肿瘤患者同时发生PICC导管相关性血栓和血流感染的病例分析

莫春玲 屈盈莹 罗淑娟

肿瘤患者同时发生PICC导管相关性血栓和血流感染的病例分析

莫春玲 屈盈莹*罗淑娟

目的探讨2例肿瘤患者合并发生PICC导管相关性血栓和血流感染（CLABSI）的相关因素。方法选取2015年5月～2016年4月我院863例肿瘤患者PICC置管中合并发生的2例PICC导管相关性血栓和血流感染患者进行总结分析。结果2例患者经抗凝、溶栓、全身抗感染及对症支持治疗后，感染及骨髓抑制得到控制，局部症状消退，出院后继续口服抗凝治疗，一个月后随访无特殊不适；合并发生PICC相关性血栓和CLABSI的原因可能与患者维护依从性差、自身卫生状况差、皮疹、抵抗力低下等因素有关。结论同时发生CLABSI和CRLVT是一个严重PICC导管相关并发症，发生CLABSI同时应检查有无血栓形成。临床护理工作中加强对PICC置管患者的护理应有针对性，规避以上可能的危险性因素。

肿瘤患者；PICC；导管相关性血流感染；血栓

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）广泛应用于肿瘤化疗中，为患者提供了一条无痛、安全的输液途径，保证了药物的顺利输注。但留置导管期间可发生各种并发症，如导管堵塞、导管相关血栓形成、导管相关性感染等并发症。美国疾病控制中心报道，美国PICC导管相关血流感染（central line⁃asso⁃ciated bloodstream infection，CLABSI）平均感染率为5.3/1000导管留置口［1］，Tran等［2］回顾性分析了899例PICC案例，由超声发现的深静脉血栓发生率为7.8%。然而，同时发生导管相关性血流感染合并血栓案例少见报导。我院2015年5月～2016年4月间PICC导管室在863例PICC置管患者中共发生的2例合并CLABSI和血栓的肿瘤患者，通过分析发生可能发生的原因，以期更好地指导临床护理工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年5月～2016年4月我院共有863例患者行PICC置管，均采用美国巴德公司生产的PICC导管，其中820例应用增强型三向瓣膜式PICC，规格4 Fr；43例应用高压注射型PICC，规格4Fr。全部患者均采用B超引导下上臂PICC置管。其中2例患者发生导管相关性血流感染合并血栓，均在化疗后带管出院期间发生。

病例1男性肺癌患者，54岁，2015年10月8日在B超引导下行左上臂贵要静脉置入PICC管，住院期间由责任护士每天检查导管功能，每7天维护一次，出院后带PICC管回当地医院维护，PICC导管共留置32天。于2015年11月7日因出现高热2天，左上肢肿胀、疼痛，在当地医院予退热处理，11月9日到我院就诊，发现左上肢肿胀明显，臂围31 cm（基础臂围27 cm），PICC穿刺点周围发红、透亮，患者疼痛明显，皮温升高，穿刺点处有脓性分泌物挤出。当天行血管超声示：左上肢PICC所置血管（贵要静脉）静脉血栓形成（完全栓塞），腋静脉、锁骨下静脉血流尚通畅，未见明显栓塞。考虑患者有血栓，怀疑伴有PICC导管相关性血流感染，暂不予拔管，从外周及PICC管抽血细菌培养+药敏，患者考虑到经济问题，拒绝抽取血培养，要求拔除PICC管，已告知拔除PICC管的危险，患者及家属表示理解。拔除PICC管后取导管末端行细菌培养，按医嘱予全身应用美罗培南抗感染及克赛抗凝治疗。PICC管末端细菌培养结果为金黄色葡萄球菌阳性。左上肢肿胀处予硫酸镁湿敷及喜疗妥外涂，穿刺点处予百多邦软膏外涂。11月6日行血管超声示（图1）：左侧贵要静脉及肱静脉血栓形成（完全栓塞），左侧腋静脉远心端血栓形成（部分栓塞），腋静脉近心端及锁骨下静脉血流尚通畅，未见明显血栓。11月23日患者左上臂肿胀已明显好转，仍有压痛，臂围28 cm，穿刺点处仍能挤出少许脓性分泌物，予爱立敷外贴穿刺点上方，出院继续口服抗凝药治疗。

病例2男性鼻咽癌复发患者，43岁，2016年2月9日在B超引导下行左上臂贵要静脉置入PICC管，住院期间出现接触性皮炎，予爱立敷外贴后好转，每7天维护一次，出院后带PICC管回当地医院维护，出院后十余天未处理换药，穿刺点周围出现大片皮疹，伴水泡，PICC导管留置25天。于2016年3月6日因反复高热1天入院，入院诉左上肢PICC穿刺点处疼痛，遵医嘱予抽外周血培养及拔除PICC管，拔除后见PICC管表面脓性分泌物，取PICC管末端做细菌培养，血常规示：WBC：0.64×109/L，PLT56×109/L，中性粒细胞0.33×109/L，伴畏寒、高热，体温最高42℃，予加立信、美罗培南抗感染，并予瑞白、巨和粒、益比奥等对症治疗后无发热，症状好转，外周血及PICC管末端细菌培养结果为：金黄色葡萄球菌阳性，3月11日诉左上肢疼痛，伴肿胀，行血管超声提示：左上肢原PICC所在静脉内异常实质性回声，考虑静脉血栓形成，血D-二聚体0.85 mg/FEU，予拜瑞妥口服抗凝治疗，并请血管外科会诊治疗，3月13日诉左上臂疼痛加重，放射至左肩部，肿胀明显，转血管外科治疗，转科后予尿激酶溶栓、速碧林抗凝治疗。3月16日行左上肢静脉顺行造影，见头静脉汇合到腋静脉至锁骨下静脉段完全闭塞，上肢外展90°，予200 000 U尿激酶注后再造影，闭塞段无明显改善（图2）。

图1 PICC导管相关性血栓和血流感染的局部表现（左）和血管超声显示左侧贵要静脉及肱静脉血栓形成（右）

图2 PICC导管相关性血栓和血流感染血管超声显示头静脉汇合到腋静脉至锁骨下静脉段闭塞

1.2 诊断方法

导管相关性血流感染（CLABSI）指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室做生物学检查显示：外周血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌［3，4］。导管相关血栓是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成，是血管内置管后的并发症之一。确诊静脉血栓的金标准是静脉造影术，但作为一种侵入性操作，费用高且易造成显影剂负荷和放射损害。彩色多普勒超声检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，是该疾病理想的诊断方法。上肢静脉血栓诊断标准是：管腔不能被压瘪，管腔内有实质性回声，管腔内血流信号充盈缺损，挤压远程肢体血流增强消失或减弱［5］。

2 结果

2例患者经抗凝、溶栓、全身抗感染及对症支持治疗后，感染及骨髓抑制缓解，局部症状基本消退，出院后继续口服抗凝治疗，1个月后随访无特殊不适，局部症状消退，肺癌患者复查血管超声示：左侧贵要静脉、肱静脉、腋静脉血流通畅，未见栓塞，继续经外周静脉完成化疗6疗程；鼻咽癌患者复查血管超声示：左侧贵要静脉、锁骨下静脉内异常实质性回声，考虑静脉血栓形成（完全栓塞），继续抗凝治疗，并顺利完成放疗及使用外周静脉化疗2个疗程后门诊随诊。

2例患者发生PICC导管相关性血流感染的可能原因：①患者及其家属对PICC维护依从性差，带管出院后十余天未进行维护；②两例患者化疗后均出现Ⅳ度骨髓抑制，导致免疫功能低下，容易发生感染；③1例患者个人卫生状况差，且出汗多导致穿刺口周围及敷料潮湿后未及时处理，另1例患者感染前发生接触性皮炎，但出院后换药时间间隔太长，且敷贴浸湿有渗液，易引起感染。

3 讨论

尽管CLABSI伴发感染和血栓形成在临床并不十分常见，患者同时发生CLABSI和CRLVT是一个严重ICC导管相关并发症，由于接受肿瘤化疗患者往往伴随着免疫机能低下，CRLVT涉及的脓毒症和外周血管血栓形成的病理反应，往往可能危机患者生命，因此实施严格的措施预防和治疗相关并发症是保证抗肿瘤治疗继续进行及提高肿瘤患者存活率重要因素。

据文献报道，对于肿瘤化疗患者，ICC导管相关血栓形成（catheter⁃related large vein thrombosis，CRLVT）发病率为6.6%～8.4%［2，5，6］，要高于CLABSI的发病率［1］，因此临床更多见CRLVT发生。但血流感染导管内血栓形成与CLABSI是一个相互关联、互为因果的病理过程［7］。感染通过增多炎症细胞如白细胞、单核细胞和巨噬细胞释放凝血酶，或通过血栓调节素蛋白C途径抑制细胞表面的抗凝物质活性，促进血栓形成。再者，由于恶性肿瘤患者发生血栓的机会是普通人的4倍［8］，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成或通过与机体细胞相互作用而产生促凝血因子。另外，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会损伤血管内皮细胞，破坏了血管内皮的完整性，根据文献报道，化疗患者静脉血栓的发生率远远高于非化疗肿瘤患者［9］。反复接受化疗的患者，化疗药物的刺激增加血管内皮损伤与修复频度，容易诱发血栓形成。

导管相关血栓的发生可能导管的留置时间有关，即随着导管留置时间的延长而增加［10］。但在本文中，两例患者导管留置时间小于30天就发生了血栓，Ong等［11］研究发现病人发生PICC相关血栓平均时间为15天，78%的病人血栓发生在置管后1～20天，肿瘤病人血栓发生时间以置管后1个月～3个月最多。在护理学方面，Maneval报道导管相关血栓的主要危险因素来源于肥胖和高血压［12］。因此，发生CLABSI同时应检查有无血栓形成，在临床护理工作中，应加强对PICC置管患者的治疗，采取有针对性的措施，规避可能的危险性因素。

留置PICC前做好充分评估，医护人员提高对致病菌的认识，重点是对病人前瞻性的检测，操作中严格无菌操作，由专业置管人员置入PICC，并做好患者及家属的健康宣教，定期回院维护，以预防为主，避免人为因素造成PICC置管后引起CLABSI，使其在临床上更广泛、更安全的实用。

［1］Hadaway LC.Best⁃practice interventions：keeping central line infection at bay［J］.Nursing，2006，36（4）：58-64.

［2］Tran H，Arellano M，Chamsuddin A，et al.Deep venous thrombosis in patients with hematological malignancies after peripherally inserted central venous catheters［J］.Leuk Lymphoma，2010，51（8）：1473-1437.

［3］中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南-2007［J］.中国实用外科杂志，2008，28（6）：413-421.

［4］Horan TC，Andrus M，Dudeck MA.DC/NHSN surveillance definition of health care⁃associated infection and criteria for spe⁃cific types of infections in the acute care setting［J］.Am J In⁃fect Control，2008，36（5）：309-332.

［5］Wilson TJ，Stetler WR Jr，Fletcher JJ.Com⁃parison of catheter⁃related large vein thrombosis in centrally in⁃serted versus peripherally inserted central venous lines in the neurological intensive care unit［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（7）：879-882.

［6］Chopra V，Anand S，Hickner A，et al.Risk of venous throm⁃boembolism associated with peripherally inserted central cathe⁃ters：a systematic review and meta⁃analysis［J］.Lancet，2013，382（9889）：311-325.

［7］钱雪锋，吴允孚，曹一飞.中心静脉导管相关性感染与导管内血栓形成的关系［J］.中国血液流变学杂志，2012，22（4）：613-614.

［8］罗明尧，舒畅，周晓.恶性肿瘤、化学治疗与静脉血栓栓塞性疾病的关系研究进展［J］.肿瘤药学，2011，1（3）：162-165.

［9］Eichinger S.Cancer associated thrombosis：risk factors and out⁃comes［J］.Thromb Res，2016，140 Suppl 1：S12-17.

［10］郑春辉，王风，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

［11］Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted cen⁃tral catheters and upper extremity deep vein thrombosis［J］. Australas Radiol，2006，50：451-454.

［12］Maneval RE，Clemence BJ.Risk factors associated with cathe⁃ter⁃related upper extremity deep vein thrombosis in patients with peripherally inserted central venous catheters：a prospec⁃tive observational cohort study：part 2［J］.J Infus Nurs，2014，37（4）：260-268.

Cancer patients with PICC catheter related bloodstream infection with thrombosis：A case analysis

MO Chunling，QU Yingying，LUO Shujuan，Venous catheter care Centre，Sun Yat⁃sen Memorial Hospital，Sun Yat⁃sen University，Guangzhou 510120，China.Corrsponding author：QU Yingy⁃ing，361071933@qq.com

ObjectiveTo analyze the cause and pathogenic process in patients with both catheter⁃related bloodstream infection and catheter⁃related large vein thrombosis（CRLVT）.MethodsThe central line⁃associated bloodstream infection（CLABSI）were investigated from tumor patients with PICC between May 2015 to April 2016.Of 863 case with PICC catheter，two cases were diagnosed as CLABSI combined with thrombosis.ResultsManagement of anticoagulation，thrombolysis，systemic anti infection and symptomatic supportive treatment were performed，and the infection and bone marrow suppression were controlled，and the local symptoms subsided.After discharge，oral anticoagulation therapy was continued for one month，and no special discomfort was observed in follow⁃up.In the two CLABSI patients，poor compliance，poor health situation，local rash，decreased immunity might be the mainly pathogenic factors.ConclusionCLABSI patients should be paid attention to occurrence of thrombosis.Clinical nursing work should be targeted to avoid the possible risk factors in patients with PICC catheter

cancer patients；PICC catheter⁃related bloodstream infections；thrombosis

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.022

2016-01-05）

510120广州中山大学孙逸仙纪念医院静脉导管护理门诊

*通讯作者：屈盈莹，Email：361071933@qq.com