不同剂量氢吗啡酮患者自控镇痛用于面肌痉挛微血管减压术后镇痛疗效的比较

周美辰，安建雄，温 辉，方七五

不同剂量氢吗啡酮患者自控镇痛用于面肌痉挛微血管减压术后镇痛疗效的比较

周美辰，安建雄，温 辉，方七五

目的观察氢吗啡酮患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)用于面肌痉挛颅内显微血管减压术后镇痛的疗效。方法选择77例美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级择期面肌痉挛手术患者，心、肺、肝、肾、凝血功能未见异常，接受颅内显微血管减压术治疗，无镇痛药物滥用史。术中采用全静脉麻醉，术后将患者随机分组接受PCIA治疗。PCIA参数与分组:托烷司琼10 mg与氢吗啡酮10 mg溶于生理盐水共100 mL，PCIA参数为背景剂量0.1 mL/h、锁定时间5 min、极限量10 mL/h，按照单次量不同将患者按照随机数字表分为A、B 2组。A组单次剂量1mL、B组单次剂量2mL；观察患者术后24、48 h头痛、切口疼痛在静息、活动以及咳嗽时的视觉模拟评分、患者满意度、术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)、皮肤瘙痒、过度镇静等指标。结果与A组比较，B组术后24 h切口活动性疼痛减轻(P＝0.048)，其余疼痛2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组PONV、患者满意度、皮肤瘙痒等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。多因素线性回归表明PONV与性别、晕动病史/既往PONV史有关。结论较大单次量氢吗啡酮镇痛作用更强且不增加术后恶心程度与呕吐次数，晕动病史/既往PONV史与性别是颅内显微血管减压术后PONV的主要危险因素之一。

氢吗啡酮；患者自控镇痛；面肌痉挛；术后恶心呕吐

颅内显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)主要用于三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛、痉挛性斜颈以及眩晕耳鸣综合征的治疗，术后疼痛与术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)严重[1]。患者自控镇痛是治疗手术后疼痛最有效手段，常用药物主要有非甾体类及阿片类药物。氢吗啡酮是一种新型半合成阿片类镇痛药，具有起效快、镇痛作用强，代谢产物无活性，无皮肤瘙痒、恶心呕吐、便秘等优点，适合用于急、慢性疼痛以及癌症疼痛治疗[2-5]。目前缺乏氢吗啡酮在神经外科术后镇痛方面的应用，本实验研究盐酸氢吗啡酮不同自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)参数对面肌痉挛MVD后镇痛效果与不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经过医院伦理委员会批准，患者知情同意。选择77例美国麻醉医师协会Ⅰ～Ⅱ级择期面肌痉挛手术患者，心、肺、肝、肾、凝血功能未见异常，接受MVD治疗，无镇痛药物滥用史。A组40例、B组37例；其中A组6例、B组5例因不能耐受恶心呕吐而撤除PCIA泵，剩余A组34例、B组32例在性别、年龄、体重、晕动病/既往PONV史、舒芬太尼、氢吗啡酮用量等2组比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 2组一般资料

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均未使用术前用药。入室后开放外周静脉通路，常规监测无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)和呼气末二氧化碳(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)。麻醉诱导采用静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和顺苯磺阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后行机械通气，设定潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在30～40 mmHg。麻醉维持采用静脉输注舒芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，丙泊酚用量按照BIS值调节，BIS值维持在40～60，4个成串刺激监测肌松恢复情况，间断追加顺苯磺阿曲库铵维持肌松。手术结束前30～60min使用托烷司琼2 mg静脉滴注，术后不使用肌松拮抗剂以及催醒剂，待其自然苏醒。患者定向力、呼吸功能等恢复后拔出气管导管入麻醉恢复室留观。离开手术室前连接并启用PCIA泵。

1.2.2 PCIA参数与分组 托烷司琼10 mg与氢吗啡酮10 mg溶于生理盐水共100 mL。PCIA参数:没有负荷量，背景量0.1 mL/h、锁定时间5 min、极限量10 mL/h，按照单次量不同将患者按照随机数字表分为A、B 2组，A组单次剂量氢吗啡酮1 mL，B组单次剂量氢吗啡酮2 mL。

1.2.3 观察指标 ①患者术后24、48 h头痛、切口疼痛在静息、活动以及咳嗽时的视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分。②患者满意度采用VAS评分，最不满意为0分、最满意为10分。③恶心、呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静等不良反应。恶心记录程度，0为无恶心，1为轻度，2为中度，3为重度。呕吐记录次数，连续发生时间小于1 min者记录1次，间隔大于1 min记录为2次。瘙痒、过度镇静等记录发生例数。④阿片类药物用量:术中舒芬太尼用量、第1个24 h氢吗啡酮用量、第2个24 h氢吗啡酮用量。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，组间比较方差整齐者采用t检验，方差不齐者使用Mann-Whitney U检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用卡方检验。将性别、年龄、晕动病/既往PONV史、氢吗啡酮单次用量等与术后恶心程度、呕吐次数进行多因素线性回归发现PONV的高危因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛VAS评分 患者术后各种疼痛比较，B组术后24 h切口活动性疼痛与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

2.2 PONV情况 2组比较PONV差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表2 2组术后疼痛VAS评分(¯x±s，分)

表3 2组PONV情况(¯±s)

表3 2组PONV情况(¯±s)

项 目 A组(n＝34) B组(n＝32)术后24 h恶心程度(分) 1.03±0.97 1.34±1.15术后24 h呕吐(次) 2.44±3.86 2.69±3.15术后48 h恶心程度(分) 0.44±0.61 0.56±0.67术后48 h呕吐(次) 0.44±0.99 0.50±1.16

2.3 患者的满意度、术后失眠情况 2组患者的满意度和术后失眠比较差异无统计学意义(P＞0.05，表4)。

表4 2组患者的满意度和术后失眠情况

2.4 PONV相关因素回归分析 性别、年龄、晕动病/既往PONV史、氢吗啡酮单次量等参数与术后恶心程度、呕吐次数进行多因素线性回归分析见表5。

2组都没有发现皮肤瘙痒、过度镇静的病例。

表5 PONV相关因素回归分析

3 讨论

MVD的手术部位接近脑干，术后常出现剧烈头痛、头晕、耳鸣、听力下降、恶心、呕吐等症状[1]。本研究表明大剂量单次氢吗啡酮PCIA能够减轻术后24 h内切口活动性疼痛，并且增加单次剂量后并不增加术后恶心的程度与呕吐次数，PONV主要与性别、晕动病/既往PONV史有关。

神经外科手术后疼痛严重、PONV发生率高，术后镇痛不应影响患者意识、呼吸和颅内压等，因此以往神经外科手术后镇痛药物多选用非甾体类和弱阿片类药物，强阿片类药物的使用没有成熟可靠的经验供参考[6]。唐贞申等[7]的研究表明芬太尼与舒芬太尼能够安全有效地用于MVD的术后镇痛。氢吗啡酮是吗啡衍生物，与吗啡比较镇痛作用强、起效快，能够替代吗啡用于急性剧烈疼痛的治疗[8-10]。本研究表明单次大剂量氢吗啡酮镇痛作用更强，能够减轻术后24 h切口活动性疼痛，并且不增加PONV、皮肤瘙痒等不良反应。气管镜检查、腹腔镜术后镇痛等研究中使用不同剂量氢吗啡酮，结果表明较大剂量的氢吗啡酮具有生命体征平稳、镇痛效果满意的优点，这也与本研究结果相似[11-12]。

阿片类药物导致皮肤瘙痒的不良反应与给药途径有关，椎管内给予阿片类药物出现瘙痒的比例较高，静脉给药出现瘙痒的比例较低[13]。本研究中患者术后没有出现皮肤瘙痒等并发症，主要原因与通过静脉给予氢吗啡酮有关。

本研究发现单次给予较大剂量氢吗啡酮并不增加术后恶心的程度与术后呕吐的次数，这与胡洁等[14]的研究类似。MVD的PONV可能与MVD手术部位接近呕吐中枢有关，手术对PONV的影响远远大于阿片类药物导致的PONV[15]。本研究2组即使在手术结束前使用托烷司琼，手术后A组有6例、B组有5例无法忍受PONV而退出研究，这也表明手术对PONV的影响大于阿片类药物的作用。本研究还表明晕动病/既往PONV史是术后24 h呕吐高危因素，性别是术后24、48 h恶心的高危因素，提示有晕动病/既往PONV史的女性MVD术后PONV更严重，在对抗PONV方面应该花费更多的精力。Meng和Quinlan[15]的回顾性研究也表明给予抗晕动病药物东莨菪碱贴片能够减少MVD的PONV。

综上所述，氢吗啡酮PCIA用于MVD术后镇痛作用确切，较大单次剂量PCIA镇痛作用更强且不增加术后恶心的程度与术后呕吐的次数，抗晕动病治疗可能是减少MVD的PONV有效方法之一。

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Efficacy of different bolus hydromorphone as patient-controlled intravenous analgesia for facial spasm after m icrovascular decom pression

ZHOU Meichen，AN Jianxiong，WEN Hui，FANGQiwu
(Department of Anesthesiology，Pain Medicine and Critical Care Medicine，Aviation General Hospital of China Medical University，Beijing Institute of Translational Medicine，Chinese Academy of Sciences，Beijing 100012，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of different bolus of hydromorphone on postoperative pain and postoperative nausea and vomiting(PONV)aftermicrovascular decompression for facial spasm.M ethodsWe enrolled 77 patients who underwent microvascular decompression，American Society of Anesthesiologists(ASA)physical statueswereⅠ—Ⅱlevel.Exclusion criteria included:a history ofmental disease，active liver disease，cardiac dysfunction，pulmonary dysfunction and renal dysfunction.Propofol and sufentanil were used for anesthesia induction and propofol and remifentanilwere used for themaintenance of anesthesia.Intervenous analgesia was used during the operation.Patientswere randomly assigned to two groups，group A and group B.Hydromorphone 10 mg and tropisetron 10 mg weremixed and diluted to 100 mL.The patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)parameterswere included，base rate 0.1mL/h，lock time 5minutes，bolus 1mL in group A and bolus 2 mL in group B，limited 10 mL per hour.Headache，incision pain at rest，activity and cough，patient satisfaction scores，PONV，inch of skin and sedation were recorded at24 h and 48 h after surgery.ResultsCompared with group A，the incision pain atactivity was alleviated at 24 h after surgery in group B(P＝0.048).There were no significant differences in patient satisfaction，itch of skin and PONV between two groups.Multiple linear regression showed that PONV was related to gender，motion sickness and previous PONV history.ConclusionThis study demonstrated higher bolus of hydromorphone was better than lower bolus to control pain at activity.However，higher bolus of hydromorphone did notworsen PONV.Motion sicknesswas one of themajor risk factors of PONV.

Hydromorphone；Patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)；Facial spasm；Postoperative nausea and vomiting(PONV)

R614

B

2095-3097(2017)02-0088-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2017.02.006

2016-12-18 本文编辑:张在文)

国家自然科学基金面上项目(81671076)

100012北京，中国医科大学航空总医院，中国科学院北京转化医学研究院麻醉、疼痛与重症医学中心(周美辰，安建雄，温 辉，方七五)

方七五，E-mail:fqw75＠163.com