医院药学管理与医疗付费模式改革的相互催化

武德龚

（开封市中医院，河南 开封 475099）

医院药学管理与医疗付费模式改革的相互催化

武德龚

（开封市中医院，河南 开封 475099）

目的：探讨医院药学管理与新型医疗付费模式改革的相互催化作用。方法：基于社保政策收缩、新型医疗付费模式严厉监管整治情况下，抽阅整治前后各120份住院病历，分析药品结构、医疗费用控制、合理用药、行政干预相关指标及医保新农合政策付费标准的相关变化。结果：在合理用药严厉监管后，药品结构比例显著优化，药品费用和药占比明显下降，医疗费用下降近23.83%，传统中药使用比率上升，超说明书、超医保限病种用药及临床不合理用药比率显著下降。经医院药学专家向社保中心的扣费问题反馈，其报销政策不断完善。结论：新型医疗付费模式改革强化了医院药学管理，促进医院药学的健康发展；医院药学的积极反馈也催化了医疗付费模式政策的完善，医药人员联合查房促进新型医疗付费模式各项政策的贯彻落实，医院药学管理与新型医疗付费模式改革相互促进、相互催化。

医院药学；医疗付费模式；合理用药

在全民参保、新农合全面覆盖的当今，医疗付费模式由传统的个人支付转变为国家医疗保险统筹支付。近年来医保新农合资金使用严重超支[1]，医院拒收医保新农合患者的报道屡见不鲜。为改善医保超支的现状，国家不断收紧医疗保险政策，2015年10月，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部及国家中医药管理局等五部门发布关于印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改〔2015〕89号）（以下简称“若干意见”），旨在切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续，增强深化医改的综合成效。2015年10月后，各省市根据此文件制定相应措施和方案，医保新农合政策开始紧缩，医保新农合相关部门对合理用药进行严格监管整治。针对新型医疗付费模式下的用药严重扣费问题，医院药学人员应积极行动，加强管理，肩负起落实医保政策、促进医保病历规范用药的新职责，所以，医疗付费模式改革推动医院药学发展，通过减少医保扣费体现出药师的临床价值。同时，医院药学的合理用药督导推动医疗付费模式各项政策的落实[2]，医院药学的合理化建议催化新型医疗付费模式下各项政策的不断完善[3]。为探讨医院药学管理与医疗付费模式改革的相互催化作用。本文抽取整治活动开展前后各120份病历为研究对象，分析使用药品类型结构、医疗费用控制、合理用药等及医保新农合报销政策的变化。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院XHIS电子病历3.0系统工作站按病种、分科室随机抽取2015年10月整治活动开展前后各120份病历，根据医院现有心、脑、肾、内分泌、骨科、肺科等6个专科性强的病区，排除转入重症监护室、恶化转院、伴有并发症/合并症、死亡的病历。每病区抽取整治活动前后的单病种病历各20份，要求抽查的两组间单病种病历数相等，单病种之间选用疾病严重程度、治疗方法、住院时间相当的病历。

1.2 设计与填写调查表

为准确地从病历中获取与本研究相关的病历信息，设计了个人信息、医疗药品费用、合理用药及行政指标控制情况调查表，主要内容包括患者的基本资料（住院号、年龄、性别、体质量、住院时间等）、医疗费用及各药品类型费用情况（中成药、西药、中药饮片、医疗总费用等）、不合理用药情况（超说明书、超医保限病种、中药辨证与用药不符、西药用药与诊断不符、抗菌药物滥用等）及行政指标情况（出院带药品种、带药疗程、中药汤剂药味数等）。

1.3 合理性评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《河南省医保报销目录》（2013年版）、《河南省新型农村医疗合作医疗基本用药目录》（2012年版）和医保新农合相关文件。对各病历药品使用情况进行分析与合理性评价，评价指标包括超说明书用药、超医保限病种用药、中成药辨证与用药不符、西药使用无指征、抗菌药物滥用等。抽取2015年10月前后两组病历进行各项指标比较。

2 结果

2.1 药品类型结构情况

对医保政策紧缩，医疗付费模式下合理用药严厉监管整治前后的各120份病历分别进行药品类型结构、药占比、医疗总费用的统计对比。西药费用下降30.07%，中成药费下降33.71%，草药费（含院内制剂）上升29.95%，药占比降低近3个百分点，医疗总费用下降23.83%。药品结构调整幅度较大，见表1。

2.2 临床不合理用药情况变化

临床不合理用药变化情况见表2。其中超说明书项目栏是指超说明书用药但有指南、文献或循证医学支持的不合理用药，与整治前相比减少了4例，超医保新农合限制用药（符合药品说明书适应证）下降较为明显，减少11例，中成药辨证与用药不符现象整治后不再存在，病例总体不合理用药比率下降21%。

表1 医疗付费模式下合理用药严厉监管整治前后药品使用类型结构比较

表2 医疗付费模式下合理用药严厉监管整治前后临床不合理用药变化情况

2.3 医疗保险付费模式下行政干预相关指标变化情况

医保政策紧缩后，医疗保险付费模式采取了行政干预手段，市社会医疗保险中心根据《中华人民共和国社会保险法》《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等法律法规及相关政策[4]，在每年与各医疗保险定点医院签订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》中规定：住院患者中药汤剂不得超过18味，中药汤剂出院带药剂数不得超过7天，西药出院带药品一般不得超过5种，西药出院带药疗程不得超过7天（胰岛素除外），本次抽查结果表明上述指标在行政干预的情况下有所改善和调整，表明新兴医疗付费模式改革可以从行政干预角度协助医院药学做好合理用药管理。见表3。

表3 医疗保险付费模式下行政干预相关指标比较

2.4 医保新农合政策变化情况

省卫生计生委针对近期医疗服务监管监测中发现的问题及医院药学部门反馈的情况，下达了豫卫基层〔2015〕8号文件，加大了质子泵抑制剂的监管力度，将纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（包括埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药，且作为治疗用药时仅限二线使用。同时省卫生计生委根据中医医院骨科、外科医学、药学专家反馈意见，接受了将活血化瘀药用于术后、外伤的血瘀证患者治疗[5]的合理性建议。由上述医保新农合政策的变化可以看出，医院药学的强化管理可以促进新兴医疗付费模式的改革。新兴医疗付费模式改革也可以从行政干预角度协助医院药学部门的合理用药管理。

3 讨论

3.1 药品类型结构和医疗费用控制情况对比分析

新兴医疗付费模式实施后，由于医疗保险资金使用情况超支严重，2015年10月国家开展《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改〔2015〕89号）专项整治活动，收紧医疗保险政策，加强医疗保险资金使用的监管力度。从表1可以看出，药品类型结构发生很大调整，中成药、西药费用和费用比率明显下降，中药饮片使用率明显提升，整体医疗费用下降近23.83%，医疗费用控制显著，这与新型付费模式的政策引导密不可分。合理用药督导抑制贵重药、回扣药、辅佐药物的滥用，减少西药、中成药使用比例。提升了廉价、高效的传统中医药使用比例，这与国家多年提出振兴中医药的宏伟目标是分不开的，同时还得益于国家政策扶持力度[6]，国家卫生计生委将《中华人民共和国药典》内的中药饮片全部列入国家基药目录，医保新农合将中药汤剂使用的中药饮片全部列入报销范畴。

3.2 临床合理用药情况对比分析

从整体用药水平上，在社保资金紧缺，医保政策收紧，医保资金使用监管力度加强的情况下，医院药学积极落实医保、新农合用药政策，通过药师查房、会诊及学术讲座宣传督导政策内规范用药，在减少医疗保险用药扣费的同时，还促进了临床的合理用药，减少高额药品、辅佐药品的滥用。医院药学的强化管理推动新型医疗付费模式改革进程，享受医疗付费改革成果。从表2可以看出，超说明书用药、超医保新农合限制用药、不对症用药、辨证与用药不符均有所减少，整体临床合理用药比例提升了21%。

超说明书用药主要体现在超说明书的用法用量和适应证方面，但这些超说明书的用药均有循证依据支持，如氨溴索注射液说明书为静脉点滴或静脉注射，但临床常根据国外指南和参考文献[7]选择给予雾化吸入方式给药或使用氨溴索大剂量静脉点滴。乌司他丁注射液说明书仅用于急性胰腺炎患者，但临床根据指南[8]用于急性循环衰竭的抢救治疗。还有临床医师使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物用于肾病治疗[9]，这些超说明书用药均以专家指南或国内外文献为依据，说明书更新缓慢存在相对滞后性，这些超说明书用法还没有载入药品说明书，如完全按照说明书规定用药，限制了药品更广的使用价值，故在医院药学管理上，经药事管理与药物治疗学委员会同意，采取超说明书用药登记管理、签订患者知情同意书、患者自费购药等措施，保证超说明书用药的医患双方权益。

超医保新农合用药主要是指超医保新农合限定的病种用药或分级用药，但仍在药品说明书适应证范围之内。新型医疗付费模式下医保新农合中心在省、市医保新农合用药目录上设定了很多个限病种品种。限制病种之外的疾病即便属于药品说明书适应证范畴也不得报销。如复方甘草酸苷医保仅限用于严重肝功能异常患者，对于皮肤丘疹、皮炎、肝功能正常的肝炎、肝硬化等患者不得报销。参麦注射液、参附注射液在医保新农合中仅用危重症抢救治疗，对于气阴两虚、阳气不足、阴阳两虚等患者不得报销；新型医疗付费模式还对质子泵抑制剂和降血脂他汀类药物进行分级管理，如奥美拉唑、辛伐他汀为一线用药，其他均为二线用药，导致部分价位相同、质量较优、相互作用较少的药物列入二线用药而被限制使用；新型医疗付费模式对中成药使用不按中医的辨证论治选药而仅实施西医病种管理，如丹参注射液不分证型的用于缺血性心脑血管疾病[10]，中医辨证论治是根据症候辨出疾病证型选择治法，不同疾病可有同一证型，选用同一药物皆可治疗，同一疾病可有不同证型，需选用不同药物治疗。《黄帝内经》收录的方剂中丹参、红花、黄芪、川芎等均广泛应用多种疾病治疗，但经现代工艺制备成的丹参注射液、丹红注射液仅限制用于心脑血管疾病，参芪扶正注射液仅用于肿瘤疾病。新型医疗付费模式下的限病种、分级管理可一定程度上有效地遏制药物滥用，但也导致了部分优质医疗资源（药品）没有充分发挥其治疗价值。医院药学人员积极发挥自身学术价值，查阅相关文献资料，列举药品性价比，将医保新农合政策规定的不妥之处反馈予医疗行政部门，促进新型医疗付费改革的政策调整和不断完善，也促进医疗保险资金的有效利用和医疗质量的不断提升。

中成药辨证与用药不符是不合理用药的常见问题，据报道[11]中成药的不合理应用广泛存在于西医医院，尤其西医医师根本不理解中医证型，不懂舌脉象和中药的四气五味。仅根据药品名称、治疗疾病选择用药，如使用痰热清注射液不问风寒风热，仅考虑有痰无痰症状，使用黄芪注射液不诊患者阳虚阴虚，自认为黄芪为补药、免疫增强剂。使用脉络宁注射液不辨寒凝血痹还是热盛耗阴证，仅考虑有疏通脉络功效。李学林等[12]在中成药合理使用判断标准上指出：“中成药辨证且辨病是正确的，辨证不辨病有歧义，辨病不辨证是错误的”。故给西医医师补充中医药知识、纠正中成药辨证与用药不符是当务之急，在国家层面上，国家卫生计生委应对医院在职医师推行“西学中”培训班[13]，加快中医药知识传播。在合理用药管理上，医院药学人员不仅要当好合理用药督导者，还应做好合理用药辅佐者、药学知识传播者。

用药与诊断不符在新型医疗付费模式的抽查中主要表现在缺乏诊断或漏写病程记录，如使用前列舒康胶囊却在病历中找不到前列腺疾病的诊断。抗菌药物滥用仍为不合理用药的主要内容之一，主要体现在手术预防[14-15]，超疗程预防和选用高档抗菌药物预防。如选用五水头孢唑林钠和头孢硫脒等高档价位抗菌药物。头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制剂预防Ι类切口时有发生。这些不合理用药极大地浪费国家有限的医疗保险资金，也增加病者用药痛苦，医院药学人员在管理上应根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》[16]，指导术科病区手术预防抗菌药物选择。

3.3 医保新农合政策行政干预相关指标变化对比分析

新型医疗付费模式下，在医保、新农合政策上采取行政干预，限制出院带药疗程、品种及中药汤剂药味数。通过行政干预和督导惩罚，从表3可以看出，2015年5月前后有了明显改变，如中药汤剂药味数由24.5味降为17.8味，西药出院带药品种降低一半多，西药和中药汤剂出院带药疗程均控制在7天内，因此，节省大量了医保新农合资金，同时也减轻了患者经济负担。医院药学在管理上，将出院带药和中药汤剂验方使用列入临床科室目标责任书，实施奖优罚劣，杜绝有限医保资金浪费。

4 结论

现今医疗付费模式主要有总额预付、按人头付费和按病种付费3种形式[17]。医疗付费模式改革旨在降低患者医疗费用，促进合理检查、合理用药、合理治疗。“若干意见”是在医疗保险资金缺口严重而医疗费用异常增长的情况下由国家五部门联合推出的合理检查、合理治疗、合理用药，规范收费的整治活动。由上述整治活动前后数据对比可以看出，通过合理用药督导、药品结构调整、医保新农合政策宣传及与医疗保险中心沟通协调[18]等措施，医院药学管理自身素质得以加强。积极落实医保新农合政策，推动着医疗付费改革的进程，享受医疗付费模式的改革成果。医院药学人员的反馈意见可促进医保新农合政策的修订完善，催化新型医疗付费模式的完善[19]。

新型医疗付费模式下合理用药的严厉监管，可减少国家医疗资金浪费，减轻患者医疗负担。推动医疗机构的行政事务改革，引导医院药学管理和发展方向。但新型医疗付费政策制度尚有待健全，在合理用药监管上出现很多纰漏，如临床合理用药审查完全由人工完成，因临床专家评价尺度宽松不一、知识水平参差不齐，尚存在很多的人为因素[20]，甚至有部分西医专家应用西医思路和西医指南评价中成药应用的合理性。还有医保新农合报销目录中限病种、分级别使用药品抑制了药物说明书应有的疗效发挥。医保、新农合部门应加强合理用药评审专家的队伍建设，统一评审尺度，组织中西医药专家共同参与，防止西医专家盲目评价中药的合理应用。加快电子合理用药系统建设和医保支付中心与医院病例端口对接，力争做到事前预警、事中把控、事后惩罚，组织一线医药专家论证限病种、分级使用目录。

医疗付费模式改革和医院药学管理是相互促进的，医疗付费模式改革将医院药学推向医疗服务的前沿[21]，促进医院药学管理向“以患者为中心”转变。同时付费模式改革和监管力度加强使药学服务在保障药品供应和确保疗效同时，更加关注药品的经济性和规范性。在医院药学服务上，加快推进由药品供应管理向临床药学服务的转变，促使临床药学团队建设，为新型医疗付费模式下的合理、经济用药提供药学技术支持；在临床药学质量考核上，增设了超（医保目录）病种用药、无指征使用二线药物、出院带药疗程等考核指标，旨在顺应医疗付费改革模式，减免医疗资源浪费；在政策宣导贯彻上，医院药学加大临床查房力度，协助临床医师优化药物治疗方案，纠正超权限（超病种）用药及不合理用药；在与医疗保险中心沟通协调方面，医院药学组织人员分析医保新农合评审专家意见，确认用药不合理者，及时与临床沟通，督导整改，严防再犯，与评审专家意见不一致的，收集相关证据（说明书及诊疗指南、专家共识等），与医疗保险中心协调，挽回社保费用。

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本文编辑：张钰

Role of Hospital Pharmacy Management in Reform of Medical Payment Mode

Wu De-gong

(Traditional Chinese Medical Hospital of Kaifeng City, Henan Kaifeng 475099, China)

Objective：To explore the catalytic role of hospital pharmacy management in the reform of new medical payment mode. Methods：In the process of medical insurance policy tightening and the reform of medical payment mode, 240 medical records of hospitalized patients before and after the regulation, 120 for each, were sampled and analyzed for drug structure, medical cost control, rational drug use and administrative intervention. Results：After strengthening the management of hospital pharmacy and strengthening the supervision of rational drug use, the proportion of drug structure was significantly optimized, the proportion of drug costs and drugs decreased significantly, the medical costs decreased by about 23.83%, the use rate of traditional Chinese medicine increased, and the rates off-label drug use, drug use beyond the limits of medical insurance requirements and irrational drug use decreased significantly. All the indicators of medical payment model of administrative intervention reached the standards. Conclusion：The novel medical payment model strengthened the hospital pharmacy management and promoted the healthy development of hospital pharmacy. However, the positive feedback of hospital pharmacy promoted the improvement of medical payment mode. The ward round by physician together with pharmacist promoted the implement of strategies of medical payment mode. Overall, the hospital pharmacy management and reform of medical payment mode promoted and catalyzed each other.

Hospital Pharmacy ; Medical Payment Mode; Rational Drug Use

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.03.021

2017 - 2 - 28

武德龚，男，副主任药师。研究方向：药事管理与临床药学。E-mail：284070423@qq.com