经椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症的临床观察

谢伟，曾月东，尚宏喜

（深圳市第二人民医院，广东 深圳518000）

·临床工程·

经椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症的临床观察

谢伟，曾月东，尚宏喜

（深圳市第二人民医院，广东 深圳518000）

目的研究经椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法选取深圳市龙岗中心医院2015年10月至2016年8月间收治的腰椎间盘突出患者120例，随机均分为两组。对照组给予常规手术治疗，观察组给予经椎间孔镜个性化手术入路治疗。术后对两组患者进行VAS评分、ODI评估和MacNab评估，比较两组的治疗效果。结果观察组治疗后的VAS评分和ODI评分均显著优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组治疗后的MacNab评估优良率显著高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。结论经椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症能够提高手术效果，缩短患者恢复时间。

椎间孔镜；手术入路；腰椎间盘突出；临床观察

一直以来，腰椎间盘突出症都是生活中的常见病症之一，究其原因是腰椎间盘各部分 （尤其是髓核）受外力因素作用而导致其不同程度的退行性改变，使髓核组织从破裂的纤维环突出于后方或椎管内，从而压迫或刺激相邻的脊神经根，引起以腰腿痛为主要症状的一种病变，多发生于老年患者［1］。采取传统开放性手术治疗虽然减压彻底，但具有手术创伤较大、住院时间较长、费用较高、术后恢复时间较长等缺点［2］。近年来，经皮椎间孔镜技术 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）成为脊柱外科微创领域治疗腰椎间盘突出症的热点［3］。本研究选取深圳市龙岗中心医院60例腰椎间盘突出患者进行经椎间孔镜个性化手术入路治疗，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取深圳市龙岗中心医院2015年10月至2016年8月收治的腰椎间盘突出患者120例。纳入标准：①单节段的腰椎间盘突出症患者，椎间盘突出组织位于椎管内；②自愿参与研究项目并愿意签署知情同意书者。排除标准：①L5～S1椎间盘突出双侧髂嵴最高点连线高于L5椎体1／3者；②心理因素对其有影响者；③突出椎间盘节段失稳明显者；④存在凝血功能障碍以及心肺脑部疾病者；⑤高血压病患者；⑥痛阈值太低不能耐受局部麻醉者；⑦不愿签署知情同意书者。120例患者随机分为观察组和对照组，每组60例。对照组男性患者36例，女性患者24例；年龄范围为30～60岁，平均年龄为 （45 ±4.2）岁。观察组男性患者38例，女性患者22例；年龄范围为29～59岁，平均年龄为 （44±5.4）岁；腰腿痛病程4～38个月，平均 （7.4±0.8）个月。所有病例均保守治疗3个月以上。术前腰腿痛VAS评分 （7.1±1.3）分，ODI评分 （68.0± 0.7）%，突出节段L3～L46例，L4～L5101例，L5～S113例。所有患者均完善腰椎正侧位和动力位X线片、腰椎CT及三维重建、MRI影像学检查。两组患者的年龄、性别、疾病严重程度等一般资料无统计学差异 （P>0.05）。

1.2治疗方法对照组患者给予常规手术治疗。观察组患者给予经椎间孔镜个性化手术入路治疗，具体方法如下：术前准备：①手术前根据腰椎间盘突出症患者的症状和体征，结合X光片、CT及MRI影像学检查，在X光片、CT及MRI影像上准确选定引起患者腰腿痛压迫神经的椎间盘突出病灶 （即靶点），避开神经根、硬膜囊、椎体骨组织及腹腔脏器，设定经皮穿刺到靶点的最优穿刺路径 （即手术入路），测量出靶点的深度和最优穿刺路径在矢状面横断面上的角度；②在人体腰部腹部基础解剖的基础上，对患者腰椎进行三维CT重建，获得腰椎的三维图形，要求三维图形与患者腰椎实际大小完全一致，准确测量椎间孔大小、椎管大小、腰椎畸形程度、腰椎间盘突出位置、神经根位置等数据，据此制定出每位患者最佳的手术入路路径。手术步骤：①患者以俯卧位于手术台上，调整身体位置使腰椎屈曲，保持腰部位置水平于地面，标记出椎间盘平行线；②手术区域内铺设消毒的无菌布或无菌巾，操作腰椎间盘突出靶点瞄准仪结合靶向穿刺方法，将穿刺针沿制定好的手术入路路径到达穿刺靶点；③穿刺完成后，在穿刺部位注射2%利多卡因局麻，抽出穿刺针针芯，将导丝沿穿刺针插入，再拔出穿刺针，在穿刺点横行切一约1 cm的小口，在导丝引导下逐级置入扩张套管，最后置入工作套管；④在工作管套内置入内镜，在内镜的摄像视频下微操作切除压迫神经的椎间盘突出组织，再进行神经根的探查和松解，最后双极射频消融形成纤维环［4］。

1.3 观察指标记录每例病例的穿刺角度和深度以及置入套管过程中患者对疼痛的反应程度，按照轻、中、重三个层次进行评估，轻度：患者无呻吟声，没有对疼痛产生反应性躯体移动，血压＜140 mm Hg，呼吸＜22次／min，心率＜100次／min；中度：患者出现呻吟声，对疼痛可产生轻微的反应性躯体移动，血压＜140 mm Hg，呼吸＜22次／min，心率＜100次／min；重度：患者大声喊叫，双手紧握成拳头状，腰部肌肉明显紧张，对疼痛会产生明显的反应性躯体移动，血压＞140 mm Hg，呼吸＞22次／min，心率＞100次／min。术后治疗效果按照VAS（疼痛评分）、ODI（Oswestry功能障碍指数问卷表）和腰椎MacNab评估进行评价。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后3个月的VAS评分比较观察组患者治疗后的VAS评分显著优于对照组，差异有统计学意义 （t＝11.882，P＝0.000），见表1。

表1 两组患者术后3个月的VAS评分比较 （±s，分）

表1 两组患者术后3个月的VAS评分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后观察组 60 7.2±0.9 1.9±0.7对照组 60 7.3±0.8 3.9±1.1 P >0.05 <0.05

2.2 两组患者术后3个月的ODI评估比较观察组患者治疗后的ODI评估显著优于对照组，差异有统计学意义 （t＝35.486，P＝0.000），见表2。

表2 两组患者术后3个月的ODI评估比较 （±s，%）

表2 两组患者术后3个月的ODI评估比较 （±s，%）

组别 n 治疗前 治疗后观察组 60 45.4±2.3 6.4±1.4对照组 60 45.3±2.2 15.8±1.5 P >0.05 <0.05

2.3 两组患者术后3个月的MacNab评估比较观察组治疗后的MacNab评估优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝14.106，P＝0.000），见表3。

表3 两组患者术后3个月MacNab评估 ［n（%）］

3 讨论

近年来，随着治疗腰椎间盘突出症手术的方式方法逐渐增多，复发性腰椎间盘突出症的患者也在不断增加。有关研究［5］显示，腰椎间盘突出症术后复发率为5%～18%，而随着随访时间的延长，复发率呈现出逐渐增高的趋势，值得引起重视。随着经济发展，椎间孔镜技术在国内逐渐发展，文献［6］报道侧路椎间孔镜手术效果优良率为86%～90%，而 “优／良”比率却小于1。其原因多为腰椎间盘突出患者的腰椎解剖结构存在个体差异，个体间也存在腰椎不同程度的后突侧弯和旋转畸形，腰椎间盘突出病灶部位也不同，每例患者经皮穿刺点位置角度及手术入路均不一样，导致不同患者手术效果不同，所以椎间孔镜手术入路具有明显的个性化特点。

从解剖学上讲，人体腰椎存在个体差异或变异，临床上腰椎间盘突出症患者个体间存在腰椎不同程度的后突侧弯和旋转畸形。经皮椎间孔镜技术是一种比MED更微创的脊柱外科技术，手术效果显著，对椎管内结构干扰很轻，不影响脊柱稳定性，形成瘢痕粘连很轻。但是，椎间孔镜技术在国内仍处于发展阶段，相关技术尚未普及，目前仅有少数医疗机构和中心的脊柱外科能运用此技术进行治疗，因其术中切口小、损伤轻，因此出血极少，从而加快了患者的恢复时间，同时还具有安全性高、复发率低等优点，因此正逐渐地被广大患者接受和认可，在未来也具有更大的发展空间。

综上所述，经椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症能够提高手术效果，缩短患者恢复时间，值得临床推广。

[1]侯海林.不同手术入路在腰椎间盘突出症治疗中的疗效对比 [J].中国临床研究,2015,28(2):192-194.

[2]陈之光,付勤.椎间孔镜经不同入路治疗腰椎间盘突出症的临床进展 [J].中国骨伤,2012,28(12):1057-1060.

[3]曾月东,潘雪娜,谢培英,等.腰椎间孔镜个性化手术入路治疗腰椎间盘突出症 [J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(18):2270-2272.

[4]曾月东,苏建成,谢伟,等.椎间孔镜靶向穿刺新技术治疗腰椎间盘突出症 [J].实用骨科杂志,2016,22(3):201-204.

[5]徐峰,张同会,蔡贤华,等.经皮椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床应用 [J].中国矫形外科杂志,2016,24(13):1179-1183.

[6]李长青,周跃,王建,等.经皮椎间孔内窥镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症 [J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(3):193-197.

（责任编辑：常海庆）

ClinicalObservationonIndividualizedPercutaneousEendoscopicLumbarDiscectomyforLumbarIntervertebralDiscHerniation

XIE Wei,ZENG Yuedong,SHANG Hongxi(Shenzhen Second People's Hospital,Shenzhen 518000,China)

ObjectiveTo study the clinical effect of individualized percutaneous endoscopic lumbar discectomy(PELD)in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Methods120 cases of patients with lumbar intervertebral disc herniation in Shenzhen Longgang Central Hospital from October 2015 to August 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 60 cases in each group.The control group was given conventional surgical treatment,while the observation group received individualized percutaneous endoscopic lumbardiscectomy.Aftersurgery,VAS,ODI,MacNab and the curative effects were compared between two groups.ResultsAfter treatment,the observation group was superior to the control group in VAS score and ODI,with statistically significant difference(P＜0.05). The excellent and good rate of MacNab evaluation of the observation group was significantly higher than that of the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionsIndividualized percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation can improve surgical effect,and shorten patients'recovery time.

Endoscopic lumbar discectomy;Surgical approach;Lumbar intervertebral disc herniation;Clinical observation

R681.5+3

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0145

2016－08-30

2016－11-01

深圳市科技计划项目 “腰椎间盘突出靶点瞄准仪研发运用与椎间孔镜个性化手术入路应用解剖研究” （JCYJ20150403091931201）作者简介：谢伟，男，研究生学历，主治医师，研究方向：骨科临床。