高位恶性胆道梗阻介入手术入路与并发症的对比分析

武中林,李智岗,杨 光,吴勇超,荣小翠,李顺宗(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

·论 著·

高位恶性胆道梗阻介入手术入路与并发症的对比分析

武中林,李智岗,杨 光,吴勇超,荣小翠,李顺宗*
(河北医科大学第四医院放射科，河北 石家庄 050011)

目的分析右侧入路单通道及双侧入路双通道胆道双支架植入内引流在高位恶性胆道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)中的应用价值。方法MHBO患者141例，其中数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下经右侧右胆管穿刺建立右侧单工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即右侧入路单通道胆道双支架植入(简称右侧单通道胆道双支架植入)组(A组)103例，DSA下分别穿刺左、右胆管建立双工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即双侧入路双通道胆道双支架植入(简称双侧双通道胆道双支架植入)组(B组)38例；分析及比较不同介入手术入路的近期并发症与疗效。结果2组患者术前总胆红素值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后第21天总胆红素水平均较术前明显下降，但术后2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者胆道出血、胆汁漏、胆心反射、穿刺点疼痛、引流管脱落发生率明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者胆道感染、引流管渗液发生率差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者均未发生胸膜损伤、肝脓肿、胰腺炎。结论右侧单通胆道双支架植入技术简化了操作步骤，减少了操作创伤及并发症，是治疗MHBO安全有效的方法，具有明显的临床实际应用价值。

胆汁淤积；支架；手术中并发症

数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)下成功穿刺肝内目标胆管，建立胆道支架植入工作通道，是经皮肝穿胆道支架植入(percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS)治疗高位恶性胆道梗阻(malignant high biliary obstruction,MHBO)的关键步骤之一，也是胆道支架植入的前提条件。BismuthⅡ型以上MHBO由于左、右肝管常呈互不相通的分隔状态，多数学者采用分别穿刺左、右胆管建立双工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即双侧入路双通道胆道双支架植入[1-3]，简称双侧双通道胆道双支架植入。近年来部分学者尝试采用经右侧右胆管穿刺建立右侧单工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即右侧入路单通道胆道双支架植入，简称右侧单通道胆道双支架植入[4-6]。研究显示，右侧入路单通道及双侧入路双通道胆道双支架植入，两者在MHBO中的技术成功率和减黄效果方面无差异[3-4]。目前关于PTBS疗效的文章国内外有大量报道，但均忽略了安全性问题，PTBS术中、术后并发症较多，而大部分并发症是由介入操作引起的，如何减少PTBS操作创伤及并发症，降低介入手术风险，使患者在最小的创伤代价下取得最大化的治疗收益，是介入治疗MHBO的重点研究内容[7-9]。本研究对141例MHBO患者进行回顾性分析，探讨右侧单通道胆道双支架植入和双侧双通道胆道双支架植入与PTBS并发症的相关性，旨在为MHBO介入手术入路的选择提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2014年1月河北医科大学第四医院收治的临床资料完整的MHBO患者141例。临床表现为皮肤黏膜黄染呈进行性加重，或有皮肤瘙痒、陶土样便、尿色加深等，出现黄疸时间为7～31 d。所有患者术前CT或MRI显示肝门以上胆管不同程度扩张，其中胆管癌54例、胆囊癌术后复发侵犯肝门区胆管31例、胃癌及胃癌术后肝门区淋巴结转移29例、肝癌合并 18例、其他恶性肿瘤肝门区淋巴结转移9例。Bismuth-Corlette(Bismuth)分型：Ⅱ型40例、Ⅲa型38例、Ⅲb型37例、Ⅳ型26例。根据患者介入手术入路分为2组：A组右侧单通道胆道双支架植入103例，男性66例，女性37例，年龄42～81岁，平均(64.1±11.1)岁；B组双侧双通道胆道双支架植入38例，男性24例，女性14例，年龄41～80岁，平均(61.3±11.6)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 介入治疗 患者平卧于DSA检查床上，所有患者首选右侧入路单通道胆道双支架植入，再选双侧入路双通道胆道双支架植入；右侧季肋区及剑突区常规消毒铺单；术中留取胆汁进行细菌培养和药物敏感试验。

1.2.1 右侧入路单通道胆道双支架植入 穿刺点选在右腋中或腋前线7～9肋间，肋膈角平面下3 cm以上，局部麻醉成功后，用22 G千叶针沿肋骨上缘进针，对准第11胸椎水平穿刺至椎体右缘，退出针芯，边退针边缓慢注入稀释后造影剂，胆管显影后，置入经皮导入器导丝，经导丝置入扩张管，放出适量胆汁后，缓慢注入稀释后的造影剂同时采集图像，评价肝门梗阻程度、左-右肝管之间的角度，经扩张管置入超滑黑泥鳅导丝，更换8 F导管鞘，右侧单工作通道建立成功。借助超滑黑泥鳅导丝及5 F导管配合，反复探寻右肝管与左肝管、胆总管间的潜在腔隙，在右肝管与左肝管及右肝管与胆总管间成功留置导丝后，经留置导丝送入球囊导管扩张病变段，先于右肝管与胆总管间导丝置入第1枚支架，再于右肝管与左肝管间导丝置入第2枚支架，使2枚支架呈反“7”形，最后经右肝管与左肝管间导丝送入8.5 F外引流管。

1.2.2 双侧入路双通道胆道双支架植入 若经右肝管反复探寻狭窄的左肝管不成功，或左-右肝管之间的角度过小，在右肝管与胆总管间导丝留置成功后，再选择剑突下穿刺入路。选择剑突下稍偏左侧为穿刺点，局部麻醉成功后，22 G千叶针与左肝管长轴成60 °角左右进针(避免垂直穿刺)，退出针芯，边退针边缓慢注入稀释后造影剂，胆管显影后，置入经皮导入器导丝，经导丝置入扩张管，放出适量胆汁后，缓慢注入稀释后的造影剂同时采集图像，经扩张管置入超滑黑泥鳅导丝，更换8 F导管鞘，双工作通道建立成功。借助超滑黑泥鳅导丝及5 F导管配合，探寻左肝管与胆总管间的潜在腔隙，在左肝管与胆总管间成功留置导丝后，经留置导丝送入球囊导管扩张病变段，先于左肝管与胆总管间导丝植入第1枚支架，再于右肝管与胆总管间导丝植入第2枚支架，使2枚支架呈“Y”形；最后经右肝管-胆总管间导丝送入8.5 F外引流管。

1.2.3 术后处理 常规给予保肝、减黄、营养支持、纠正电解质紊乱及低白蛋白血症等对症治疗，严密观察胆道外引流管引流液的颜色、数量，待患者一般情况改善后出院。

1.3 记录指标 记录2组患者术前3 d内及术后第21天总胆红素(total bilirubin,TBIL)数值；记录2组患者术中、术后胆心反射、胆道出血、胆道感染、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胸膜损伤、肝脓肿、引流管渗液、引流管脱落等近期并发症发生情况。胆道外引流管持续引流14 d，14 d后闭管，闭管7 d后(即术后第21天)经胆道外引流复查胆道造影。

1.4 疗效判断 以术后第21天TBIL降至正常或下降超过50%作为近期疗效评价标准。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计量资料比较分别采用独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 支架植入及胆道造影 A组103例，其中BismuthⅡ型38例、Ⅲa型32例、Ⅲb型28例、Ⅳ型5例；B组38例，其中BismuthⅡ型2例、Ⅲa型6例、Ⅲb型9例、Ⅳ型21例(图1，2)。术后第21天复查胆道造影显示，支架扩张良好，引流通畅率为100.0%，全部拔除外引流管。

图1 右侧单通胆道双支架植入

A.经右侧穿刺肝右扩张胆管，置入扩张管后造影显示为MHBO；B.经右侧单通道分别打通右肝管与左肝管、胆总管间狭窄段送入胆道支架输送器；C.胆道双支架在肝内重叠呈反“7”形，造影显示支架扩张良好，引流通畅

Figure 1 Right side single biliary double stent implantation

图2 双侧双通道胆道双支架植入

A.经右侧穿刺肝右扩张胆管，置入扩张管后造影显示为MHBO；B.双侧双通道分别打通右、左肝管与胆总管间狭窄段送入胆道支架输送器；C.胆道双支架在肝内呈“Y”形，造影显示支架扩张良好，引流通畅

Figure 2 Double channel double biliary stent implantation

2.2 2组手术前后TBIL水平比较 术前2组患者TBIL水平差异无统计学意义(P>0.05)；手术后2组患者TBIL水平均较手术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；手术后2组患者TBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 2组并发症比较 A组患者胆道出血、胆汁漏、胆心反射、穿刺点疼痛、引流管脱落发生率明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)； 2组间胆道感染、引流管渗液发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术前后TBIL水平比较Table 1 Comparisons of TBIL level before and after operation between two groups ±s，μmol/L)

表 2 2组近期并发症比较Table 2 Comparison of short-term complications between two groups (例数，%)

3 讨 论

MHBO是指肝门区胆管癌、原发性肝癌及转移性肿瘤引起肝门部及其附近胆道的闭塞或受压，由于起病隐匿、解剖位置特殊及易于侵犯邻近血管等特点，早期诊断困难，大多数患者就诊时往往已属于晚期，手术切除率低，预后较差[10-12]。随着介入技术及介入器材的不断发展，DSA下PTBS内引流不仅可迅速消除黄疸及恢复肝功能，而且恢复了胆汁的生理代谢，同时患者无需携带胆道外引流管，明显地提高了患者的生存期及生存质量，现成为非手术治疗MHBO首选和最有效的方法[13-15]。MHBO无论对PTBS或外科手术都是一个棘手且风险较大的疾病，首先患者就诊时已有严重的黄疸，同时合并肿瘤晚期的表现，病情较重；其次PTBS术中、术后并发症较多，常见近期并发症有胆道感染、胆道出血、胆汁漏、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胸膜损伤、肝脓肿、胆心反射及由胆心反射引起的心血管意外等诸多并发症。研究显示, PTBS大部分并发症是由介入操作引起的，其中胆道出血、胆道感染、胆汁漏及由胆心反射引起的心血管意外是导致患者死亡的主要原因，也是影响患者预后的重要因素[16-17]。

PTBS治疗MHBO的关键步骤之一是成功穿刺肝内目标胆管，建立胆道支架植入工作通道。MHBO梗阻部位多位于肝总管、汇管区，甚至左右肝管及其分支，梗阻类型复杂。BismuthⅠ型由于右、左肝管仍有互通，DSA下可行经右侧右胆管穿刺，建立右侧单工作通道后，行胆道单支架植入，即右侧入路单通道胆道单支架植入。BismuthⅡ～Ⅳ型右、左肝管常呈互不相通的分隔状态，传统的支架植入方式为DSA下采用分别穿刺左、右胆管建立双工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即双侧入路双通道胆道双支架植入，简称双侧双通道胆道双支架植入。左侧入路建立左肝工作通道不仅难度较大，而且并发症较多。首先左肝肝实质较薄，如穿刺角度较小或垂直穿刺，穿刺针易贯穿肝脏，造成胆汁漏及胆汁性腹膜炎，由于左肝肝实质较薄建立的工作通道较短，不利于工作通道内填塞止血材料，易造成胆汁外溢及出血等并发症[3]；其次术者手臂直接受到X 射线照射，不利于辐射防护；再者DSA下定位较难，一般需要反复几次盲穿才能穿到目标胆管，不仅增加了操作创伤及并发症，而且使术者和患者同时受到了X线的辐射[4-5]。如何减少PTBS操作创伤及并发症，简化操作步骤，降低介入手术风险，使患者在最小的创伤代价下取得最大化的治疗收益，是介入治疗MHBO的重点研究内容。

近年来，部分学者尝试采用DSA下经右侧右胆管穿刺建立右侧单工作通道后，行胆道双支架植入内引流，即右侧入路单通道胆道双支架植入，简称右侧单通道胆道双支架植入，并取得了较好的临床效果[4-6]。本研究结果显示，A组患者胆心反射、胆道出血、胆汁漏、穿刺点疼痛、引流管脱落发生率明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明右侧单通道胆道双支架植入技术减少了操作创伤及并发症，是治疗BismuthⅡ以上MHBO的首选方法。胆道出血为PTBS最严重的并发症，引起胆道出血的原因多为穿刺过程中损伤肝内血管或形成血管-胆管瘘，尤其是反复多次的穿刺[5，7-8]。Choi等[18]研究发现，经皮肝穿刺胆道引流术经左侧穿刺入路是损伤肝动脉的独立危险因素，是造成胆道出血的主要原因。笔者体会，右侧单通道胆道双支架植入技术较传统的双侧双通道胆道双支架植入技术具有明显的优越性，首先右侧入路单通道简化了操作步骤，避免了左侧入路的穿刺损伤及相关并发症的发生，同时缩短了介入手术时间，降低了介入手术风险；其次右侧入路单通道节省了部分器械，降低了患者的费用；再者右侧入路单通道避免了术者因左侧入路而受到的X 射线照射，同时也减少了患者的辐射剂量；最后患者避免了同时携带双胆道外引流管，提高了患者的生活质量。MHBO梗阻类型复杂，在实际操作过程中可能因为导丝无法通过梗阻段或左肝管-右肝管之间的角度过小导致操作失败，说明右侧单通道胆道双支架植入技术具有一定的局限性。近年来我科将以往的双侧双通道胆道双支架植入，逐渐变为右侧单通道胆道双支架植入，笔者体会建立右肝管-胆总管和右肝管-左肝管间的导丝通路是该技术的关键，介入术中应反复耐心地探寻右肝管-胆总管和右肝管-左肝管间的潜在腔隙，力争采用右侧单通道胆道双支架植入技术。

MHBO介入治疗原则是多支多通道的充分引流，尽量采取双支架甚至多支架植入增加胆道引流范围，充分的胆汁引流是影响患者预后的重要因素[2-3，19]。研究显示，右侧入路单通道及双侧入路双通道胆道双支架植入，两者在技术成功率及减黄效果方面，差异无统计学意义(P>0.05)[3-4]。本研究结果显示，2组患者术后第21天TBIL值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明BismuthⅡ以上MHBO无论采用何种方式行胆道双支架植入，短期内均可迅速有效退黄，是治疗MHBO的有效方法。PTBS的主要目的是解除胆道梗阻，恢复胆汁的生理代谢，改善肝功能，胆道双支架植入实现了胆汁的充分内引流，恢复了胆汁的生理代谢，在较短时间内即能退黄并恢复肝功能。笔者体会BismuthⅡ以上MHBO减黄效果的关键在于胆道引流范围，介入术中应尽量采取双支架甚至多支架植入，增加胆道内引流范围，对导丝无法通过的梗阻段或一般条件较差患者，也可行胆道外引流，同样可以改善患者的黄疸症状。

总之，胆道双支架植入内引流不仅恢复了胆汁的生理代谢，而且在较短时间内即可退黄。因此，对BismuthⅡ以上MHBO患者行胆道支架植入时，应首选右侧单通胆道双支架植入技术，不仅减少了操作创伤及并发症，简化了操作步骤，而且避免了术者手臂直接受到X 射线照射，同时节省了部分器械，降低了患者的费用，具有明显的临床实际应用价值。

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(本文编辑：许卓文)

Comparative analysis of interventional procedures and complications of high malignant biliary obstruction

WU Zhong-lin, LI Zhi-gang, YANG Guang, WU Yong-chao, RONG Xiao-cui, LI Shun-zong*
(DepartmentofRadiology,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijazhuang050011,China)

Objective To analyze the application value of right single channel and bilateral double channel of biliary double stents implant combine with biliary extra-drainage in treating malignant high biliary obstruction(MHBO). Methods One hundred and forty-one patients of MHBO, including 103 patients with digital subtraction angiography guiding, punctured on the right side of right billiary, established right single channel, implanted biliary double stents with biliary internal drainage, namely the right side of single channel of biliary double stents implant(right side single biliary double stent implantation, group A), and 38 cases are punctured on the right and left billiary, establish bilateral double channel, implanted biliary double stents with biliary internal drainage, namely bilateral double channel of biliary double stents implant(double channel double biliary stent implantation, group B). The different complications and short term curative effects of 2 groups were analyzed and compared. Results Twenty-first days after operation, the total bilirubin levels of the patients in the 2 groups were significantly lower than those before the operation. However, there was no significant difference between the 2 groups after operation(P>0.05).The incidence rate of hemobilia, bile leakage,biliary cardiac reflex, puncture point pain, drainage tube slip in group A is lower than that in group B, and the difference is significant(P<0.05). There was no significant difference between the 2 groups in the incidence of biliary infection and drainage tube(P>0.05). Two groups of patients had no pleural injury, liver abscess, pancreatitis. There was no significant difference on the total bilirubin between the 2 groups before and after the operation at twenty-first days(P>0.05). Conclusion The technique of single side biliary double stents is a safe and effective method for the treatment of MHBO, and has obvious clinical application value.

cholestasis; stents; intraoperative complications

2016-12-12；

2017-01-03

武中林(1979-)，男，河北承德人，河北医科大学第四医院副主任医师，医学博士研究生，从事肿瘤介入治疗与研究。

*通讯作者。 E-mail:lishunzong2005@163.com.

R575

A

1007-3205(2017)04-0433-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.015