四种固定材料在肋骨骨折内固定中的临床应用及比较

高晓天 梁 克 谢占强 张展飞

四种固定材料在肋骨骨折内固定中的临床应用及比较

高晓天 梁 克 谢占强 张展飞

目的比较钢丝、可吸收髓内钉、记忆合金环抱器、条形钢板四种肋骨内固定材料在肋骨骨折内固定中的差异。方法近4年来我科共实施肋骨骨折内固定术83例，其中钢丝固定者11例，可吸收髓内钉固定者34例，记忆合金环抱器固定者25例，条形钢板固定者13例。比较四种固定方式在手术费用，手术时间，胸廓畸形矫正程度，断端复位情况，牢固程度及疼痛程度方面的差异。结果钢丝肋骨固定术操作简单，手术时间短，手术费用低廉，断端复位情况及牢固程度较差，且不可吸收。可吸收髓内钉肋骨固定手术费用较高，断端复位情况及牢固程度较差，但可吸收。记忆合金环抱器操作复杂，手术时间长，费用较高，断端复位情况及牢固程度好。条形钢板手术操作简单，断端复位情况及牢固程度可，术后无肋间神经卡痛现象，但不可吸收，放射线下表现明显。结论四种材料的肋骨固定各有其优缺点，临床上应结合固定材料的特点，病情以及患者经济能力综合考虑应用。

肋骨骨折；内固定；临床应用；比较

肋骨骨折在胸部创伤中较为常见，简单的肋骨骨折一般经过简单的保守处理即可。但多根的肋骨骨折或伴有合并症患者如慢性支气管肺炎，伴随骨折的肋骨数增多，肋骨骨折将成为预后不佳的严重影响因素［1，2］。尽管通过外科手术进行肋骨骨折的内固定没有明确的标准治疗路径，但内固定已广泛开展，并越来越趋向于微创化［3，4］。目前常用固定材料为钢丝，可吸收髓内钉，钢板以及记忆合金环抱器四种材料。我科自2010年至今共行肋骨骨折内固定术83例，本文分析比较四种固定材料在临床应用中的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我科自2010年至今共行肋骨骨折内固定术83例，年龄15～62岁，其中男46例，女37例。肋骨骨折数量2～8根，单侧肋骨骨折61例，双侧肋骨骨折22例。合并血（气）胸者64例，合并肺挫裂伤者47例。其中钢丝固定者11例，可吸收髓内钉固定者34例，记忆合金环抱器固定者25例，条形钢板固定者13例。四组患者在年龄，性别，骨折数量，合并症方面比较，差异无统计学意义。所有患者均经过X线和（或）CT影像学检查明确诊断。

1.2 方法

所有患者均在全麻、双腔气管插管下进行手术。对合并血（气）胸的患者，术中常规行胸腔镜下探查胸腔及肺组织，对肺裂伤者予以修补，对损伤的肋间血管予以结扎（缝扎）。确定肋骨骨折的确切位置，选取骨折中心部位做约4 cm切口，显露骨折断端。术后对进入胸腔者常规安置胸腔引流。对多根多处肋骨骨折不要求全部固定，有时仅对“支柱肋骨”固定（尤其第6肋），这样既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多的问题。

1.2.1 钢丝固定切开骨折部位的断骨膜约2 cm左右，使用肋骨打孔器在骨折两个近端约1.5 cm处分别打孔，在骨孔穿钢丝，进行骨折部位的复位，然后钢丝拧紧固定。

1.2.2 可吸收髓内钉固定采用日本刚子（GRAND FIX）生产的可吸收肋骨钉。剥离骨膜，游离骨折端，将合适型号的可吸收肋骨钉进行嵌入，再解剖复位。如果为粉碎性骨折或复位不理想时，可在患者的骨折端前后2 cm处进行钻孔，使用可吸收线进行贯穿纵横捆绑，将上下肋骨间捆绑后形成牢靠平面。对于骨质疏松或骨折斜面较大患者，则于骨折断端加用10号丝线紧贴骨面跨越骨折断端行“8”字缝合加固。

1.2.3 记忆合金环抱器固定游离断肋，将其复位，测量肋骨横径，取相应记忆合金环抱器。选择合适的记忆合金环抱器，置于消毒冰水（0～4℃）中，浸泡3～5 min，使其能塑形。用撑开嵌逐次撑开每个握臂，使每对抓臂之间的距离略大于肋骨横径。迅速置于骨折端，然后热盐水（40～45℃）纱布湿敷环抱器自动收紧，紧紧环抱骨折端，完成骨折固定［5］。

1.2.4 条形钢板显露骨折断端，将其解剖复位，不必移开肋间神经，也不必切开肋骨骨膜（不破入胸腔），以四孔或六孔钢板固定。

1.3 术后疼痛计分

采用疼痛积分法准确记录患者疼痛改善情况，骨折断端无疼痛者记0分，疼痛但可以忍受者记1分，疼痛需口服止痛药者记2分，疼痛需注射止痛药者记3分［6］。

1.4 统计学处理

用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。计量资料用均数±标准差表示，计数资料多组间比较采用方差分析方法，计数资料比较采用卡方检验方法。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

研究对象在一般人口学特征及临床基本特征方面无统计学差异，各组分布比较均匀，具有可比性，具体结果见表1。

表1 四组患者一般情况比较（n，x±s）

钢丝肋骨固定术操作简单，手术时间短，手术费用低廉，断端复位情况及牢固程度较差，且不可吸收；可吸收髓内钉肋骨固定手术费用较高，断端复位情况及牢固程度较差，但可吸收。记忆合金环抱器操作复杂，手术时间长，费用较高，断端复位情况及牢固程度好，但术后肋间神经卡痛现象明显。条形钢板手术操作简单，断端复位情况及牢固程度好，术后无肋间神经卡痛现象，但不可吸收，放射线下表现明显。具体见表2至表3。

表2 四组患者在手术费用、手术时间及术后疼痛程度方面的比较

表3 四种不同方法固定后效果组（n）

3 讨论

肋骨骨折的传统治疗方法如局部加压包扎、肋骨牵引等治疗方法效果不明确［5，6］。肋骨骨折内固定手术是胸部创伤治疗领域的重要内容，是一项复杂的系统工程，包括胸廓矫形、呼吸病生理、神经病生理的纠正，呼吸运动功能的快速康复，包括了骨折的内固定，胸壁软化的矫正、肋间神经减压、血管损伤及肺组织的裂伤的探查止血等内容［7］。其手术目的为即时恢复胸廓完整性、稳定性、呼吸运动功能，肋间神经减压止痛，探查止血，胸腔引流。

随着各种内固定材料的发展，对严重胸部创伤造成的多根多处肋骨骨折（连枷胸），骨折断端明显错位造成局部胸壁塌陷、肺裂伤出血，肋间血管损伤出血的患者实行手术内固定，已逐渐成为发展趋势［5，7］。外科手术固定骨折肋骨可有效防止或中止肋骨错位的恶性循环，恢复胸壁的几何形状，保持胸壁的完整性，避免了因胸壁变形对肺功能的损害，同时减少骨折断端对肋间神经的刺激，有效缓解疼痛［8］。且非固定疗法时，肋骨骨折在恢复期仍会出现骨折端进行性移位，导致胸廓畸形，甚至再次刺伤肺及肋间血管造成出血。后期由于骨折端的解剖复位，保持了正常的胸廓形态，增加了患者生活的自信心，提高了生活质量，尤其年轻患者。

目前临床上常用有四种内固定方法，各种不同材料的固定方式有其各自的特点。钢丝为早期用来固定肋骨的材料之一，其价格低廉，操作相对简单，但断端复位情况及牢固程度较差，尤其对粉碎性骨折，且为不可吸收材料；固定后断端仍可出现相互摩擦现象，故术后疼痛较重，咳嗽时加重。不利于术后咳嗽排痰及肺的复张。条形钢板固定肋骨骨折牢靠，对下胸部多处肋骨骨折并伴有游离骨块的效果很好。钢板固定后肋骨骨折愈合快，不需要剥除更多骨膜，对未合并血气胸的肋骨骨折，可不破入胸腔，但操作复杂，螺丝钉在松脆的肋骨上易松动，对粉碎性肋骨骨折固定更为困难。骨愈合后仍需要再次手术去除内固定物［9］。

记忆合金环抱器价格较贵，治疗浮动胸壁方便、快捷，对粉碎性肋骨亦能满意固定。骨折固定牢固术后患者能及早脱离呼吸机，拔除气管插管，对患者拍背、咯痰也有很大好处［10］。治愈后无胸廓塌陷对恢复肺功能有积极意义。该钢板系钛合金制成，对核磁共振、CT无影响，一般不需再次手术取除。若必须取出钢板时，用“斜口钳”咬断爪脚后即可取出。但记忆合金环抱器固定肋骨骨折也相对需要剥除更多骨膜，手术时间长，增加术中出血，麻醉时间延长及增加手术风险，手术后并发症相对多，部分患者术后爪形钢板卡压肋间神经，引起卡压痛，骨愈合后仍需要再次手术去除内固定物。

可吸收髓内钉是一种可吸收的人工合成材料，其特点有抗弯曲强度高于人体皮质骨，有效支撑时间长达8～10个月，不干扰射线影像及放疗，生物相容性高，无不良反应，3～5年内体内完全降解，最终分解成水和二氧化碳［11］。这些特点决定了使用该材料行肋骨固定具有操作简单、固定可靠、损伤小、手术时间短、住院时间短、并发症少、不需要再次手术等优点。但合成树脂人工骨肋骨钉价格较昂贵，固定骨折不如钢板牢靠，对患者术后早期拍背、咯痰有影响，手术伤及肋骨骨髓腔，对骨折愈合有一定影响。

总之，采用切开内固定治疗多根多处肋骨骨折具有疗效确切、恢复快、方法简单、可缩短病程和减少并发症等优点，而四种材料的肋骨固定各有其优缺点，临床上应结合病情以及患者经济能力综合考虑应用。

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Clinical application and comparison of four different materials on rib fracture internal fixation

GAO Xiaotian，LIANG Ke，XIE Zhanqiang，ZHANG Zhanfei.Department of Cardio⁃Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong 524001，China.

ObjectiveTo compare the clinical application efficacy of four internal fixation ma⁃terials（steel wire，absorbable intramedullary nail，memory embracing fixator，and steel plate）on rib fracture.MethodsA total of 83 rib fracture patients were included in this study.Of them，11 cases were performed internal fixed with steel wire material，34 patients with absorbable intramedullary nail，25 patients with memory alloy embracing fixator，and 13 patients with steel plate.The cost，operation time，complications and pain were compared among the four groups.ResultsThe patients in steel wire group was characterized of a simple operation，lower cost，but poor broken end reduction and firmness，and a non⁃absorbable material.Absorbable intramedullary nail group showed a higher cost，poor restora⁃tion of broken ends and fastness，but completely absorbable material.Memory embracing fixator group had vantage to better restoration of broken ends and fastness degree with complex operation and higher cost The last steel plate group was easy to use，and had a good restoration of broken ends and fastness degree，but non⁃absorbable material and X⁃rays exposure.ConclusionEach own relative merits was found in four different internal fixation materials on rib fracture.We should select appropriate material according to material character，special situation of rib fracture，and hospitalization cost.

rib fracture；internal fixation；clinical application；comparison

R683.1

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.019

2017-02-17）

524001广东湛江广东医科大学附属医院心胸外科

高晓天，Email：417367946@qq.com