锁定钢板结合同种异体髂骨移植与腓骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的对比研究

朱 炼，王 博，赵昌平，彭阿钦，宋连新，张英泽(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

·论 著·

锁定钢板结合同种异体髂骨移植与腓骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的对比研究

朱 炼，王 博，赵昌平，彭阿钦，宋连新，张英泽*
(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

目的观察锁定钢板结合同种异体髂骨移植与腓骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折的临床效果。方法纳入肱骨近端粉碎性骨折患者39例，分为髂骨植骨组20例和腓骨植骨组患者19例,分别采用锁定钢板结合同种异体髂骨移植与同种异体腓骨移植治疗，并定期随访,比较2组骨折愈合时间、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、SF-36健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)评分和术后肩关节活动范围。结果所有患者切口均甲级愈合，临床及放射学检查均取得骨性愈合。髂骨植骨组骨折愈合时间明显短于腓骨植骨组(P<0.05)。术后屈曲、外旋及外展活动范围明显优于腓骨植骨组(P<0.05)。髂骨植骨组末次随访疼痛程度显著低于腓骨植骨组(P<0.05)。SF-36评分显著高于腓骨植骨组(P<0.05)。结论对于需行植骨治疗的肱骨近端粉碎性骨折患者，在制定手术方案时应尽量采用髂骨植骨。

肩骨折；骨移植；髂骨

肱骨近端骨折多为闭合性，占全部骨折的5%～8%[1-2]。肱骨近端粉碎性骨折治疗较为复杂，即使是对经验丰富的骨科医生来说也是一个巨大的挑战。此类损伤往往导致患者骨质较差、骨质缺损和多种并发症的发生[3]。若肱骨近端内侧存在骨缺损,内固定物承受的应力比无骨缺损时增加5～10倍,常造成内固定失效以致治疗失败。虽然目前对于骨近端粉碎性骨折并无标准手术方案[4]，但是大多数学者一致认为恢复肱骨近端内侧连续性骨皮质的支持，维持肱骨近端骨折的稳定为其治疗的重要原则。实现肱骨近端内侧的支撑能够有效防止包括复位的丢失、骨不连等在内的多种骨折并发症的发生。尤其是三部分或四部分的不稳定骨折中，内侧支撑的应用越来越广泛[5-9]。植骨对粉碎塌陷的关节面起支撑作用并恢复内侧骨质的连续性,还能促进其早期愈合。临床上多应用腓骨条或大块髂骨来固定肱骨头内下方区域[10-11]，以提供内侧支撑。然而，笔者发现应用腓骨条或大块髂骨作为移植物，术后效果并不尽相同。因此，本研究拟通过对比研究锁定钢板结合髂骨和腓骨移植治疗肱骨近端粉碎性骨折术后效果，对2种植骨进行评估，旨在为该类骨折的治疗提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年9月—2011年12月来我院创伤急救中心就诊的肱骨近端粉碎性骨折患者40例。纳入标准：①有明确外伤史；②年龄≥16周岁；③同一上肢无多段骨折；④无肩部神经损伤；⑤患者及家属同意参与本研究。排除标准：①基础情况差，不耐受手术；②开放骨折、陈旧性骨折及病理骨折等；③无手术指征。将40例患者随机均分为髂骨植骨组和腓骨植骨组，每组20例，分别行锁定钢板结合大块髂骨植骨与锁定钢板结合腓骨条植骨治疗。术前对骨折进行NEER分型，对伴有慢性基础疾病的患者按ASA分级(American Society of Anesthesiologists classification)进行多科协作、综合分析和治疗，确认能够耐受手术后方给予手术治疗。

腓骨植骨组有1例患者因更改联系方式而失访，故从本研究中剔除。髂骨植骨组20例中男性8例，女性12例，年龄38～62岁，平均(49.0±7.0)岁；NEER分型Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型6例；ASA分级Ⅰ级14例，Ⅱ级6例。腓骨植骨组19例中男性10例，女性9例，年龄41～61岁，平均(50.2±6.1)岁；NEER分型Ⅲ型10例，Ⅳ型1例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例；ASA分级Ⅰ级17例，Ⅱ级2例。2组性别、年龄、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术操作均由一位临床经验丰富的医生完成。手术期间患者取仰卧位，垫高患侧肩部。术区常规碘酒、酒精消毒铺无菌巾单。采用胸大肌三角肌入路，注意保护头静脉，顺三角肌与胸大肌间隙于三角肌前缘稍后切开三角肌，暴露肩关节前侧和外侧，纵形切开关节囊，显露肱骨近端骨折处。通过手法撬拨或推挤等方法使骨折复位，并用持骨器维持复位。根据骨缺损情况，髂骨植骨组将同种异体大块髂骨修剪成合适大小，植入肱骨头内下方；使用克氏针临时固定复位的骨折块，根据骨折情况选用不同长度的锁定钢板进行最终固定(图1，2)；复位时应注意肱骨头下方内侧骨皮质连续性，避免钻透对侧骨皮质, 并活动肩关节检查稳定性。腓骨植骨组采用直径约为1 cm同种异体腓骨条，植入肱骨头内下方并进行坚强固定。

术后给予抗感染、消肿等治疗，上臂吊带屈肘固定前臂至术后3个月。术后第2天开始肩关节主动、被动屈曲外展、后伸等功能锻炼活动，术后3周积极功能锻炼。

1.3 随访 术后每月进行1次随访直至愈合，之后改为每年1次。随访包括X线检查(图3)、肩关节活动范围的评估、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分和SF-36健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本t检验；等级资料比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 术前肩关节X线片
Figure 1 Pre-operation anteroposterior X-ray of shoulder

图2 植入大块髂骨，并进行锁定钢板固定
Figure 2 Insert iliac bone and fix it with locking compression plate

图3 术后3个月肩关节X线片
Figure 3 The anteroposterior X-ray of shoulder 3 months after operation

2 结 果

术后X线片示所有骨折均得到良好复位，坚强固定后骨折远端内外翻角度小于5 °。本研究中所有患者切口均甲级愈合，术后无感染。术后随访时间为13～48个月，平均25.4个月。患者临床及放射学检查均取得骨性愈合。髂骨植骨组中无肱骨头塌陷、骨坏死、血管神经损伤、内固定物松动及螺钉穿出关节面等情况发生。

髂骨植骨组骨折愈合时间明显短于腓骨植骨组，术后屈曲、外旋及外展活动范围明显大于腓骨植骨组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组伸展及内旋活动范围差异无统计学意义。髂骨植骨组末次随访疼痛程度显著低于腓骨植骨组，SF-36评分显著高于腓骨植骨组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

髂骨植骨组除1例患者外均回到了以前的活动状态或职业，而腓骨植骨组中3例患者的工作和生活受到限制。

表1 2组预后功能比较Table 1 Comparison of the healing time and function of the shoulder in the two groups ±s)

3 讨 论

肱骨近端粉碎性骨折的治疗非常棘手，切开复位内固定是此类骨折的首选治疗方案[4]。由于粉碎性骨折时难以获得稳定的固定，普通钢板失败率较高。虽然一些方法能取得一些好的疗效，但均未得到重复实验证实[12-16]。肱骨近端锁定钢板是根据局部解剖特点和生物力学特性设计的一种特殊钢板，钢板螺纹和钉尾螺纹可牢固锁定形成整体，具有较好的锚合力和抗拉力[17-18]。

使用同种异体骨进行骨移植，既可使骨质缺损区得到填塞、支撑，又可降低植骨患者的创伤，避免自体植骨患者供骨区并发症的发生，临床效果值得肯定。目前常用腓骨和髂骨作为移植骨来源。腓骨呈管状，为皮质骨，质硬而坚韧；髂骨为扁平结构，既有皮质骨又包含松质骨。Enneking等[19]报道皮质骨与宿主的愈合缓慢，主要依靠外骨痂连接，而松质骨与宿主愈合较快，主要依靠内骨痂连接。本研究结果发现使用同种异体髂骨植骨组愈合时间明显短于腓骨植骨组。认为主要是由移植骨本身的结构差异造成的。首先，由于髂骨含有较多的松质骨且与受区多以松质骨相连，这大大增加了营养物质的弥散并有利于受区血管肉芽组织的长入，为成骨细胞生长和繁殖的修复提供了良好的微环境。其次，骨移植后均会发生一定的骨坏死，随着成骨细胞的形成，骨样组织沿着坏死小梁骨的边缘沉积，移植骨中心部分发生的坏死必须经过血管肉芽组织的侵入、哈佛管的扩大、进行性破骨细胞的吸收和成骨性细胞的增殖而完成新生骨替代及修复。而皮质骨发生骨坏死的区域较松质骨大，故富含松质骨的髂骨被新生骨所替代的过程明显缩短。另外，由于腓骨为细管状，虽可提供较好的内侧支撑，但对肱骨头骨缺损的填充并不理想。而髂骨为宽大扁平状，不但提供了较好的内侧支撑又很好地填充了肱骨头的骨缺损，从而可以有效地固定大小结节。早期坚强固定和良好的骨性愈合，增加了内固定的把持力并降低了移植并发症的发病率，为患者早期锻炼提供了保障[20]。因此，采用髂骨植骨结合锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折较腓骨移植在一定程度上加快患者术后肩关节功能的恢复。

本研究所有的手术均由一名经验丰富的创伤骨科医生实施，这也避免了不同医生手术水平和经验对结果的影响。在设计研究中，发现许多患者有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病和高血压等并发症，这些内科并发症将会影响手术效果。因此，必须找到方法评估内科并发症，以保证手术治疗肱骨近端粉碎性骨折的客观性。本研究使用ASA分级对并发症进行评估，简单、实用、有效。ASA分为5级：Ⅰ级，正常健康，除局部病变外，无系统性疾病；Ⅱ级，有轻度或中度系统性疾病；Ⅲ级，有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力；Ⅳ级，有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全；Ⅴ级，病情危重，生命难以维持的濒死状态。本研究2组患者ASA分级差异无统计学意义。

本研究还存在一定的局限性：未使用盲法进行研究；样本量较小，可能对结果产生一定偏倚；未涉及职业相关因素、骨折致伤原因及住院费用等方面研究。

综上所述，与腓骨植骨相比，髂骨植骨可获得更快的骨折愈合及更好的术后肩关节功能。对于需行植骨治疗的肱骨近端粉碎性骨折患者，在制定手术方案时应尽量采用髂骨进行植骨。

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(本文编辑：赵丽洁)

A comparative study on the effect of the comminuted proximal humeral fracture treated by the locking compression plate fixation combined with iliac bone grafting and fibula grafting

ZHU Lian, WANG Bo, ZHAO Chang-ping, PENG A-qin, SONG Lian-xin, ZHANG Ying-ze*
(EmergencyCenterofTrauma,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,OrthopaedicResearchInstitutionofHebeiProvince，KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechanicsofHebeiProvince，Shijiazhuang050051，China)

Objective To observe the effect of allogenic iliac bone grafting and allogeneic fibula grafting combined with a locking plate in the treatment of comminuted proximal humeral fractures. Methods Thirty-nine patients with proximal humeral fractures were included in this study. Twenty of them were treated with the locking compression plate fixation combined with iliac bone grafting and 19 were treated with the locking compression plate fixation combined with fibula grafting. The fracture healing time, visual analogue scale(VAS) score, the MOS item short from health survey(SF-36) score and postoperative shoulder joint activities were followed up regularly. Results All the patients healed at the first grade and achieved bony union clinically and radiologically. The average fractures healing time of the patients in iliac bone grafting group was earlier than that in fibula grafting group(P<0.05). The range of flexion, external rotation and abduction in iliac bone grafting group was significantly better than that in fibula grafting group(P<0.05). The pain degree in the iliac bone grafting group was significantly lower than that in the fibula grafting group at the last follow-up(P<0.05). The SF-36 score in iliac bone grafting group was significantly higher than that in fibula grafting group(P<0.05). Conclusion Compared with the fibula grafting group, the locking compression plate fixation combined with iliac bone graft revealed a better postoperative function on the treatment of comminuted proximal humeral fracture.

shoulder fractures； bone transplantation； ilium

2017-01-12；

2017-02-13

河北省高等学校科学技术研究项目(QN2015261)

朱炼(1980-)，男，河北栾城人，河北医科大学第三

R683.41

A

1007-3205(2017)04-0395-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.006

医院主治医师，医学博士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：dryzzhang@126.com