完全腹腔镜根治性全胃切除术中食管空肠侧侧π形吻合的实践

廖梓群 陈维荣 陈喜贵 蔡高阳 邓 希

完全腹腔镜根治性全胃切除术中食管空肠侧侧π形吻合的实践

廖梓群 陈维荣 陈喜贵 蔡高阳 邓 希

目的探讨完全腹腔镜技术在根治性全胃切除术的安全性和近期疗效。方法回顾8例腹腔镜下全胃切除术采用食管空肠侧侧π形吻合患者的临床资料和随访情况。结果8例手术均在完全腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，无手术死亡。平均手术时间292±32 min，平均出血量75±35 mL，术后平均住院日15±2 d。无手术并发症。术后随访3～12个月，无局部复发及远处转移，腹壁穿刺孔无肿瘤种植。结论完全腹腔镜技术应用于根治性全胃切除术中采用食管-空肠的π形吻合是安全可行的，近期手术效果令人满意。

腹腔镜；全胃切除术；胃肿瘤；消化道重建

胃切除术后的消化道重建的吻合方式多种多样，迄今没有统一。近年来，腹腔镜技术突飞猛进，从辅助小切口进行消化道重建，逐渐发展到完全腹腔镜下吻合技术，是目前腹腔镜胃癌手术的研究热点之一［1］。新的吻合方式必须符合重建的基本原则，不仅操作相对简单，能够保证吻合口安全，同时有利于提高患者的术后生活质量［2］。福建医科大学黄昌明等［3］在国内率先开展完全腹腔镜技术在胃远端癌根治术后进行三角吻合的消化道重建，不仅安全可行，且近期疗效令人满意。腹腔镜下根治性全胃切除术的消化道重建术中，吻合的方式同样较多，但有关食管空肠的侧侧π形吻合，相关报道较少。我院普外科自2016年1月至2016年11月，共施行腹腔镜下根治性全胃切除术8例，并尝试在完全腹腔镜下进行食管空肠侧侧π形吻合+Roux⁃en⁃Y消化道重建，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者8例，男5例，女3例；平均年龄54.2岁（37～71岁）。术前均行胃镜和病理学检查确诊为胃癌，并无肝、肺等部位转移。排除标准：术前行放化疗治疗；心肺功能差无法耐受腹腔镜手术者。TNM分期：Ⅱ期3例，ⅢA期4例、ⅢB期1例。8例均由普外科胃肠同一专业组医师施行完全腹腔镜下根治性全胃切除术，采用食管空肠侧侧π形吻合+Roux⁃en⁃Y消化道重建。

1.2 手术方法

术前准备同常规开腹手术，留置胃管和尿管。患者采用气管插管全麻，仰卧位，两腿分开，呈“人”字形，当行脾门淋巴结清扫时调整为头高足低10°～30°稍向右倾斜，气腹维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术者位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。

1.2.1 穿刺孔（Trocar）的位置采用5孔法，①A孔（观察孔）：脐下缘置入10 mm Trocar，进腹腔镜头；②B点（主操作孔）：左侧腋前线肋缘下2 cm，置入12 mm Trocar；③C点（辅助操作孔）：左侧锁骨中线平脐上2 cm，置入5 mm Trocar；④D点（辅助操作孔）：与C点相对应于右上腹，右侧锁骨中线平脐上2 cm，置入5 mm Trocar；⑤E点（辅助操作孔）：右腋前线肋缘下2 cm，置入5 mm Trocar。

1.2.2 手术步骤建立气腹后，从A孔插入30°腹腔镜头，探查腹腔、盆腔、病灶的情况，悬吊左肝，提起大网膜，在横结肠中部偏左侧开始离断大网膜横结肠缘，紧贴横结肠打开胃结肠韧带向左越过结肠脾曲，显露脾脏及胰尾。向右至完全切断十二指肠结肠间系膜，展平右侧横结肠肝曲，由横结肠向胰腺方向纵向切开横结肠系膜前叶，找到中结肠静脉，向胰腺下缘方向分离，暴露肠系膜上静脉根部和Henle干，在其右侧找到胃网膜右静脉根部并离断，继续向上剥除胰腺被膜，显露胃十二指肠动脉。沿胃十二指肠动脉向下分离至网膜右动脉根部，完整清扫第6组淋巴结。切除胰腺被膜至胰腺上缘，游离并切断冠状静脉，暴露脾动脉、胃左动脉，根部离断胃左动脉，清扫第7、9、11p组淋巴结。向右游离暴露肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉、胃右动脉，清扫第8a、8p、12a组淋巴结。离断胃右动脉，清扫第5组淋巴结。放下胃，切除肝十二指肠韧带前叶并游离十二指肠，肝缘下离断肝胃、右侧胃膈韧带和迷走神经。术者改至于患者两腿之间，扶镜手至患者左侧第一助手下方，患者稍向右倾斜，显露脾动脉远段，清扫第11 d淋巴结。继续向脾门方向游离脾血管上下叶分枝，根部切断网膜左动脉，清扫第4sb组淋巴结。暴露脾门，清扫第10组淋巴结，离断胃短动脉根部清扫第4sa组淋巴结。切断左侧胃膈韧带和迷走神经主干，游离胃底和食管下段约6 cm，清扫第2组淋巴结。用腔镜直线切割闭合器离断幽门下3 cm处十二指肠。

消化道重建采用食管-空肠侧侧π形吻合+ Roux⁃en⁃Y吻合，主要步骤为：①裸化食管保证安全切缘，如果侵犯食管下段，切开左右膈脚食管裂孔处，向纵隔内游离食管，用扁带结扎食管，适当牵拉食管（见图1）。②距屈氏韧带下25～30 cm处的空肠系膜先开一小口（见图2），将空肠提至食管附近，在空肠及食管下端右侧壁分别开一小口（见图3），用腔镜直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，同时观察吻合口出血情况（见图4）。③用腔镜直线切割闭合器经原空肠系膜缺口离断食管空肠吻合处，呈现为π形（见图5）。④先将全胃切断后置入自制标本袋中，余下近端空肠与距离食管空肠吻合口50～60 cm处远端空肠行侧侧吻合（见图6）。完成腔镜下的消化道重建，最后自左上腹主操作孔或脐部操作孔稍扩大开切口，将标本取出。

2 结果

8例手术均在完全腹腔镜下顺利完成，无中转开腹，无手术死亡。平均手术时间292±32 min，食管-空肠侧侧π形吻合平均耗时20±3 min，平均出血量75±35 mL，术中应用腔镜直线切割吻合器钉仓共4～6个（空肠与空肠侧侧吻合后共同开口用丝线缝合），淋巴结清扫数量均大于25枚，术后平均排气时间3.5±1.5 d，术后平均进食时间6±1 d，术后平均住院日15±2 d。无吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、肺部感染等手术并发症。术后查上消化道造影，均提示吻合口通畅，无吻合口狭窄。Ⅲ期患者接受辅助化疗共6个疗程。

术后随访3～12个月，有1例出现阑尾炎发作，经保守治疗2周后继续化疗，患者均能进食半流质，无反酸、吞咽困难、呕吐等症状，体重无明显下降，无局部复发及远处转移，腹壁穿刺孔无肿瘤种植。

3 讨论

自1994年，日本学者Kitano等［4］报道第1例行腹腔镜胃癌根治术以来，经过20多年的发展，腹腔镜技术逐渐成熟，不仅安全可行，而且有循证医学支持［5］。国内李国新等［6］报道，我国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）的初步证据表明：腹腔镜手术治疗远端胃癌是安全、可行的，与开放手术肿瘤学疗效相当，而且提出正确的外科平面和操作流程，使腹腔镜胃癌手术更加规范化。胃肿瘤手术有两个主要步骤，包括完整切除肿瘤与消化道重建，而消化道重建作为手术重要的组成部分，相关研究报道较少。于2014年中华医学会外科学分会发表了《胃切除术后消化道重建技术专家共识》，为临床医生的操作规范化提供指导依据［7］，但全胃切除后如何在完全腹腔镜下进行消化道重建并未取得共识。

目前，腹腔镜下全胃切除后主要是采用辅助小切口消化道重建，主要方式有3种，为Roux⁃en⁃Y法、间置空肠法和双通道法，其中Roux⁃en⁃Y法是临床上最常用的吻合方式。食管与空肠的吻合是重点和难点，一旦发生吻合口漏，后果相当严重。由于吻合位置深，肝脾和膈肌遮挡，操作空间狭小，若病人体型肥胖，消化道重建难度高，常需延长切口，与开腹手术接近，甚至为规避上述困难，而不进行全胃切除，导致切缘不安全。因此，在消化道重建的方面，腹腔镜相比传统手术尚无明显优势，而且消化道重建困难是腹腔镜全胃切除术开展少的主要原因。

随着重建技术的进步和手术器械的发展，国内外成熟的中心正逐渐开展完全腹腔镜全胃切除的消化道重建。从吻合方法的分类，可分为器械吻合与手工吻合。近年来，有文献报道［8］在完腹腔镜全胃切除术后，采用手工缝合方法重建食管空肠吻合口，具有原位吻合安全确切、对食管残端游离长度要求较低、经济性高等特点；但由于暴露困难，食管容易回缩进入胸腔，手术难度高，操作时间较长，需由经验丰富的腹腔镜外科团队实施，很难在临床上推广。

图1 全胃切除术中食管空肠侧侧π形吻合手术步骤

在当前的腹腔镜胃肠手术中，使用器械吻合进行消化道重建明显多于手工吻合的消化道重建。吻合器械包括圆形吻合器与直线切割闭合器，圆形吻合器采用传统荷包缝合方式，需要较大的辅助切口，吻合器的钉砧座和操作杆进入腹腔较为困难，近年来，有经口将吻合器钉砧座置入食管残端OrVilTM吻合器，不仅容易损伤食管，增加腹腔污染机会，而且费用昂贵。而直线切割闭合器行侧侧吻合，自2002年日本学者Kanaya首先报道应用直线切割闭合器在完全腹腔镜下行毕I式三角吻合方法［9］，直线切割闭合器的安全性逐渐获得认可，不仅操作简单，吻合口大，术后恢复快。2016年，韩国Ryu教授团队尝试了腹腔镜全胃切除术后一种新的吻合方式，应用直线切割闭合器在腹腔镜下将食管空肠侧侧吻合，因为食管、空肠吻合时类似希腊字母π的形状，而将其命名为π形吻合，不仅可行性高，而且吻合口并发症少，近期效果良好［10］。

我们参照Ryu教授团队的π形吻合技术，并进行一些改进，初步的操作经验和体会为：①先在空肠系膜开一小口，确定保留近端空肠的血管弓范围，以保证吻合口的血运，再将空肠提至食管附近直视下进行食管空肠侧侧吻合，同时保证吻合口张力适宜和肠管方向正确，吻合后无需再次修剪空肠系膜，可避免牵拉空肠食管吻合口。②在食管开一小口，直视下判断食管的安全切缘，保证肿瘤的根治性。③闭合空肠食管后可经共同开口检查吻合口内部的出血情况，减少术后吻合口出血的发生率，闭合共同开口断端时可先用缝线提拉，尽量少切除断端组织，吻合口直径较大，发生吻合口狭窄少。如果两个缝钉汇合处吻合不满意或张力大，可缝合加固，减少吻合口瘘发生率。④与辅助小切口重建比较，切口明显缩小，但手术时间优势尚不明显，经过一定的学习曲线，操作时间会缩短。⑤离断胃后置入自制标本袋中，避免污染腹腔，术后标本自上腹正中小切口后取出，可节省切口保护套，减少费用，腹部切口很小，术后伤口疼痛轻，恢复快。然而，此术式仍然存在一些不可避免的缺点，如肿瘤侵犯食管，需要保留较长的食管下端，切缘受到限制，空肠套入腔镜直线切割闭合器时需提拉至食管，角度较大容易捅破肠壁，需助手协助调整肠管方向，空肠与空肠侧侧吻合后常有一小段肠管被切断，容易遗漏标本，需及时置入标本袋中。

综上所述，完全腹腔镜技术作为根治性全胃切除术后一种新的消化道重建方式，具有较好的近期效果，预计掌握一定操作技巧，积累经验后能够缩短消化道重建时间，与辅助小切口重建比较，能够体现病人的快速康复，展示腹腔镜的优势，具有良好的发展前景，但完全腹腔镜技术应用于根治性全胃切除术的适应证仍需谨慎，需进一步临床试验证实，以及长期随访了解并发症的情况。

［1］Okabe H，Tsunoda S，Tanaka E，et al.Is laparoscopic total gastrectomy a safe operation？A review of various anastomotic techniques and their outcomes［J］.Surgery Today，2015，45（5）：549-558.

［2］Adachi Y，Suematsu T，Shiraishi N，et al.Quality of life after laparoscopy⁃assisted Billroth I gastrectomy［J］.Ann Surg，1999，229（1）：49-54.

［3］黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：140-143.

［4］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy⁃assisted Bill⁃roth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146-148.

［5］Kim JW，Kim WS，Cheong JH，et al.Safety and efficacy of fast⁃track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：a randomized clinical trial［J］.World J Surg，2012，36（12）：2879-2887.

［6］李国新.中国腹腔镜胃癌外科临床研究现状［J］.中华消化外科杂志，2016，15（1）：27-30.

［7］中华医学会外科学分会.胃切除术后消化道重建技术专家共识［J］.中国实用外科杂志，2014，34（3）：205-212.

［8］徐晓武，张人超，牟一平，等.手工缝合法食管空肠吻合在全腹腔镜全胃切除术中应用［J］.中国实用外科杂志，2016，36（9）：935-938.

［9］Kanaya S，Gomi T，Momoi H，et al.Delta⁃shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth I gastrectomy：new technique of intraabdominal gastroduodenostomy［J］.J Am Coll Surg，2002，195（2）：284-287.

［10］Kwon IG，Son YG，Ryu SW.Novel intracorporeal esophagoje⁃junostomy using linear staplers during laparoscopic total gastrec⁃tomy：π⁃shaped esophagojejunostomy，three⁃in⁃one technique［J］.J Am Coll Surg，2016，223（3）：e25-e29.

The application of total laparoscopy in radical gastrectomy with π⁃shaped esophagojejunal anas⁃tomosis

LIAO Ziqun，CHEN Weirong，CHEN Xigui，CAI Gaoyang，DENG Xi.Department of General Surgery，Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou，Guangdong 515041，China.Corresponding author：LIAO Ziqun，liaoziqun@sina.com

ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of total laparoscopy in radical gastrec⁃tomy.MethodsA retrospective study was done on clinical data and follow up of 8 cases treated with laparoscopic radical gastrectomy with π⁃shaped esophagojejunal anastomosis.ResultsTotal laparoscopy in radical gastrectomy was successfully performed for 8 patients.No case was converted to open surgery. No intraoperative death occurred.The mean operation time，blood loss，postoperative hospital stay were（292±32）min，（75±35）ml，（15±2）days，respectively.There was no postoperative complications.All patients were followed up for 3 to 12 months.No local recurrence or distant metastase was found.No car⁃cinoma was implanted in the trocar holes.ConclusionsTotal laparoscopy in radical gastrectomy is feasi⁃ble and safe and has a favorable short term outcome.

laparoscopy；gastrectomy；stomach neoplasms；digestive tract reconstruction

R656.6+1

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.02.006

2016-12-29）

515041广东汕头汕头大学医学院第二附属医院普外科一病区

廖梓群，Email：liaoziqun@sina.com