右美托咪定或丙泊酚复合芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查效果比较

张 宁，程 燕，郝继英，李治国(.冀中能源峰峰集团总医院麻醉科，河北 邯郸 05600；.冀中能源峰峰集团总医院输血科，河北 邯郸 05600；.冀中能源峰峰集团总医院骨科，河北 邯郸 05600)

·论 著·

右美托咪定或丙泊酚复合芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查效果比较

张 宁1，程 燕2，郝继英1，李治国3
(1.冀中能源峰峰集团总医院麻醉科，河北 邯郸 056200；2.冀中能源峰峰集团总医院输血科，河北 邯郸 056200；3.冀中能源峰峰集团总医院骨科，河北 邯郸 056200)

目的观察右美托咪定复合芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查的效果。方法选择择期全身麻醉纤维支气管镜检查的患者60例，随机分为2组：右美托咪定复合芬太尼组(D组)，丙泊酚复合芬太尼组(P组)，每组30例。2组麻醉诱导前均给予芬太尼1 μg/kg。麻醉诱导时D组给予负荷剂量右美托咪定1 μg/kg静脉泵注15 min，随后以0.4 μg·kg-1·h-1维持至检查结束；P组丙泊酚效应室靶浓度为4 mg/L，随后调整丙泊酚效应室靶浓度至2～3 mg/L。分别于入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、纤维支气管镜进入声门时(T2)、到达隆突时(T3)、检查完成时(T4)记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)和警觉镇静(Observer Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)评分，记录检查时间、苏醒时间，以及低氧血症、心血管事件、恶心呕吐、反流误吸等不良反应发生情况。 结果2组OAA/S评分在T1时明显降低，随后上升再逐渐降低，2组OAA/S评分时点间差异有统计学意义(P<0.05 )，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组MAP、HR和SpO2均在T1～T3逐渐降低，在T4稍升高，2组组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。D组苏醒时间明显长于P组，D组低氧血症发生率明显低于P组(P<0.05)。2组麻醉效果和支气管镜检查时间差异无统计学意义，且均未出现恶心呕吐、反流误吸等不良反应。结论右美托咪定复合芬太尼用于无痛纤维支气管镜检查可保证良好的镇静镇痛作用，提供更加稳定的血流动力学，并且降低不良反应发生率。

支气管镜；右美托咪定；芬太尼；丙泊酚

无痛纤维支气管镜检查在临床已广泛应用，与普通纤维支气管镜检查相比，它不仅为患者和检查者提供了一种更加舒适的方式，而且可以减少应激反应，降低心脑血管意外的风险，然而全身麻醉药物对呼吸循环普遍存在抑制作用[1]。因此，寻找一种安全有效的麻醉方法就显得尤为重要。右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，具有催眠、镇静、镇痛等作用[2]，可应用于无痛纤维支气管镜检查[3-4]和清醒及困难气道插管[5-6]，且无呼吸抑制作用，在临床上的应用日益受到关注。本研究观察右美托咪定复合芬太尼用于患者无痛纤维支气管镜检查术的效果及不良反应，旨在为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—9月我院择期行无痛纤维支气管镜检查的患者60例。排除标准：长期使用镇静镇痛药物及有药物过敏史、有心理疾病、严重的肝肾功能异常、纤维支气管镜检查禁忌(急性呼吸系统炎症、出血倾向及凝血功能障碍、喉及气管狭窄呼吸困难)、近期有心肌梗死及哮喘大发作的患者。采用随机双盲法将患者均分为右美托咪定复合芬太尼组(D组)和丙泊酚复合苏太尼组(P组)各30例。D组男性17例，女性13例，年龄43～60岁，平均(52±7)岁；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级20例，Ⅲ级7例。P组男性18例，女性12例，年龄44～61岁，平均(51±6)岁；ASA分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例。2组间性别、年龄、ASA分级差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究获得医院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食水8 h，麻醉前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg。入室后监测心电图、血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP),开放外周静脉，输注乳酸林格液10 mL·kg-1·h-1。患者取仰卧位，面罩吸纯氧3 min，流量为4 L/min。所有患者检查前均给予超声雾化吸入2%盐酸利多卡因10 mL，吸入时间为15 min(3 L/min给氧)。麻醉诱导前2组均接受静脉缓慢注射1 μg/kg芬太尼(1 min注射完)；然后D组接受负荷剂量右美托咪定1 μg/kg，历时15 min，随后以0.4 μg·kg-1·h-1持续静脉泵注至检查结束；P组丙泊酚靶控输注，初始效应室靶浓度设定为4 mg/L，随后调整丙泊酚效应室靶浓度至2～3 mg/L维持麻醉。患者意识消失后(睫毛反射消失或对言语指令无反应)嘱检查者入镜，镜检时若有呛咳或躁动，由镜检操作者自行喷洒2%盐酸利多卡因40 mg(每例患者利多卡因总量控制在200 mg以内)。检查结束时停止泵药，面罩吸氧，患者意识清醒后观察30 min，无异常返回病房。

1.3 检测指标 应用飞利浦MP30多功能监护仪监测入室后基础值(T0)、麻醉诱导后(T1)、纤维支气管镜进入声门时(T2)、纤维支气管镜抵达隆突时(T3)、检查结束时(T4)的MAP、HR、SpO2和警觉镇静(Observer Assessment of Alertness/Sedation,OAA/S)评分。OAA/S评分标准[7]：5分，完全清醒，对正常语调呼名反应迅速；4分，对正常呼名的应答反应迟钝；3分，仅对反复大声呼名有应答反应；2分，仅对轻拍身体才有应答反应；1分，对轻拍身体无反应；0分，对挤捏耳垂无反应。麻醉效果判断[8]：优，1分，声门开放良好，进镜顺利，患者安静，无呛咳及恶心，或仅有1～2声轻咳；良，2分，声门开放良好，进镜尚可，纤维支气管镜进入气管后有轻度阵咳(≤6声)；可，3分，声门开放不良或恶心反射，进镜不够顺利，镜体进入气管后有明显阵咳，患者不安静，但无明显发绀和憋气；差，4分，声门不易开放或恶心，进镜不顺利，镜体进入气管后患者有剧烈呛咳，躁动不安，且出现发绀和憋气。麻醉诱导过程及术中需维持MAP不超过基础值20%，HR 50～100次/min。MAP波动幅度低于基础值20%时，静脉滴注麻黄碱6～10 mg；MAP波动幅度高于基础值20%时，静脉滴注压宁定5～15 mg。HR<50次/min时，静脉滴注阿托品0.3～0.5 mg；HR>100次/min时，静脉滴注艾司洛尔0.5 mg/kg。麻醉诱导或纤维支气管镜检查操作过程中SpO2在94%～100%时，操作正常进行；如SpO2在90%～93%时，暂缓操作，托下颌畅通呼吸道改善通气状况，并给予适当刺激使患者恢复自主呼吸，如SpO2上升至96%以上，继续操作；当SpO2≤89%时，立即撤出纤维支气管镜并面罩加压辅助呼吸，待SpO2上升至96%以上后继续操作。观察记录麻醉效果、纤维支气管镜检查操作时间、苏醒恢复时间(纤维支气管镜操作完成时刻至清醒时刻)及不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件处理数据。计量资料组间比较分别采用t检验及重复测量的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组镇静效果和血流动力学指标比较 2组OAA/S评分在T1时明显降低，随后上升再逐渐降低，2组OAA/S评分时点间差异有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；2组MAP、HR和SpO2均在T1～T3逐渐降低，在T4稍升高，2组组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05 )。见表1。

表1 2组镇静效果和血流动力学指标比较Table 1 Comparison of sedation and hemodynamic parameters between the 2 groups (n=30，±s)

2.2 2组麻醉效果和苏醒时间比较D组和P组麻醉效果评分和纤维支气管镜检查时间差异无统计学意义(P>0.05)；D组苏醒时间明显长于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉效果、纤维支气管镜检查时间和苏醒时间比较Table 3 Comparison of the anesthetic effects,the duration bronchofiberscopy recovery time between the 2 groups (n=30，±s)

2.3 2组不良反应比较D组T2时发生低氧血症(SpO2≤90%)3例(10.0%)，发生窦性心动过缓3例(10.0%)；P组发生低氧血症12例(40.0%),发生窦性心动过缓3例(10.0%)，未见其他不良心血管事件发生。2组不良反应发生率差异有统计学意义(χ2=5.934，P<0.05)。经过托下颌面罩辅助呼吸及改变体位后SpO2恢复96%以上。2组各有2例患者在T3时补救性喷洒利多卡因1次。所有患者均顺利完成纤维支气管镜检查，未发生进镜困难、操作受限等情况，术中未出现呕吐、反流误吸等严重不良反应及术后并发症。术后均未发生咽喉及气道不适。

3 讨 论

纤维支气管镜是一种侵入性检查，可对呼吸道产生刺激和损伤，更易导致支气管痉挛、血流动力学剧烈波动和低氧血症[9]。如何降低镜检过程中的应激反应，维持血流动力学稳定和氧供，是纤维支气管镜检查的关键。

超声雾化吸入或口咽喷雾表面麻醉，虽可在一定程度上减弱纤维支气管镜检查的不适感，但在清醒状态下仍可造成患者恐惧不安，甚至使医生的诊疗操作受到不同程度的影响。相比之下，无痛纤维支气管镜检查就克服了常规表面麻醉镜检的不足。目前临床上多采用的麻醉方法是表面麻醉和咪达唑仑或丙泊酚联合阿片类药物实施的适度镇静[10]。丙泊酚是常用的静脉麻醉药物，具有起效快、作用时间短、易苏醒等优点，广泛应用于日间手术的辅助镇静，因其无镇痛作用，需与阿片类药物复合使用，虽可改善镇静镇痛效果[11]，但2种药物联合应用对呼吸和循环有明显的抑制作用[12-13]，药物剂量过大会增加检查风险，剂量不足会增加气道反应和不良记忆。

右美托咪定具有镇静、抗焦虑、减轻气道应激反应[14]引起的血流动力学紊乱等作用，其机制可能是右美托咪定激动α2肾上腺素能受体并抑制交感神经的激活，使儿茶酚胺类激素的合成和释放大大减少，进而使血压下降，HR减慢。麻醉诱导前静脉滴注该药可明显减弱纤维支气管镜检查[3-4]和气管插管[5-6]的应激反应，维持血流动力学稳定。由于右美托咪定镇痛作用较弱，静脉输注联合气道表面麻醉不能有效抑制镜检引起的应激反应，常与阿片类药物联合使用[12]。芬太尼因其有高效的镇痛效应，且能有效抑制气管插管和纤维支气管镜检查的气道反应，广泛应用于清醒插管及无痛窥镜检查。本研究参照相关文献，选择右美托咪定负荷剂量为1μg/kg，而后以0.4μg·kg-1·h-1的速率持续泵注[2]。

本研究结果显示2组麻醉诱导后较入室时MAP降低，且P组较D组降低更为显著，这可能是由于右美托咪定激活血管平滑肌内的α2受体，产生缩血管作用引起的；而丙泊酚直接作用于外周阻力血管，使周围血管扩张、阻力下降，引起血压明显下降[12]。本研究中虽未发生严重低血压，但还是要对丙泊酚使用剂量稍大就会引起血压剧降、心排量减少等情况引起关注[4]。2组HR较入室时明显减慢，但D组HR较P组减慢更为明显，因为右美托咪定增强了迷走神经张力，从而使HR减慢甚至发生窦性心动过缓。

在纤维支气管镜检查中，低氧血症发生率较高，常规适度镇静低氧血症发生率为38.1%[10]，表现为一过性SpO2低于90%。本研究结果显示，麻醉诱导后T2时P组低氧血症发生率明显高于D组，在给予托下颌面罩辅助呼吸后均能好转。右美托咪定作用于脑干蓝斑核α2受体产生镇静催眠作用，是近乎于正常睡眠状态的镇静效应，易被唤醒，且不增加阿片类药物的呼吸抑制作用；而丙泊酚呈剂量依懒性呼吸抑制，与阿片类药物合用增加了发生呼吸抑制的概率[13]。有研究表明右美托咪定与芬太尼发生协同作用，增加了睡眠有效性和改善了睡眠模式，以夜间深度睡眠为主[14]，这可能也是D组恢复时间较长的原因。

本研究中，在气道内充分表面麻醉下，2组麻醉效果相似，表明右美托咪定复合芬太尼或丙泊酚复合芬太尼用于无痛纤维支气管镜都是安全有效的，但右美托咪定复合芬太尼可为纤维支气管镜检查提供稳定的血流动力学、良好的镇静状态，且呼吸抑制作用较弱，是无痛纤维支气管镜理想的选择。崔旭[8]报道预注右美托咪定用于无痛纤维支气管镜可减少麻醉药用量，维持血流动力学稳定。杜燕燕等[15]报道右美托咪定作为辅助用药可明显降低镜检时气道反应。本研究结果与其相一致。

综上所述，在气道表面麻醉基础上，右美托咪定复合芬太尼或丙泊酚复合芬太尼用于纤维支气管镜检查均是安全有效的。与丙泊酚复合芬太尼相比，右美托咪定复合芬太尼为纤维支气管镜检查提供了更稳定的血流动力学，且降低了低氧血症发生率。

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(本文编辑：许卓文)

Comparison of dexmedetomidine or propofol combined with fentanyl in painless fiberoptic bronchoscopy

ZHANG Ning1, CHENG Yan2, HAO Ji-ying1, LI Zhi-guo3
(1.DepartmentofAnesthesiology,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China; 2.DepartmentofBloodTransfusion,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China; 3.DepartmentofOrthopaedics,theGeneralHospitalAffiliatedtoJizhongEnergyFengfengConglomerate,Handan056200,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine or propofol combined with fentanyl in patients with fiberoptic bronchoscopy. Methods Sixty patients undergoing selective general anesthesia fiberoptic bronchoscopy were randomly divided into two groups(n=30 each): dexmedetomidine group(D group) and propofol group(P group). Before induction of anesthesia, patients in both groups received an infusion dose of 1 μg/kg fentanyl. Thereafter, in group D, a loading dose of dexmedetomidine 1 μg/kg was injected at 15 min before induction of anesthesia, followed by infusion at 0.4 μg·kg-1·h-1until the end of fiberoptic bronchoscopy. In group P, the initial effect-site target for propofol concentration was 4 mg/L. Subsequently, the concentration of propofol was maintained at a level between 2 and 3 mg/L. mean arterial pressure(MAP), heart rate(HR), oxygen saturation(SpO2) and Observer Assessment of Alertness/Sedation(OAA/S) score were recorded at baseline(T0), immediately after induction(T1), when the tip of fiberoptic bronchoscopy reached the glottis(T2)and carina(T3), at the end of bronchoscopy(T4). The duration of bronchoscopy, emergence time, anesthesia effect, adverse cardiovascular events and side effects such as hyoxemia, nausea and vomiting, regurgitation and aspiration were recorded. Results The OAA/S score of two groups were obviously decreased at T1time point, increased gradually and then decreased again. The difference in OAA/S score time dissimilarity in the two groups at the groups and time points were statistically significant(P<0.05). However, there was no significant difference in the interblock and interaction between group and time(P>0.05). The MAP， HR and SpO2of two groups were gradually lower at T1-T3time point, and then gradually incredsed at T4time point. In MAP， HR and SpO2,interblock、time dissimilarity and interaction of interblock with time dissimilarity of the two groups had statistically significant difference. Compared with group P, the recover time significantly longer(P<0.05), the incidence hypoxemia was significantly lower(P<0.05). There was no significantly difference in anesthesia effect and the duration bronchofiberscopy. No patients developed side effects such as nausea and vomiting, regurgitation and aspiration in both groups. Conclusion Dexmedetomidine combined with fentanyl is an ideal method for sedative analgesia painless bronchofibroscopy with more slighter cardiovascular response and less side effects.

bronchoscopes; dexmedetomidine; fentanyl; propofol

2016-12-01；

2017-01-16

邯郸市科学技术研究与发展计划(1623208065-3)

张宁(1981-)，男，河北邯郸人，冀中能源峰峰集团总医院主治医师，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

R443.8

A

1007-3205(2017)04-0428-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.014