急性肠系膜上动脉缺血血管腔内治疗的临床经验

黄 楷 陈钦昌 林细霞 李玲玲 黎洪浩

急性肠系膜上动脉缺血血管腔内治疗的临床经验

黄 楷 陈钦昌 林细霞 李玲玲 黎洪浩*

目的总结肠系膜上动脉缺血的血管腔内治疗治疗效果。方法2015年5月～2016年6月，共7例患者术前采用CT血管成像检查诊断肠系膜动脉缺血，均优先采用血管腔内治疗的方式。结果一例患者因症状重，接诊时间超过24小时，腔内治疗后需要行部分小肠切除术；另有一例患者因溶栓过程出现腹膜后血肿，在保守治疗2月后，血肿明显缩小，肠系膜上动脉闭塞后侧支循环代偿，无需切除肠管；其余患者均由血管腔内治疗救治成功（71.42%），临床症状明显缓解，无患者死亡。结论及时应用血管腔内技术治疗肠系膜上动脉缺血能使患者在生存率及致残率上获益。

CT血管成像；肠系膜上动脉缺血；血管腔内治疗

急性肠系膜上动脉缺血（acute superior mesen⁃teric artery ischemia，ASMAI）是由于肠系膜缺供血障碍导致缺血进而引起肠壁坏死的综合征，发病率约为1/1000，而平均死亡率高达71%［1，2］。由于发现困难，延误病情治疗，造成广泛肠坏死，即便得以存活，也需要面临终生残疾的预后情况。而我们在2015～2016年收治了7例肠系膜上动脉缺血的患者，早期采取CT血管成像确诊病情，及时采取适当的腔内治疗方案，避免开放手术，确保病人存活和术后生活质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共7例患者，均为男性；年龄37～71岁，平均（48.6±7.09）岁，体重（68.3±9.62）千克。出现腹痛腹胀7例，合并不完全性肠梗阻1例；心房颤动2例，4例患有高血压史，5例患有吸烟史，2例有冠心病史，1例有糖尿病史。7例患者D-二聚体升高（2.7±2.15）mg/L。患者术前均采取CT血管造影（CTA）检查，确诊肠系膜上动脉缺血，肠系膜上动脉狭窄并血栓形成4例，肠系膜上动脉夹层动脉瘤2例，1例患者肠系膜上动脉栓塞。患者接诊时间为（12～25）小时，平均为（16.7±5.50）小时。

1.2 治疗方案选择

对于D-二聚体显著升高及白细胞轻度升高的病例，而CTA考虑急性血栓形成或动脉栓塞，且未发现肠管水肿或坏死的病例，考虑先置管溶栓1-2天后，再二期行球囊扩张+支架植入，共3例患者选择了该方案；对于D-二聚体正常且白细胞正常，而CTA考虑为肠系膜上动脉狭窄或夹层动脉瘤患者，一期行球囊扩张+支架植入，再置管溶栓1-2天，共4例患者选择了该方案。溶栓方案为20万u尿激酶tid经溶栓管泵入，1小时泵完。术后给予禁食，胃肠减压，抗凝治疗和抗生素抗感染治疗。

1.3 临床观察与随访

术后密切监测生命体征、腹部症状（腹痛、腹胀）及临床体征，血常规、凝血常规及D-二聚体，必要时急诊全腹CTA或DSA检查；若发现急腹症进行性加重，白细胞等急性反应标志进行性升高时，剖腹探查处理。术后，每例患者至少随访3个月，3个月复查全腹CTA，无失访病例。

2 结果

1例栓塞病例经腔内治疗后1天仍出现肠坏死，行部分肠切除吻合术，切除坏死肠管约45 cm；1例患者因溶栓过程发生腹腔后血肿，经保守治疗2月后，复查腹膜后血肿显著缩小，腹部症状明显缓解。其余患者均在腔内治疗后获得临床缓解。除联合肠切除患者3个月内反复粘液血便外，所有患者术后恢复较好，无患者死亡。在随访3个月后，所有患者均无腹痛发作，无失访病例。

图1 患者54岁男性，体重78 kg，腹痛8小时来诊，接诊时间14小时，无房颤病史，接诊时血白细胞15.58×109/L，D-二聚体0.32 mg/L，急诊DSA发现肠系膜上动脉狭窄合并夹层动脉瘤（图1A）；予覆膜支架（8×10 mm FLUENCY，BARD，Germa⁃ny）植入后再造影示肠系膜支架远端轻度狭窄（图1B），侧支基本通畅，术后配合置管溶栓2天后，急腹症症状缓解，白细胞降至正常图2男性，37岁，BMI 28，因“剧烈脐周疼痛1天”入院，入院D2聚体3.92；术前CTA：图2A示肠系腊上动脉夹层动脉瘤合并血栓形成，真腔狭小；急诊行支架植入及溶栓治疗，术后远端供血较前改善（图2B），患者腹痛缓解。

3 讨论

急性肠系膜缺血（ASMAI）是指一种因肠系膜供血障碍进而引起肠壁坏死的缺血性肠病［1］。肠系膜上动脉是几乎整个肠道组织的血液来源，因此肠系膜上动脉缺血的病情最为凶险，死亡率最高［2，3］。

CT血管成像检查（CTA）是重要的诊断手段，能够明确肠系膜上动脉的病变范围及流入道、流出道的情况、动脉钙化、栓塞等情况，准确性高达95%～100%［4，5］。CTA常被用来帮助确定手术方案和判断ASMAI的预后［6］。当ASMAI在机体超过24小时，死亡率会急剧上升。如果能在12小时内进行治疗，死亡率最低【7】；超过24小时，肠活力只剩下18%［8］。本组除一例患者诊断时间超过24小时外其余患者均在术前考虑采用全腹CTA的检查。诊断时间超过24小时的患者来诊后，D-二聚体正常，白细胞明显升高，DSA检查发现肠系膜上动脉距开口狭窄，血流缓慢，置入支架后溶栓，但腹痛症状仍未见明显缓解。术后第一天出现急腹症进行性加重，发生腹膜炎体征，剖腹探查发现并切除坏死肠管约45 cm。患者术后在随访期间长期反复粘液血便，生活质量下降。由此可见，及时的诊断，对患者治疗方案的选择是至关重要的。

传统手术方法包括肠系膜上动脉取栓和肠切除等［9］。然而，开腹探查后经常难以确定肠管的坏死边界，导致肠切除范围难以确定［10］。血管腔内技术治疗逐渐成为治疗ASMAI的最佳方案［11，12］。血管腔内技术具有创伤小，无需开腹就能明显改善肠道血供，并且能最大程度保留肠管组织［13］。在治疗ASMAI中，腔内技术主要有经皮动脉内局部溶栓术、经皮动脉内支架植入术等［14］。对于确诊患者，应当优先选择血管腔内技术实现肠道血管重运，恢复血流供应，减少肠道坏死（如图1、图2）［15，16］。而一旦已经出现腹膜炎体征、血流动力学不稳定或者酸中毒的患者，肠坏死可能性比较大，应联合使用血管腔内技术和部分肠道切除术，最大程度保留正常肠道，提高病人的生存率和最大限度保留术后肠道正常功能［17］。在本组的7例患者中5例（71.42%）得到及时诊断并采用单纯血管腔内治疗，保留了完整的肠管功能，但仍有2例结果不甚理想。其中1例联合腔内技术和部分肠道切除技术，1例在溶栓过程中出现腹腔后血肿，术后肠道慢性功能不全（反复粘液便，及腹胀发作），术后生活质量明显下降。可见，及时的血管外科专科诊治，能显著降低ASMAI患者致死致残率。

肠系膜上动脉缺血性疾病具有发病急、死亡率高、预后差等特点。本中心采用早期CTA诊断和优先采取血管腔内治疗，可以避免传统开放手术的缺点，最大程度避免死亡和保证术后生活质量。

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Clinical diagnosis and treatment experience of endovascular therapy on acute superior mesenteric artery ischemia

HUANG Kai，CHEN Qinchang，LIN Xixia，LI Lingling，LI Honghao.Department of Vascular Surgery，Sun Yat⁃sen Memorial Hospital of Sun Yat⁃sen University，Guangzhou 510289，China. Corresponding author：LI Honghao，lihh8@163.com

ObjectiveTo summarize the effect of endovascular therapy of acute superior mesenteric artery ischemia（ASMAI）.MethodsFrom May 2015 to June 2016，7 patients suffered from ASMAI diagnosed via CT angiography（CTA），underwent endovascular therapy.ResultsOne patient with severe symptoms for more than 24 hours needed to accept partial small bowel resection after endovascular therapy.Another one case accompanied with retroperitoneal hematoma during the endovascularthrombolytic therapy.However，aftertwomonthsofconservativetreatment，the retroperitoneal hematoma significantly was relieved，and the compensatory circulation occurred.And the rest of all the cases（71.42%）were successfully achieved via endovascular therapy，whom presented with the clinical symptoms obviously alleviated，and no one died of the disease.ConclusionThe timely application of endovascular technique in the treatment of ASMAI can be to the benefit of patients′disability rate and morbidity.

CT Angiography；superior mesenteric artery Ischemia；endovascular therapy

R654.3

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.003

2017-02-21）

510289广州中山大学孙逸仙纪念医院血管外科

*通讯作者：黎洪浩，Email：lihh88@aliyun.com