可旋转3D腹腔镜在直肠癌前切除术中的临床体会和特点

耿 岩 剧永乐* 陆光生 任宝军 张炎祥 封 静

可旋转3D腹腔镜在直肠癌前切除术中的临床体会和特点

耿 岩 剧永乐* 陆光生 任宝军 张炎祥 封 静

目的总结可旋转3D腹腔镜直肠癌前切除手术中的经验，初步探索与2D腹腔镜对比的优势。方法回顾性分析2014年10月至2016年9月，我院86例行腹腔镜下直肠癌前切除术患者的临床资料，其中3D腹腔镜组40例，2D腹腔镜组46例，对比两种方式在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后平均住院时间、淋巴结清扫数量等指标的差异。结果86例直肠癌前切除术均在腹腔镜下完成。与2D腹腔镜组相比，3D腹腔镜组具有一定优势，如定位准确层次清晰，术中出血更少（35.0±16.8 mL vs.44.3±18.2 mL，t=-2.449，P=0.016）。两组手术时间（126.2±24.2 min vs.131.8±30.2 min，t=-0.939，P=0.350），术后排气时间（2.7±1.2d vs.2.8±0.9 d，t=-0.441，P=0.661），术后住院时间（8.4±2.6 d vs.8.6±2.5 d，t=-0.363，P=0.717），淋巴结清扫数量两组间（16.4±3.4个vs.15.8±5.2个，t=0.623，P=0.535）均无显著差异。结论可旋转3D腹腔镜应用于腹腔镜直肠癌前切除手术是安全可行的，可旋转3D腹腔镜与2D腹腔镜有着一样的操作灵活性，但其空间定位更加准确，解剖层次更加清晰，分离更为精细。

3D腹腔镜；直肠癌；直肠癌前切除术

直肠癌的发病率逐年上升，在我国发病率及死亡率均高于世界平均水平，已经成为影响我国人群健康最主要的恶性肿瘤之一［1］。近20年来，随着国内外微创技术的发展，腹腔镜下直肠癌根治术临床已广泛应用，术后并发症明显降低，在临床上已显现出明显优势。2014年10月至2016年9月，我们利用可旋转3D腹腔镜完成了40例直肠癌前切除术，并与同期46例2D腹腔镜下直肠癌前切除术比较，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究86例，年龄33～68岁，平均58.6岁，男47例，女39例，所有患者术前均行肠镜检查和病理检查确诊为原发性直肠癌择期手术病例，无手术禁忌证。两组患者在年龄、性别、肿瘤下缘距肛缘距离、病理分期比较，其差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

病例选择标准：年龄18～70岁；TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；肿瘤下缘距肛缘≥5 cm；肿瘤无远处转移；无腹部手术病史；术前未行新辅助放化疗。

表1 两组病例资料的基线数据（n，x±s）

1.2 方法

两组病例的围手术期处理原则和麻醉方式相同，手术均遵循全直肠系膜切除（TME）原则，两组手术均为同一组经验丰富的腔镜外科医师完成。2D腹腔镜组使用美国Stryker腹腔镜系统，3D腹腔镜组使用可旋转镜头的美国Viking三维腹腔镜系统。

麻醉：气管插管全身麻醉。患者体位：截石位，头低脚高20°～30°。气腹压设置在12～14 mmHg。Trocar孔设置：脐孔下10 mm Trocar为观察孔、右下腹麦氏点12 mm戳口为主操作孔、平脐右侧腹直肌外缘5 mm戳口为辅助操作孔、平脐左侧腹直肌外缘5 mm戳口、左下腹脐孔与左髂前上棘中外1/3处5 mm戳口。术者站位：术者、持镜者站在患者右侧，助手站在患者左侧。

手术操作过程及要点如下（中间入路法）（图1）：助手用无损伤钳向上向左扇形提起乙状结肠，以骶骨岬为层面入口纵行切开腹膜，以肠系膜下动静脉为解剖主线，于肠系膜下动静脉根部血管夹闭离断。沿Toldt′s间隙分离降结肠系膜、乙状结肠系膜，显露左侧输尿管及生殖血管并保护之，充分游离乙状结肠下段。继续向下沿直肠后间隙游离直肠，注意保护后方的腹下神经，切断直肠侧韧带，沿邓氏筋膜前方游离直肠前壁，在精囊腺平面切除邓氏筋膜，距离肿瘤下缘3～5 cm处充分裸化肠管，从12 mm戳口的主操作孔置入腹腔镜专用直线型切割吻合器一次或分两次于直肠病变远端切断闭合直肠。延长左下腹戳口至4～5 cm切口，置入切口保护袋，防止肿瘤取出时切口种植，经切口提出肠管，距离肿瘤10～15 cm处置入荷包钳横行切断乙状结肠，移除标本。将32 mm吻合器的抵钉座置入近端结肠肠管内，荷包缝合结扎后还纳至腹腔，关闭左下腹切口，重新建立气腹。扩肛后经肛门置入圆型吻合器，在腹腔镜监视下使其螺钉从直肠断端钉合线近中点处穿出，将吻合器顶部螺钉与抵钉座对合后旋紧，击发吻合器，完成吻合。于盆底置引流管1根。

1.3 评价指标

比较两种手术方式在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后平均住院时间、淋巴结清扫数量等指标的差异。

1.4 统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示、比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2，检验水准α=0.05。

2 结果

所有86例病例均顺利在腹腔镜下完成，无中转开腹。两组病例在手术时间、术后排气时间，术后住院时间以及淋巴结清扫数目上没有显著差异（P＞0.05），3D腹腔镜较2D腹腔镜术中出血更少（P＜0.05）。（表2）

所有病例术后均未出现腹腔出血、吻合口漏等严重并发症。TNM分期为Ⅱ、Ⅲ期的患者常规术后给予mFOLFOX6化疗6个月。术后随访2～24个月，其中3D腹腔镜组4例出现肝转移，2D腹腔镜组5例出现肝转移，出现转移后给予射频消融及二线化疗，无死亡病例。

图1 手术过程及要点a层面入口；b肠系膜下血管解剖主线；c扩展Toldt′s间隙；d直肠后间隙分离；e切断直肠侧韧带；f邓氏筋膜前方游离；g离断直肠；f肠管吻合

表2 术中术后相关指标对比

3 讨论

自1993年Guillou等［2］首次证实了腹腔镜结直肠癌手术在技术上的可行性以来，腹腔镜手术在结直肠癌外科得到了迅猛发展，经过20多年的改进，尤其是超声刀、腔内切割闭合器等医疗器械的应用，腹腔镜结直肠癌手术越来越成熟、应用也越来越广泛，目前在国内各大医院均有开展，并取得了良好的临床疗效，其手术可行性、安全性、根治性及远期疗效也逐渐得到认可［3］。但随着手术难度的逐渐增大，传统腹腔镜系统的局限性也同步显现。在传统腹腔镜系统下，术者及助手操作过程中看到的是二维平面图像，在操作空间及定位上存在一定的局限性［4，5］。因此，3D高清腹腔镜系统应运而生，医生们通过佩戴3D眼镜观察监视器，可获得放大4倍的高清晰立体图像，定位更加精准。然而在多平面多角度复杂手术中常常需要侧视野以满足解剖需要，普通3D腹腔镜系统因受其工作原理限制只能局限于30度角直视，侧视会导致上下基本平面的混乱严重干扰手术，因此3D腹腔镜在重大手术中的应用受到明显制约。可旋转的3D腹腔镜系统改良了不能侧视这一短板，在3D监视设备当中加入了“方向舵”，使镜头可以360度自由旋转，保持了与2D腹腔镜有着一样的操作灵活性同时，依然保持3D视觉效果，因此彻底摆脱了平面、角度的制约，理论上能够适应于各类复杂手术。

我院自2014年10月在国内较早引入ViKing 3D高清腹腔镜系统及可旋转3D镜头，并迅速将其应用于胃肠外科的各类手术中，我们体会到其在腹腔镜直肠癌手术应用优势比较明显。本研究两组病例在手术时间、术后排气时间，术后住院时间以及淋巴结清扫数目上没有显著差异，而在术中出血量上3D腹腔镜组明显少于2D腹腔镜组，我们认为术中较少的出血量或许与3D腹腔镜所带来的视觉优势有关，因此3D腹腔镜技术在腹腔镜直肠癌前切除手术中是安全可行的。通过这些病例的实践，我们体会与相关报道一致，可旋转3D腹腔镜在直肠癌手术中有以下一些优势：①立体显示Toldt′s间隙，准确把握解剖层面。Toldt′s间隙是位于乙状结肠系膜和肾前筋膜之间的疏松结缔组织间隙［6］，是原始降结肠系膜经过顺时针旋转，左侧表面与肾前筋膜融合后，两者之间原有的双层折叠腹膜在生长发育过程中逐渐演化为疏松的结缔组织后形成的［7］。腹腔镜直肠癌手术中最重要的步骤就是沿Toldt′s间隙扩展外科平面，传统2D腹腔镜视野给我们显示的是平面结构，结肠系膜与肾前筋膜是紧密粘帖在一起，似乎是一层膜结构，因此常常会出现层面走深或者走浅的情况，这也就难免会损伤神经血管，造成不必要的出血，甚至造成输尿管的损伤。而3D视野下组织结构更加立体，两层膜结构清晰可辨，对于Toldt′s间隙的把握则更为准确。②清晰显示血管的位置关系，利于血管的解剖。处理肠系膜下血管是腹腔镜直肠癌根治术的一个关键步骤，准确定位、识别和解剖处理肠系膜下血管关系到整个手术过程的顺利进行［8］。2D腹腔镜视野下因成像为平面结构，平面视野影响深度感知，因此超声刀在裸化血管时可能会由于景深把握不好而出现刀头顶到血管引起出血的情况，尤其在处理肠系膜下静脉的时候更容易发生。而3D视野下操作器械与目标器官的相对位置更容易辨认，手术者可以更准确地判断刀头的位置及方向。③输尿管走向更加清晰，有利于输尿管的保护。腹腔镜直肠癌手术中保护输尿管是减少手术并发症的重要环节，特别是肥胖病人及肿瘤侵犯筋膜间隙的病人更容易出现输尿管的误损伤。3D视野下输尿管更加容易辨认，其走向也更加立体清晰。④普通3D腹腔镜因缺乏侧视功能，术中处理直肠后间隙时很难获得直肠后方的视野，增加了手术处理的难度。即使现在有可提供四方向调整的3D镜头产品，为术中暴露、视角带来了众多变化，但因头端设计为软镜，故在狭小区域内操作时与器械的碰撞对镜子本身乃至画面的影响较大，且与内镜较相似的操作方式对扶镜手要求较高，故对于该方面技术有待改进［9］。而ViKing 3D可旋转镜头前面不是软镜，它可以像2D镜头一样，做到360度旋转，操作更加灵活。

综上所述，可旋转3D腹腔镜下直肠癌前切除术与2D腹腔镜有着一样的操作灵活性，通过给术者提供高清3D立体术野，使术者获得类似真实视觉的感觉，有利于解剖层次的识别，精细解剖的分离，有利于神经血管及输尿管束的保护，减少了手术出血及术后并发症的发生。可旋转3D腹腔镜技术应用于腹腔镜直肠癌前切除手术是安全可行的，但仍需更多随机前瞻性的研究来验证其近期和远期效果。随着微创技术的发展，3D腹腔镜的出现能够为外科医生提供真实的视野和高清晰的图像，微创外科将进入“精准时代”。

［1］王宁，婷婷，郑荣寿，等.中国2009年结直肠癌发病和死亡资料分析［J］.中国肿瘤，2013，22（7）：515-520.

［2］Guillou PJ，Darzi A，Monson JR.Experience with laparoscopic colorectal surgery for malignant disease［J］.Surg Oncol，1993，2 Suppl 1：43-49.

［3］卫生部医政司，结直肠癌诊疗规范专家工作组.结直肠癌诊疗规范（2010年版）［J］.中华胃肠外科杂志，2010，13（11）：865-875.

［4］Buchs NC，Morel P.Three⁃dimensional laparoscopy：a new tool in the surgeon′s armamentarium［J］.Surg Technol Int，2013，23：19-22.

［5］Fergo C，Burcharth J，Pommergaard HC，et al.Three⁃dimen⁃sional laparoscopy vs 2⁃dimensional laparoscopy with high⁃defi⁃nition technology for abdominal surgery：a systematic review［J］.Am J Surg，2017，213（1）：159-170.

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［8］Kawamura YJ，Sakuragi M，Togashi K，et al.Distribution of lymph node metastasis in T1 sigmoid colon carcinoma：should we ligate the inferior mesenteric artery［J］？Scand J Gastroen⁃terol，2005，40（7）：858-861.

［9］郑民华，洪希周.3D腹腔镜胃癌根治术的发展与未来［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（1）：1-3.

The clinical application of 3D rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer

GENG Yan，JU Yongle，LU Guangsheng，REN Baojun，ZHANG Yanxiang，FENG Jing.Department of General Surgery，Shunde Hospital，Southern Medical University，Shunde，Guangdong 528300，China.Correspond⁃ing author：JU Yongle，richardju66@163.com

ObjectiveTo summarize the experience and feasibility of three⁃dimensional（3D）rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer and compare with two⁃dimensional（2D）lapa⁃roscopy.MethodsWe retrospectively analyzed 86 cases（from Oct.2014 to Sep.2016）of rectal cancer for laparoscopy（40 cases for 3D group and 46 cases for 2D group）.We compared the mean of operation duration，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，postoperative hospital stay，number of lymph node dissection between two groups.ResultsAll cases were performed with laparoscopic procedure.As compared to 2D group，3D group had less blood loss（35.0±16.8 ml vs.44.3±18.2 ml，t=-2.449，P=0.016）.No significant differences were seen in operative time（126.2±24.2 min vs.131.8± 30.2 min，t=-0.939，P=0.350），postoperative exhaust time（2.7±1.2 d vs.2.8±0.9 d，t=-0.441，P=0.661），postoperative hospital stay（8.4±2.6 d vs.8.6±2.5 d，t=-0.363，P=0.717），number of lymph node dissection（16.4±3.4 vs.15.8±5.2，t=0.623，P=0.535）between two groups.ConclusionsIt is safe to 3D rotatable laparoscopic anterior resection for rectal cancer.Compared with 2D laparoscopy，3D rotat⁃able laparoscopy is same in flexibility of operation，but it can give us more accurate space orientation，more distinct anatomical layer and more exquisite separation.

3D laparoscopy；rectal cancer；anterior resection

R657.1；R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.007

2017-01-25）

国家卫计委医药卫生科技发展研究中心课题（W2014RQ36）；佛山市十三五（高水平）重点专科建设项目（FSGSPZD135051）

528300广东顺德南方医科大学顺德医院普通外科

*通讯作者：剧永乐，Email：richardju66@163.com