硬膜外分娩镇痛对妊娠期糖尿病母婴的影响

张干，车邦民，梁大干，骆智宇

（深圳市宝安区人民医院 麻醉科，广东 深圳518101）

硬膜外分娩镇痛对妊娠期糖尿病母婴的影响

张干，车邦民，梁大干，骆智宇

（深圳市宝安区人民医院 麻醉科，广东 深圳518101）

目的探讨硬膜外分娩镇痛对妊娠期糖尿病 （GDM）产妇母婴的影响。方法选择151例GDM初产妇为研究对象，其中84例接受硬膜外分娩镇痛者为实验组，67例未接受分娩镇痛者为对照组。比较两组的各产程持续时间、催产素使用率、产钳助产率，比较两组新生儿的1 min Apgar评分、脐带血皮质醇水平和血糖。检测两组产妇在T0（产前）、T1（规律宫缩时）、T2（宫口开全）、T3（胎儿娩出时）各时点的静脉血糖，以及T0、T3时间点的静脉血皮质醇水平。结果两组的各产程时间和产钳助产率无显著差异 （P>0.05），实验组的催产素使用率显著高于对照组 （P＜0.05）。实验组在T2、T3时点的静脉血糖明显低于对照组 （P＜0.01），T3时点的血皮质醇浓度明显低于对照组 （P＜0.01）。两组新生儿Apgar评分无显著差异 （P＞0.05），实验组新生儿血糖显著高于对照组，脐带血皮质醇浓度显著低于对照组 （P＜0.01）。结论硬膜外自控分娩镇痛对产程无明显影响，且可有效减轻GDM产妇分娩过程中血糖及皮质醇的波动，改善新生儿血糖。

妊娠糖尿病；硬膜外镇痛；产妇；新生儿

分娩疼痛使产妇在精神上或生理都处于应激状态，从而导致一系列的神经－内分泌变化。妊娠期糖尿病 （GDM）为常见的妊娠合并症，是导致剖宫产率和围生儿死亡率增高的因素之一［1］。本研究旨在探讨硬膜外自控分娩镇痛对妊娠期糖尿病产妇的产程、产时血糖、皮质醇及新生儿血糖的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2014年1月至2016年3月产前确诊为GDM的初产妇151例，均为单胎足月头位，年龄 ＜35周岁，无其他妊娠合并症。排除标准：产前血糖控制不佳者，中途转剖宫产者，胎儿生长受限、胎盘功能低下、胎儿窘迫者。其中自愿接受分娩镇痛的产妇84例，均无椎管内麻醉禁忌证。以自愿接受分娩镇痛者84例为实验组，未行分娩镇痛者67例为对照组，两组产妇的年龄、身高、体重、孕周及新生儿出生体重等一般资料均无显著差异 （P＞0.05）。

1.2镇痛方法实验组于产程潜伏期 （宫口开1 cm时）接受分娩镇痛，开放上肢静脉通道，取左侧卧位，常规消毒铺巾，于L2～L3间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm，回抽无血及脑脊液，由硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因＋舒芬太尼0.5 μg／mL的混合液5 mL，观察10 min，无不良反应即接硬膜外镇痛泵，采用PCEA模式。药物配方：0.1%罗哌卡因 ＋舒芬太尼0.5 μg／mL。维持量5 mL／h，自控镇痛单次剂量为4 mL，锁定时间15 min，宫口开全后停止注药。

1.3 监测指标①产程中常规监测血压、心率、心电图、脉搏、血氧饱和度。②电子胎心监测仪持续监测胎心变化，记录产程进展及各产程持续时间、宫缩频率及宫口开大程度、各组缩宫素使用率、产钳助产率以及胎儿娩出后1 min的Apgar评分。③分别检测各组产妇在T0（产前）、T1（规律宫缩时）、T2（宫口开全）、T3（胎儿娩出时）各时点的静脉血糖以及T0、T3时间点的静脉血皮质醇水平。检测胎儿娩出后脐带血皮质醇水平以及新生儿出生1 h血糖 （取足底根部末梢血）。

1.4 统计分析应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数 ±标准差 （±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的生产情况比较两组产妇的各产程时间以及产钳助产率无统计学差异，实验组的催产素使用率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产妇的血糖、皮质醇水平比较实验组在T2、T3时点的静脉血糖明显低于对照组 （P＜0.01），实验组在T3时点的血糖和血皮质醇浓度明显低于对照组 （P＜0.01），见表2。

2.3 两组的新生儿结局比较两组新生儿的Apgar评分无显著差异 （P＞0.05），实验组新生儿血糖显著高于对照组 （P＜0.01），脐带血皮质醇浓度显著低于对照组 （P＜0.01），见表3。

表1 两组的生产情况比较 ［±s，n（%）］

表1 两组的生产情况比较 ［±s，n（%）］

组别 n 潜伏期（min）活跃期（min）第二产程（min）催产素使用率产钳助产率实验组 84 429.5±59.8 84.3±32.5 65.1±22.3 37（44.05） 9（10.7）对照组 67 449.1±67.2 75.6±22.9 58.4±25.1 18（26.9） 6（9.0）P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

表2 两组产妇的血糖、皮质醇水平比较 （±s）

表2 两组产妇的血糖、皮质醇水平比较 （±s）

组别 n 血糖（mmol／L）T0 T1 T2 T3 T0 T3实验组 84 6.0±0.5 6.8±0.6 5.6±0.3 5.2±0.4 715.4±18.1 998.5±174.9对照组 67 6.1±0.4 6.9±0.2 7.9±0.6 8.4±0.5720.1±20.6 1367.3±224.8 P >0.05 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01皮质醇 （nmol／L）

表3 两组的新生儿Apgar评分、血糖、脐血皮质醇比较 （±s）

表3 两组的新生儿Apgar评分、血糖、脐血皮质醇比较 （±s）

组别 n Apgar评分 （分） 血糖 （mmol／L） 脐血皮质醇 （nmol／L）实验组 84 9.0±0.6 3.7±0.6 201±33.2对照组 67 8.8±0.8 3.0±0.4 669±64.9 P >0.05 <0.01 <0.01

3 讨论

硬膜外自控镇痛可有效减轻分娩疼痛，消除精神因素对产力、产程的影响，为分娩镇痛的标准方案［2－3］。本研究结果显示，于第一产程潜伏期早期行分娩镇痛对第一产程和第二产程时间均无明显影响。实验组催产素的使用率明显增高，可能与硬膜外阻滞减轻排便反射，降低子宫收缩力有关，因此需要合理应用催产素以加强产力。但两组的产钳助产率无显著差异，亦有研究［4］显示，硬膜外镇痛并不增加器械助产的风险。

皮质醇为抗胰岛素样物质，皮质醇增加可降低妊娠妇女对胰岛素的敏感性，同时皮质醇水平的高低也是机体应激反应的一个敏感指标［5］。本研究结果显示，接受无痛分娩的产妇在胎儿娩出后，血皮质醇浓度明显低于未接受分娩镇痛的产妇，且接受无痛分娩的产妇在分娩过程中血糖相对稳定。可见分娩镇痛可有效减轻疼痛刺激引发的应激反应，避免皮质醇水平增高，减轻了应激性高血糖反应。

经阴道分娩过程中，子宫收缩与阴道挤压均可引发新生儿应激反应，刺激新生儿肾上腺皮质合成大量皮质醇，经阴道分娩的新生儿与剖宫产分娩新生儿比较，脐血皮质醇浓度明显升高［1］。本研究实验组脐血皮质醇浓度明显低于对照组，可能是硬膜外阻滞使经阴道分娩疼痛得以缓解所致，两组胎儿娩出后1 min的Apgar评分无显著差异。实验组新生儿血糖明显高于对照组，表明新生儿血糖不仅与产妇产前血糖控制的水平有关，与产妇产程过程中的血糖也密切相关。产妇的高血糖状态导致胎儿一系列的内分泌变化，胎儿高血糖可刺激体内胰岛素分泌，胎儿娩出后，体内较高的胰岛素水平可导致新生儿低血糖［6-7］。分娩镇痛可有效降低新生儿低血糖的发生率，有助于改善新生儿预后。

综上所述，硬膜外自控分娩镇痛对产程无明显影响，且可有效减轻GDM产妇分娩过程中血糖及皮质醇的波动，改善新生儿血糖。

[1]武唤秀,李素云,张灵枝.妊娠期糖尿病发病的相关因素 [J].中国优生与遗传杂志,2010,18(1):9-11.

[2]王莉,李艳华,张培俊.不同时机硬膜外分娩镇痛对产程及母婴的影响 [J].临床麻醉学杂志,2011,27(7):664-666.

[3]徐晓义,褚国强,季永.椎管内阻滞用于分娩镇痛的研究进展 [J].国际麻醉学与复苏杂志,2012,33(7):490-493.

[4]Torvaldsen S,Roberts CL.No increased risk of caesarean or instrumental delivery for nulliparous women who have epidural analgesia early in(term)labour[J].Evid Based Med,2012,17(1):21-22.

[5]蒋艳敏,何平,刘慧姝,等.分娩镇痛对妊娠期糖尿病产程,产时内分泌及新生儿血糖的影响 [J].国际妇产科学杂志,2013,40(6):507-509.

[6]Scholl TO,Sowers MF,Chen X,et al.Maternal glucose concentration influences fetal growth,gestation,and pregnancy complications[J]. Am J Epidemiol,2001,154(6):514-520.

[7]杨慧霞,董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究 [J].中华妇产科杂志,2003,38(3):129-131.

（责任编辑：钟婷婷）

Influence of Epidural Labor Analgesia on Neonates and Parturients with Gestational Diabetes Mellitus

ZHANG Gan,CHE Bangmin,LIANG Dagan,LUO Zhiyu
(Department of Anesthesiology,the People's Hospital of Baoan District,Shenzhen 518101,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of epidural labor analgesia on neonates and parturients with gestational diabetes mellitus(GDM).Methods151 cases of nulliparous women with gestational diabetes mellitu were selected as research objects.84 cases who received epidural labor analgesia were set as experimental group,and 67 cases who did not receive epidural labor analgesia were set as control group.The duration of each production process,usage rate of oxytocin and forceps delivery rate were compared between the two groups,and the 1-min Apgar score,cortisol level of umbilical cord blood and level of blood sugar of neonates were observed.The levels of venous blood sugar of the two groups at T0(before delivery),T1(regular uterine contraction),T2(orifice fully opening)and T3(delivery of fetus)were detected,and the levels of venous blood cortisol at T0and T3were detected.ResultsNo statistical difference was found between the two groups in the duration of each production process and forceps delivery rate(P＞0.05),while the usage rate of oxytocin of the experimental group was significantly higher than that the of control group(P＜0.05).The levels of venous blood sugar at T2and T3of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01),and the level of venous blood cortisol at T3was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).No statistical difference was found between the two groups in the neonatal 1-min Apgar score(P＞0.05);The level of blood sugar of neonates of the experimental group was significantly higher than that of the control group, and the cortisol level of umbilical cord blood was significantly lower than that of the control group(P＜0.01).ConclusionsEpidural labor analgesia has no effect on production process,which can effectively ease the fluctuation of blood sugar and cortisol during delivery of GDM parturients,and improve neonatal blood sugar.

Gestational diabetes mellitus(GDM);Epidural labor analgesia;Parturients;Neonates

R714.256

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0195

2016－08－15

张干 （1974－），男，硕士研究生学历，主治医师，主要研究方向：麻醉药理。