每搏变异度指导肝叶切除术容量管理的临床研究

翁汉钦 陈笑红 韩 琪 孙宏武

每搏变异度指导肝叶切除术容量管理的临床研究

翁汉钦 陈笑红 韩 琪 孙宏武*

目的探讨每搏变异度（SVV）在肝叶切除术中指导容量管理的可行性。方法收集我院2015年6月～2016年6月行肝叶切除术患者60例，分为观察组（CVP维持在0～5 cmH2O，SVV维持在10%±2%），对照组（CVP维持在0～5 cmH2O）。记录两组病人各时间段的血流动力学情况，包括麻醉后30 min（T1）、肝叶切除结束时刻（T2）、手术结束即刻（T3）。记录两组病人术前一天（A），肝叶切除结束后（B）和术后第一天（C）的血红蛋白（Hb），血细胞压积（HCT），肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平。记录两组病人的手术切肝时间，术中出血量、尿量，术后胃肠道功能恢复时间、住院天数和并发症发生率。结果两组患者性别、年龄、体重、肝功能分级上差异无显著的统计学意义（P＞0.05）。两组患者各时间段T1、T2、T3的血流动力学比较，观察组患者差异均无统计学意义。对照组患者有创血压（ABP）和中心静脉压（CVP）比较差异无显著统计学意义（P＞0.05），心输出量（CO）、心率（HR）T2、T3与T1比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术前、术后各项化验指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者比较尿素氮水平差异无统计学意义（P＞0.05），血红蛋白、血细胞压积和肌酐水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者临床资料除尿量变化不大，其切肝时间、出血量、术中补液、胃肠道恢复时间、住院天数和并发症发生率比较差异有显著统计学意义（P＜0.05）。结论肝叶切除术中应用SVV动态指导容量管理，有利于术中控制出血量及减少输血量，缩短手术时间，对患者进行优化、个体化补液。

每搏变异度；精准肝叶切除；容量管理

肝叶切除术是临床上治疗肝脏占位性疾病的主要方法。而肝脏作为同时具有门静脉和肝动脉双重供血的特殊器官，血流丰富，手术时容易出现难以控制的大出血。目前，控制性低中心静脉压（LCVP）有利于减少肝脏手术出血量的方法已经得到大家的肯定［1］，但是其作为一个静态的监测技术指标容易受手术体位、术中操作、机械通气等诸多因素的影响。因此，许多临床学者希望寻找一种更敏感的反映患者术中血容量改变的动态容量监测指标。本研究在低中心静脉压辅助下应用每搏变异度（stroke volume variation，SVV）指导肝叶切除术中的容量管理，评价该技术的临床应用可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2015年6月～2016年6月由同一手术组医生完成的肝叶切除术（两段或以上）的患者60例为研究对象，包括男38例，女22例，平均年龄56.0±3.8岁。按单双数数字法分为观察组（CVP维持在0～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），SVV维持在10%±2%），对照组（CVP维持在0～5 cmH2O），ASA评分Ⅰ～Ⅲ级。病例排除标准：严重心律失常、心脏瓣膜疾病；肺部影响血循环或气道阻力的疾病（如严重慢性支气管炎并肺气肿、肺动脉高压等）；有明显凝血功能障碍者；术中出现心、肺、脑血管意外者。

1.2 麻醉方法及术中CVP、SVV控制

患者术前常规禁食、禁水，常规使用术前药。患者进入手术室后开放上肢静脉通路，吸氧，并监测无创血压、氧饱和度。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg芬太尼4 μg/kg、异丙酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导，气管插管，机械通气。设定潮气量8 m/kg、吸呼比1∶1.5，并调节呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在30～40 mmHg。行左桡动脉穿刺，置管成功后连接Flotrac流量压力传感器，连接经外周动脉连续心排量监测仪Vigileo测病人的心输出量（CO）、每搏量（SV）和每搏变异度（SVV）等参数，同时使用多功能监护仪测有创血压（ABP）。行右颈内静穿刺置管，连接普通压力传感器测中心静脉压（CVP）。

1.3 中心静脉压（CVP）和SVV控制

术中使用林格氏液，胶体液使用羟乙基淀粉，根据出血量及术中血红蛋白补充胶体或红细胞及血浆。观察组根据SVV值指导输液，SVV目标值为10±2%。SVV值升高＞13%提示容量不足，加快输液速度。SVV值下降时减慢输液速。对照组根据传统的4/2/1法则计算输液量，输入液体总量包括生理需要量、累计损失量、继续损失量，和第三间隙缺失量。一般术中维持量为10～15 mL·kg-1·h-1。生理需要量和第三间隙缺失量通常由晶体液补充。术中控制CVP＜5 cmH2O，控制输液速度≤75 mL/h，保持动脉收缩压高于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，术中如CVP＞5 cmH2O时可使用静脉微量泵泵注硝酸甘油0.5～2 μg，必要时可加用呋塞米10～20 mg。

1.4 观察指标

①记录两组病人各时段的血流功力学情况，包括麻醉后30 min（T1），肝叶切除结束即刻（T2），手术结束即刻（T3）。②记录两组病人手术时间、术中出血量和尿量。根据吸引机中的液体量减去冲洗量和血纱布数量来估计出血量。③记录两组病人术前一天、肝叶切除结束后和术后第1天的血红蛋白、血细胞压积、肌酐和尿素氮水平。术前术后出本院检验科全自动生化仪测定；术中出麻醉科的ABBOTT i⁃STAT测定。④记录病人术后排气、排便时间。⑤记录病人住院天数和并发症情况。术后并发症及诊断标准如下：

胃肠道：麻痹性肠梗阻（术后超过7 d未排气）。严重术后恶心、呕吐。

肝：急性肝功能不全（转氨酶升高＞30%术前基础水平），肝性脑病。

心血管：心律失常（需要药物治疗或电复律），急性心肌缺血。

肺部：肺部感染，心源性肺水肿，肺栓塞，呼吸机支持＞24小时、

脑：脑栓塞，术后认识功能障碍。

其它：术后出血。脓毒血症，多器官功能衰竭等。

1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析或独立单样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用轶和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者性别、年龄、体重、肝功能分级上差异无显著的统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况比较

两组患者麻醉后30 min（T1）、肝叶切除结束即刻（T2）、手术结束即刻（T3）血流动力学比较，观察组患者差异均无统计学意义。对照组患者有创血压（ABP）和中心静脉压（CVP）比较差异无显著统计学意义（P＞0.05），心输出量（CO）、心率（HR）T2、T3与T1比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

两组病人术前1天、肝叶切除结束后和术后第1天各项化验指标比较情况，观察组患者术前、术后各项化验指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者比较尿素氮水平差异无统计学意义（P＞0.05），血红蛋白、血细胞压积和肌酐水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）。两组患者临床资料除尿量变化不大，其切肝时间、出血量、术中补液、胃肠道恢复时间、住院天数和并发症发生率比较差异有显著统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 两组患者各手术时刻血流动力学比较（x±s）

表3 两组病人术前、术后化验指标比较（x±s）

3 讨论

肝叶切除是目前临床治疗肝良、恶性肿瘤的主要方法。但是，肝内血管分布广泛而复杂，手术中容易发生难以控制的大出血而导致血流动力学不稳定，增加手术的难度及术后并发症的发生。因此，手术过程中，尽量减少出血及有效的容量管理至关重要，特别是在提倡精准医学的当今，凭临床经验进行“大补液”维持血流动力学稳定的方法容易发生心脏负荷增加、心衰以及随后发生的肺水肿风险，有一定的盲目性，已被大部分临床医生所否定。

精准肝切除，是近年来基于术中有效容量管理和术者精细解剖所提出的理论，其基本要求之一就是减少术中出血。肝脏作为人体中供血最丰富的器官之一，肝叶切除时肝脏断面大量出血不仅影响精准处理肝内的脉管结构，同时还影响手术切除肿瘤范围的判断，进一步影响肿瘤根治的效果。同时，有研究表明［2］，围手术期的大量输血有增加血源性传染病和凝血功能异常的发生率，抑制人体免疫功能导致术后肿瘤的复发概率。Hanazaki等［3］通过随访肝癌术后患者后发现，其预后额术后肿瘤的复发率均与围手术期患者输血量有着密切关系。近年来，国内外有许多关于降低中心静脉压来减少肝切除术中出血量的研究［4-6］，其理论基础来源于著名的泊肃叶定律，即通过降低中心静脉压达到降低下腔静脉压，最终降低肝静脉和肝窦的压力，使肝血管壁内外压力差和血管半径都降低，以达到减少患者术中的出血。本研究对照组运用低中心静脉压方法指导术中容量管理，手术基本能顺利完成。低中心静脉压用于指导肝叶切除术的容量管理的指标值得肯定，然而它同时具有一定的局限性。首先，它是静态的、通过压力代容积方法间接反映心脏前负荷的指标，静态血流动力学监测有较大的局限性，其不能及时反映手术中迅速改变的血流动力学情况，从而导致错误的临床决策的发生［7］。再次，CVP的数值容易受诸多因素如手术体位、操作、机械通气、心室顺应性、血容量及心排血量等影响，可控性差及变异度大。如本研究中，LCVP组患者在T2、T3期出现了心输出量增加，心率加快等血流动力学不稳定表现，说明随着手术的操作及术中出血量的增加，LCVP并不能很好的维持术中的血流动力学稳定。因此，单纯以LCVP作为评判指标指导容量管理的及时性及全面性明显不足，我们需要寻找一种能辅助、联合中心静脉压的动态容量指导指标。

SVV是在一定时间（至少一个呼吸周围）内，每次心脏搏动时的每搏量（SV）计算出他们在该段时间内的变异程度（以百分数表示），以此预测心血管系统对液体负荷的反应。他是近年来预测机体对于液体治疗反应性的动态容量监测指标，能很好地反映患者的血容量状况［8-10］。其计算公式为SVV=（Svmax-Svmim）/Svmean。正常参考值＜13%，其数值越大，表明有效血容量不足就越明显，给予容量负荷后心输出量（CO）就会增加。本研究比较SVV控制组和LCVP控制组患者术前1天、肝叶切除结束后和术后1天的血红蛋白、肌酐、尿素氮水平得出，虽然SVV组患者血红蛋白和血细胞压积有下降趋势，但各时间节点比较无明显差异，而LCVP组各指标变化明显，说明肝叶切除术中SVV指导下容量管理比LCVP控制组更能减少患者内环境的改变。另外，Mayer［11］对60例上腹部手术病人应用Vigileo心输出量监测系统计算SVV进行目标管理补液，研究发现SVV指导组患者住院天数及术后并发症发生率少于非SVV指导容量管理组，结果与本研究结果基本一致，说明SVV指导容量管理质量的效果确切而显著。

外科手术特别如精准肝叶切除术实属不易，精准补液能为手术的顺利进行及减少患者的手术并发症保驾护航。SVV是动态的功能性指标，及时有效的指导手术中的不断变化的血流动力学管理，有望成为临床上辅助、联合低中心静脉压下精准肝切除的有效、合理及值得肯定的方法。

表4 两组患者临床资料比较（x±s）

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［11］Mayer J，Boldt J，Mengistu AM，et al.Goal-directed intraop⁃erative therapy based on autocalibrated arterial pressure wave⁃form analysis reduces hospital stay in high-risk surgical pa⁃tients：a randomized，controlled trial［J］.Crit Care，2010，14（1）：R18.

An investigation of volume administration guided by stroke volume variation in hepatolobec⁃tomy

WENG Hanqin，CHEN Xiaohong，HAN Qi，SUN Hongwu.Department of General Surgery，Dongguan People′s Hospital，Dongguan，Guangdong 523000，China.Corresponding author：SUN Hong⁃wu，sunhongwu8439@163.com

ObjectiveTo investigate the effect of stroke volume variation（SVV）as an index of volume administration in hepatolobectomy.MethodsSixty patients undergoing hepatolobectomy were assigned to two groups，the observation group（Group S，CVP weas maintained at 0-5 cm H2O and SVV maintained at 10±2%）and the control group（Group C，CVP was maintained at 0-5 cm H2O）.The hemodynamics of two groups of patients were recorded at certain time points，including the 30 minutes after anesthesia（T1），the end time of hepatectomy（T2），and the end time of operation（T3）.The hemo⁃globin（Hb），blood cell volume（HCT），creatinine（Cr）and urea nitrogen（Bun）levels of the two groups were recorded the day before the operation（A），the first day after hepatectomy（B）and the day after the operation（C）.The operation time，amount of bleeding and urine，the recovery time of gastrointes⁃tinal function，the length of hospital stay and the incidence rate of complications of the two groups were recorded.ResultsThere were no significant differences in gender，age，body weight and liver function between the two groups.The comparison of blood flow dynamics of the two groups of patients at T1，T2and T3had no statistically significant difference in Group S patients.There was no significant difference in invasive blood pressure（ABP）and central venous pressure（CVP）in Group C patient；there was signifi⁃cant difference in cardiac output（CO）and heart rate（HR）T2，T3and T1comparisons（P＜0.05）.There was no significant difference in the preoperative and postoperative laboratory indexes of Group S（P＞0.05）. There was no significant difference in the level of urea nitrogen（P＞0.05）；there was significant difference in hemoglobin，blood cell pressure and creatinine levels in Group C patients（P＜0.05）.The clinical data of the two groups showed little change in urine volume；the liver cutting time，blood loss，intraoperative fluid，gastrointestinal recovery time，hospitalization time and complications showed significant difference in the incidence rate（P＜0.05）.ConclusionLiver resection operation under SVV dynamic guidance capacity management is conducive to the control of intraoperative bleeding and reduction blood loss，shortens the operation time，optimizes the individualized rehydration.

stroke volume variation；precise hepatectomy；volume management

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.004

2016-12-19）

广东东莞科技计划医疗卫生项目（201510515000647）

523000广东东莞东莞市人民医院普外科

*通讯作者：孙宏武，Email：sunhongwu8439@163.com