椎弓根等距，终板平行，侧位像椎体终板上下缘平行，椎弓根影重叠；（3）准确定位肌间隙。切开皮肤皮下后，切开腰背筋膜时，不能切得太深，如果误切了深层的肌肉，会引起肌肉出血，影响了寻找肌间隙。切开筋膜后，应先用食指指腹钝性分离最长肌和多裂肌间隙，直达关节突和横突根部，安放自制的弧形直角拉钩，用电刀止血剥离显露置钉位置，透视下植入U形椎弓根螺钉；（4）适当预弯纵棒，利用纵棒的弧度帮助骨折椎体复位，放置纵棒时应自头端向尾端放置，因为头端螺钉切口位置相对较浅，容易显露，上螺帽时要先固定尾端螺帽，向头端撑开固定；（5）保持良好的光源，术者最好带头灯，确保手术视野清晰；（6）小切口微创椎弓根复位内固定的技术难度在于椎弓根螺钉的置入，由于切口小，视野小，术者必须要有丰富的胸腰椎后路开放手术经验，心中有一个立体的椎弓根置钉图像，准确置入椎弓根螺钉。穿刺针在置钉点进入，正位透视影像上针尖应在椎弓根外缘上下径的中点处，当椎弓根钉尾端到达关节突时，侧位像钉尖应接近椎体的前1/4到1/3，而正位像上，钉尖应位于棘突与椎弓根之间，靠近棘突；（7）对于肥胖患者建议不要使用经皮微创手术。

笔者认为，小切口微创椎弓根内固定对不需要减压的胸腰段骨折手术临床疗效与传统组相当，手术时间无明显差异，缺点是不如传统手术开放复位方便，不能安放横连，但具有创伤小，出血少，术后疼痛轻，患者恢复快，经济实用等优点，是一种可行而且合理、微创的手术方式，值得临床推广应用。

参考文献

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［2］黄其杉，彭茂秀，林 焱，等.经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效［J］. 中华骨科杂志，2005，23（12）：758-760.

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［4］方向前，胡志军，范顺武，等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究［J］. 中华骨科杂志，2009，29（4）：315-319.

［5］李长青，罗 刚，周 跃，等.新型微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折［J］. 中华创伤杂志，2009，25（6）：522-525.

［6］ Boroojeny SB，Fard MM.Effect of oral clonidine on acute intraocular pressure rise after extraction under general anaesthesia［J］.J Pak Med Assoc，2012，62（12）：1285-1288.

［7］李 俊，王江南，沙玉山，等.椎旁肌间隙入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折［J］. 实用骨科杂志，2011，17（9）：777-779.