以循证护理为基础的临床护理路径在肺癌住院化疗患者中的应用效果评价

王新娟，胡英芳(.河北医科大学第二医院肿瘤二科，河北 石家庄 050000；.河北医科大学第二医院血液内科，河北 石家庄 050000)

·论 著·

以循证护理为基础的临床护理路径在肺癌住院化疗患者中的应用效果评价

王新娟1，胡英芳2
(1.河北医科大学第二医院肿瘤二科，河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第二医院血液内科，河北 石家庄 050000)

目的探讨临床护理路径在肺癌住院化疗患者中的应用价值。方法选择首次住院接受化疗的肺癌患者100例，随机分为临床护理路径组(路径组)和对照组各50例，对照组给予常规护理，路径组依据临床护理路径实施护理，比较2组患者住院期间至下次入院时的并发症发生率、住院时间、住院费用、患者满意度、健康教育效果。结果路径组恶心呕吐、便秘、静脉炎发生率低于对照组，住院时间和住院费用少于对照组，患者满意度评分和健康教育评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论应用临床护理路径，可有效降低肺癌住院化疗患者并发症发生率，提高患者对护理工作的总体满意度及健康教育效果，减少住院时间，降低医疗费用。

肺肿瘤；药物疗法;临床护理路径

临床护理路径是一种跨学科的、综合的、深化整体护理的医疗护理模式，能指导护士有预见性、主动地开展护理工作，使患者明确护理目标，自觉参与疾病护理过程，从而以最经济的方式取得最佳的治疗效果[1]。肺癌是全球范围内发病率和病死率高居榜首的恶性肿瘤，在我国，>80%的肺癌患者发现时已属晚期[2-3]，失去手术机会。化疗是肺癌治疗的重要手段，但化疗药物在杀灭肿瘤细胞时,会造成人体正常细胞损伤而引发多种不良反应，同时,患者及家属对疾病及化疗缺乏正确的认识,又会引发焦虑、自我评价下降等不良情绪从而影响患者治疗依从性。本研究将临床护理路径模式应用于肺癌住院化疗患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1—12月在河北医科大学第二医院肿瘤二科首次住院化疗的肺癌患者100例。纳入标准：①经临床、影像学和病理学证实的ⅢB、Ⅳ期不能手术的非小细胞肺癌患者；②卡氏功能状态评分≥60 分，接受化疗的患者；③预计生存期≥3个月的患者。排除标准：①有精神疾患者；②有严重肺、肝、肾、心血管系统疾病者。依据入院顺序按随机数字表随机分为临床护理路径组(路径组)50例和对照组50例。路径组男性33例，女性17例，年龄46～87岁，平均年龄(63.16±11.33)岁；腺癌39例，鳞癌8例，大细胞肺癌3例；ⅢB期9例，Ⅳ期41例。对照组男性35例，女性15例，年龄45～89岁，平均年龄(63.18±8.68)岁；腺癌38例，鳞癌10例，大细胞肺癌2例；ⅢB期10例，Ⅳ期40例。2组性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤分期、化疗方案等差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立临床护理路径小组 成员包括本科全体护理人员及2名住院医师，小组成员采用头脑风暴法提出护理问题。①如何减少患者化疗相关并发症；②如何减少患者护理相关并发症；③如何提高患者满意度；④如何提高患者健康教育效果。

1.2.2 制定临床护理路径表 检索并分析有关文献，制定肺癌化疗患者临床护理路径表，见表1。完善压疮、深静脉血栓形成及跌倒坠床高危患者评估及护理计划单，压疮、深静脉血栓形成及跌倒坠床高危患者健康教育相关资料，化疗药物相关健康教育资料，化疗患者健康教育相关资料，中心静脉导管护理及宣教资料，化疗间歇期健康教育相关资料。

1.2.3 实施 对照组采用常规护理方法：医生开具化疗医嘱，护士依据科室常规给予患者评估、应用药物，并在入院、化疗过程中、出院时给予患者健康教育，教育内容及时间安排由护士自行掌握。路径组按照临床护理路径完成患者住院期间护理工作，护理人员严格执行路径表中的项目，对正常完成项目打勾，每日评估执行效果，如效果降低，小组成员集体讨论及时采取补救措施。对出现的变异、采取的补救措施及时记录在护理记录单中，责任组长每日对路径执行结果进行质量控制。责任护士在患者下次入院时评估患者化疗间歇期并发症发生情况，科室建立微信群随时给予患者居家期间的指导，便于患者居家期间有任何不适随时与医护人员联系。

表1 肺癌化疗患者临床护理路径表

时间事项结果住院第1天入院介绍:医院环境,主治医生,责任护士及护士长,作息、探视和陪护制度,安全注意事项等(参照患者入院安全告知书)进行入院评估:评估患者的基本情况、对疾病的认知及支持系统(参照医院入院患者评估单)评估患者及家属的心理状态,给予相应的指导评估患者的疼痛情况,给予药物治疗或健康指导筛查压疮高危患者、深静脉血栓形成高危患者及跌倒坠床高危患者(参照科室高危患者评估及护理计划单)讲解疾病知识及治疗方法检查及留取化验标本指导饮食指导护理相关并发症预防指导(参照科室压疮高危患者、深静脉血栓形成高危患者及跌倒坠床高危患者健康教育相关资料)评估患者及家属对检查及留取化验标本指导的掌握情况评估患者及家属对饮食指导的掌握情况评估患者及家属对护理相关并发症预防指导的掌握情况

表1 (续)

1.3 评价指标 ①2组患者住院期间至下次入院时并发症发生率；②2组患者住院时间、住院费用；③患者对护理工作满意度，患者满意度根据医院制定的住院患者满意度调查表由护士长在患者再次住院首日完成，满分为100分；④患者健康教育效果，采用科室自制的调查问卷，满分100分，得分越高，健康教育效果越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者并发症发生率比较 路径组恶心呕吐、便秘、静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组腹痛腹泻、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相关并发症、压疮、下肢深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症、跌倒坠床发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组患者住院时间、住院费用、满意度评分、健康教育评分比较 路径组住院时间和住院费用低于对照组，满意度评分和健康教育评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者并发症发生率比较 (n=50，例数，%)

表3 2组患者4项指标结果比较 ±s)

3 讨 论

近年来，肺癌的发病率和病死率均明显增高，其增长速度位列所有癌症类别之首，成为对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一[4]。目前肺癌的首要治疗方法是外科手术[5]，但能够接受常规外科手术的肺癌只有20%左右，80%以上的肺癌诊断时已属晚期，失去了手术治疗的机会，化疗成为肺癌患者必不可少的治疗手段，但其所带来的不良反应较为突出，主要为骨髓抑制、肝肾功能受损、恶心、呕吐、脱发、腹泻等，并且发生率较高，肺癌患者在化疗间歇期疲乏、恶心、呕吐、食欲减退、睡眠不安等症状较化疗前严重[6]，化疗的痛苦、沉重的经济负担和疾病的折磨给患者带来严重的心理负担，患者极易产生消极情绪，影响患者治疗的信心与动力，造成患者治疗依从性降低。肿瘤患者身体衰弱，机体消耗大于摄入，存在不同程度低蛋白血症、消耗性营养不良，加上限制翻身或强迫体位等各种综合因素，易造成难免性压疮。有研究报道，肿瘤患者的医院获得性压疮的发生率为6.7%～8.0%[7]，严重影响患者的生活质量。国外循证医学研究发现，肿瘤患者发生深静脉血栓的风险升高4.1倍，而化疗会使这种风险升高6.5倍[8-9]。据估计每年接受化疗患者的深静脉血栓发生率约为10.9%[10]。深静脉血栓是肿瘤患者死亡的第二大病因，并且发生血栓栓塞的肿瘤患者总体病死率增高。相关研究发现，肺癌、化疗均为深静脉血栓形成的独立危险因素，且肺癌患者发生肺栓塞更为隐匿，极易漏诊、误诊,从而造成严重危害[11]。而相对于其他癌症患者，肺癌患者本身就承受着咳嗽、咳痰、气短及呼吸困难等更严重的症状负担[12]。跌倒是住院患者最常见的意外事件[13]，肿瘤患者常用药物如脱水利尿药、镇静催眠药、止痛药、止吐药、止咳药等,可通过影响意识、精神、视觉、步态、平衡等增加跌倒的可能性，化疗后患者体质虚弱、疲乏，更易发生跌倒[14]。跌倒的肿瘤患者中,肺癌占30.8%，可能与肺癌患者常会伴有剧烈咳嗽、上腔静脉压迫、胸腔积液等影响患者脑血流灌注及氧供应，引起患者眩晕、平衡能力下降,肺癌脑转移患者会造成颅内压升高、头痛、视力视野受损、定向力改变等有关。临床路径是一种将临床诊疗行为标准化的过程，它包括了医疗质量、整体护理和医疗成本的控制，并以循证医学理念和持续改进质量管理为原则，保证诊疗行为的科学、合理与规范。本护理路径通过提出问题，查询循证证据，制定一系列文字规范并进行培训，定时评估危险因素，进行预见性护理，定时评估执行效果，对出现的变异及时干预，提高了护理效果。路径组每班次的护士都必须按当日的计划进行工作，并评估效果，对发生的变异及时采取补救措施，如评估时发现PICC置管患者不敢活动置管侧肢体时，护士会利用同伴教育请遵医行为好的患者现身指导，直至患者消除顾虑。有效的健康宣教使患者及家属认识到化疗不良反应是可防可控的，提高了患者对不良反应的承受能力，帮助患者在未出现不良反应时即改变饮食结构及进食、卫生习惯，调整进食时间，及时排除恶心、呕吐的诱发因素，在出现恶心等不适时及时寻求医护的帮助，并积极配合相关措施的实施，降低了恶心呕吐、静脉炎、便秘的发生率。2组腹痛腹泻、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相关并发症、压疮、下肢深静脉血栓形成、肺血栓栓塞症、跌倒坠床发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与治疗本身对患者的影响更大或研究对象数量较少有关。并发症减少、患者及家属自护能力提高，缩短了住院时间，降低了医疗费用。

肺癌晚期化疗患者承受着死亡的威胁、巨大的心理压力和经济负担，有效的社会支持可以减轻患者压力，增强患者战胜疾病的信心，所以应调动患者及家属的主观能动性，重视患者的依从性及家人对患者的支持程度，及时对无效行为给予干预。本研究强调家庭支持的重要性,及时评估家属支持的有效性,对于支持不足的患者医护人员给予尽量多的帮助，如评估时发现压疮高危患者或家属协助患者及时变换体位的依从性差时，护理人员会及时给予督促或帮助，这样可以更好地帮助患者遵循医嘱、护嘱,保证医疗护理质量。同时通过建立有效的沟通反馈机制,家属发现问题及时与小组成员联系,可以根据患者的病情反应动态地调整化疗方案，当患者及家属了解了化疗及护理相关的并发症可以通过预防而避免，而类似脱发、极度虚弱的症状在化疗结束3个月后会自动消失，特别是同伴之间积极的交流，可以消除或降低患者的恐惧、抵触心理，使其积极配合治疗和护理工作。本路径对护士的工作从时间、内容、方法上均提出了严格的要求，责任护士在实施临床路径过程中与患者建立了指导、参与、合作的新型护患关系，不仅使医护人员主动为患者服务，及时满足患者及家属需求，而且也增强了医护人员的责任心和沟通能力，同时也增强了患者的自我护理意识和能力[15]。知识与情感的互动，更增加了患者及家属的自信心和对医护人员的信任感，提高了患者满意度，提高了健康教育效果。

临床路径具有指导医护人员主动地、预见性工作的作用，可使患者自觉参与到医护诊疗过程中，提高诊治效果和医疗质量，降低医疗费用[16]。本临床护理路径在大量循证证据的支持下制定了一系列文字版规范，将最新的化疗理念，如主动静脉治疗、便秘的预防、深静脉血栓的预防、延续护理等融入流程之中，优化了护理流程，标准化流程使医务人员工作有预见性、计划性、主动性、连续性，有效地减少了疏漏，避免了护理人员自身业务素质的局限对患者护理质量的影响，同时明确了患者及家属的配合策略，特别是对肺癌晚期化疗患者化疗间歇期居家期间所有可能发生的问题给予了提前告知和有效干预，并建立微信群，帮助患者及时解决居家期间的问题，教育指导和督促患者继续遵照医嘱规律服药、采取正确的健康行为、及时复诊、更早发现问题并采取措施，保证了患者在治疗与护理干预上的延续性和持续性[17]，如对于化疗所致的迟发性呕吐，执行临床护理路径前患者以为化疗呕吐是正常的，居家期间只能忍受，而执行护理路径后患者就会随时接受医护的止吐指导，减轻了患者面对化疗不良反应的恐惧和无助，提高了化疗间歇期的生命质量，有利于提高患者的信心和治疗疾病的依从性，也能促进下次化疗的有效实施[6]。

总之，临床护理路径在肺癌化疗患者中应用既保证了患者在住院期间及治疗间歇期接受持续性的医疗护理服务，又提高了护理服务质量和工作效率，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

2016-10-24；

2017-01-15

王新娟(1974-)，女，河北枣强人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

R734.2

B

1007-3205(2017)04-0474-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.026