谷氨酰胺辅助肠内、外营养对极低出生体质量儿胃肠激素水平的影响

许津莉，罗庆花，王瑞娟，张雅静，魏建和，邢 静,刘 超.河北北方学院附属第一医院 新生儿科(张家口 075000)；.河北北方学院附属第一医院 小儿内科(张家口 075000)

·论 著·

谷氨酰胺辅助肠内、外营养对极低出生体质量儿胃肠激素水平的影响

许津莉1，罗庆花1，王瑞娟1，张雅静1，魏建和1，邢 静2,刘 超1
1.河北北方学院附属第一医院 新生儿科(张家口 075000)；2.河北北方学院附属第一医院 小儿内科(张家口 075000)

目的 探讨谷氨酰胺(Gln)辅助肠内、外营养对极低出生体质量儿(VLBWI)相关细胞因子及胃肠激素水平的影响。方法 选取2014年11月至2016年11月河北北方学院附属第一医院新生儿科出生的VLBWI共60例，依据营养方案不同，分为试验组和对照组，每组各30例。对照组接受常规肠内、外营养干预，试验组在对照组基础上，给予Gln辅助干预。分别测定两组患儿干预前后血浆胃动素(MOT)、血清胃泌素(GAS)及血清白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β(TGF-β)，记录喂养不耐受发生情况、恢复至出生体质量所需时间及达到全胃肠道喂养时间，测量体质量，并计算28 d平均日增长情况。结果 试验组干预后MOT、GAS、IL-10、TGF-β水平高于对照组，TNF-α水平低于对照组(P<0.05，P<0.001)；试验组喂养不耐受发生率低于对照组(P<0.05)，达全肠道喂养时间、恢复至出生体质量时间均短于对照组(P<0.001)，平均日体质量增长高于对照组(P<0.001)。结论 Gln辅助肠内、外营养可有效调节VLBWI胃肠激素水平，改善喂养不耐受，缩短达全肠道喂养时间。

谷氨酰胺；肠内营养；肠外营养；极低出生体重儿；细胞因子；胃肠激素

随着生殖技术及围生医学的快速发展，极低出生体质量儿(VLBWI)存活率大幅提升，但由于患儿胃肠功能发育不全，胃肠内激素分泌异常，使胃肠动力不足，患儿极易发生喂养不耐受现象[1]。免疫系统于胎儿时期已逐渐发育，直至出生时免疫系统仍未完全发育成熟，尤其是VLBWI免疫系统发育更不完善[2]。谷氨酰胺(Gln)属条件必须氨基酸，是肠黏膜细胞及多种生长细胞的主要代谢氧化燃料，在维持肠黏膜屏障完整性方面起重要作用，可有效改善患儿喂养耐受性，提高免疫功能[3-4]。本研究采用Gln辅助肠内、外营养，对VLBWI进行喂养，以探讨其对相关细胞因子及胃肠激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年11月至2016年11月河北北方学院附属第一医院新生儿科出生的VLBWI为研究对象。入选标准：胎龄<34周，出生体质量<1 500 g；住院时间>28 d；患儿家属知情并签署同意书。排除标准：产妇有围产期感染史及免疫缺陷病史；新生儿存在围产期窒息、消化道畸形、≥Ⅲ级颅内出血、坏死性小肠结肠炎(NEC)、症状性动脉导管未闭、染色体疾病、遗传代谢性疾病等；出生5 d内未进行肠内喂养；对相关药物过敏及脱落病例。共纳入患儿60例，依据营养方案不同分为试验组和对照组。试验组30例，男12例，女18例；顺产11例，剖宫产19例；胎龄28～33(30.6±1.8)周；出生体质量855～1 478(1 241.5±154.3)g；新生儿1 min Apgar评分为(7.6±1.2)分。对照组30例，男13例，女17例；顺产12例，剖宫产18例；胎龄28～34(30.7±1.7)周；出生体质量854～1 476(1 242.1±161.5)g；新生儿1 min Apgar评分为(7.7±1.1)分。两组分娩方式、胎龄、性别、Apgar评分、出生体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究向本院伦理委员会申请批准执行。

1.2 方法

对照组接受常规肠内、外营养干预。肠外营养：采用脐静脉插管、外周静脉、中心静脉导管置管等途径，第1 天补液60 mL/kg，随日龄逐渐增加至150 mL/kg，糖浓度<12.5 %；第2 天补充生理盐水需要量的氨基酸和钠、钾，氨基酸起始剂量为0.5 g/kg，递增0.5 g.kg-1.d-1，最大剂量为3.0 g/kg。肠内营养：鼻饲5 %葡萄糖1～2 mL/kg，持续2 h/次，2 次/d，无回抽时可给予早产奶1～2 mL.kg-1.次-1，喂养时间3 h/次。静脉营养液用输液泵24 h匀速滴入，严格无菌操作，并随肠内营养量的增加逐步减少肠外营养量，直至实现完全肠内营养。试验组在对照组基础上，给予Gln辅助干预。采用L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒(麦滋林，进口药品注册证号H20091052)0.1 g.kg-1.次-1，每隔8 h服用1次。

1.3 观察指标

两组患儿于干预前和干预后28 d清晨(8：30～9：00)采集手背静脉血，采用放射免疫法测定血浆胃动素(MOT)、血清胃泌素(GAS)水平，酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、转化生长因子-β(TGF-β)。记录喂养不耐受发生情况，有下列症状之一即视为喂养不耐受：频繁呕吐>3 次/d；胃潴留量>上次喂养量1/3或24 h胃潴留量>喂养总量1/4；奶量不增加或减少持续>3 d。测量体质量，计算28 d平均日增长情况；记录恢复出生体质量所需时间及达到全胃肠道喂养时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后胃肠激素水平比较

两组干预后MOT、GAS水平均较干预前升高(P<0.05)；试验组干预后MOT、GAS水平高于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

组别MOTGAS干预前干预后干预前干预后试验组132.84±13.47298.46±25.73*42.76±3.8768.82±6.73*对照组133.92±14.57192.42+15.38*43.78±4.1253.34±4.61*t0.29819.3760.98810.384P0.767<0.010.327<0.01

注：与干预前比较，*P<0.05

2.2 干预前后血清细胞因子水平比较

两组干预后血清IL-10、TNF-α、TGF-β水平较干预前升高(P<0.05)；试验组干预后IL-10、TGF-β水平高于对照组，TNF-α水平低于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)(表2)。

组别IL-10(pg/mL)TNF-α(pg/mL)TGF-β(ng/mL)干预前干预后干预前干预后干预前干预后试验组25.87±3.4840.23±3.57*56.71±4.5779.78±8.36*12.38±1.5720.72±2.56*对照组26.48±3.5934.28±2.41*55.63±4.2393.54±12.61*12.2±1.7316.55±2.48*t0.6687.5660.954.9810.4226.408P0.507<0.050.346<0.050.675<0.001

注：与干预前比较，*P<0.05

2.3 两组喂养及生长情况比较

试验组喂养不耐受发生率低于对照组，达全肠道喂养时间、恢复至出生体质量时间短于对照组，平均日体质量增长高于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)(表3)。

组别喂养不耐受[n(%)]达全肠道喂养时间/d恢复至出生体质量时间/d平均日体质量增长/g试验组7(23.33)17.85±2.4612.53±1.4719.81±6.54对照组17(56.67)22.52±2.6116.36±1.3212.74±4.83t/ 26.9447.13210.6184.763P0.008<0.001<0.001<0.001

3 讨论

VLBWI胃肠功能低下，较易发生喂养不耐受，与足月儿相比，VLBWI在开始肠内营养后，更易出现胃潴留、呕吐、腹胀等喂养不耐受症状，从而出现体质量增长缓慢，追赶时间延长，早期生长发育落后等[5]。研究[6]显示，VLBWI住院时间及生存质量与喂养开始时间、喂养方式等密切相关。早期喂养可有效促进胃肠功能成熟、增加抵抗及改善患儿的一般情况，但VLBWI胃肠功能发育不完善，营养储备少，不能耐受大量肠内营养供给，长时间喂养不耐受将对患儿产生严重危害，甚至造成脏器功能衰竭，故在肠内营养基础上须结合肠外营养促进患儿获得体质量增长[7]。Gln是肠道黏膜细胞及多种生长细胞的代谢氧化燃料，对细胞、器官、组织具有重要的代谢功能，在应激状态下通过降低黏膜通透性、阻止肠黏膜细胞凋亡、增强肠道免疫力等作用保护消化道[8-9]。本研究试验组喂养不耐受发生率低于对照组，达全肠道喂养时间、恢复至出生体质量时间短于对照组，平均日体质量增长高于对照组，提示Gln辅助肠内、外营养对VLBWI胃肠功能及生长发育具有良性影响。

胃肠道蠕动及移行主要受MOT及肠道神经系统的调节，而GAS可刺激壁细胞分泌盐酸，轻微刺激主细胞分泌胃蛋白酶[10]。研究[11]证实，MOT、GAS是典型的胃肠激素，参与新生儿消化道结构和功能的发育与成熟，其水平与新生儿胎龄、体质量密切相关。有报道[12]显示，VLBWI出生后72 h内，血清MOT、GAS水平明显低于低体质量儿及足月儿，而喂养不耐受患儿血清MOT、GAS水平低于喂养耐受患儿。本研究两组干预后，MOT、GAS水平均较干预前升高，试验组干预后MOT、GAS水平高于对照组，提示MOT、GAS分泌不足是导致VLBWI胃肠道功能紊乱的重要因素，而Gln辅助肠内、外营养可更好地调节胃肠激素水平。

Th1细胞可介导迟发型超敏反应，抵御细胞内病原体，Th2细胞可介导Ⅰ型超敏反应，抵御细胞外病原体，二者处于动态平衡并使新生儿免疫系统逐渐完善[13]。IL-10为抗炎症性细胞因子，对免疫应答起抑制作用，通过抑制Th1细胞而抑制促炎性细胞因子的表达[14]。TNF-α为促炎性细胞因子，与TNF受体结合，在炎症触发反应中起重要作用，还可激活一氧化氮(NO)、前列腺素(PG)、环氧化酶-2(COX-2)等炎症介质，诱导炎症细胞游出，产生局部或全身炎症反应[15]。TGF-β是调节性T细胞的代表性细胞因子，可维持Th1/Th3平衡，其机制为胃肠道抗原进入机体后，刺激产生TGF-β，而TGF-β通过抑制Th0向Th1、Th2分化，诱导活化效应T细胞凋亡[16]。本研究两组干预后，血清IL-10、TNF-α、TGF-β水平较干预前升高，试验组干预后IL-10、TGF-β水平高于对照组，TNF-α水平低于对照组，提示VLBWI出生后机体细胞因子平衡状态受到一定破坏，而Gln辅助肠内、外营养可有效调节促炎和抗炎性细胞因子间的平衡。

综上所述，Gln辅助肠内、外营养可有效调节VLBWI胃肠MOT、GAS水平，调节促炎和抗炎性细胞因子间的平衡，改善喂养不耐受，从而缩短达全肠道喂养时间。

[1]王恋,李娟,毛健,等.极低及超低出生体重儿的预后因素分析[J].中国当代儿科杂志,2014，16(6): 601-605.

[2]陈佳,高薇薇,许芳,等.两种辅助通气方式治疗极低出生体重儿呼吸窘迫综合征临床疗效分析[J].中国当代儿科杂志,2015,17(8): 847-851.

[3]陈顺何, 杨秀芬, 白文, 等. 肠内补充谷氨酰胺对喂养不耐受早产儿胃肠激素的影响[J]. 数理医药学杂志, 2016, 29(7): 1015-1016.

[4]王岁岁, 梁琨. 谷氨酰胺对早产儿胃肠道屏障及免疫功能的影响[J]. 医学综述, 2010, 16(4): 521-523.

[5]王素珍, 袁阿珍, 薛梅, 等. 早产极低出生体重儿早期微量胃肠喂养间隔时间的研究[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(4): 308-310.

[6]徐玉敏, 朱雪萍. “积极”的营养支持对极低出生体重儿生长发育的影响[J]. 中国实用儿科杂志, 2014, 29(5):395-398.

[7]陈海华. 极低出生体重儿早期营养支持对生长代谢及并发症的影响分析[J]. 中外医学研究, 2014, 12(13): 40-41.

[8]萧慧敏, 陈顺何, 杨秀芬. 谷氨酰胺对极低出生体重儿喂养不耐受的预防及对血浆胃动素的影响[J]. 牡丹江医学院学报, 2014, 35(2): 71-73.

[9]肖勇, 黄瑞文, 李强, 等. 谷氨酰胺与无乳糖配方奶喂养对坏死性小肠结肠炎早产儿营养状态、免疫功能及胃肠激素的影响[J]. 疑难病杂志, 2014, 13(12): 1272-1274.

[10] 李洪香. 非营养性吸吮联合开塞露灌肠对极低出生体重早产儿胃肠功能的影响[J]. 中国实用医药, 2015, 10(27): 8-10.

[11] 萧慧敏, 陈顺何, 杨秀芬. 谷氨酰胺对喂养不耐受极低出生体重儿血胃泌素及胃动素的影响[J]. 湖北中医杂志, 2014, 36(6):13-14.

[12] 蔡晓东, 陈春红, 李炎芳. 谷氨酰胺辅助肠内营养、肠外营养改善低出生体重儿喂养不耐受的临床研究[J]. 海南医学院学报, 2016, 22(9): 864-868.

[13] 蔡江云, 贾雁平, 刘玉凤. 极低出生体重儿及超低出生体重儿宫外发育迟缓相关因素及早期干预的效果[J]. 河北医学, 2016, 22(8): 1319-1321,1322.

[14] 邢前, 韦婷, 谭宝琴, 等. 氧疗对早产儿血浆血管内皮生长因子及其细胞生长因子受体2水平的影响及临床意义[J]. 中国医刊, 2014, 49(8): 91-93.

[15] 郑乐朋, 徐莉敏, 刘春艳,等. 母血和极低出生体重早产儿脐血细胞因子IL-6、IL-8、TNF-a、IFN-γ水平及相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2016, 26(23):5477-5479.

[16] 陈志凤, 丁月琴, 陈健萍, 等. 血清转化生长因子β-1水平与早产儿视网膜病的关系[J]. 广东医学, 2015, 36(2): 261-263.

The Effect of the Enteral and Parenteral Nutrition Assisted with Glutamine on the Gastrointestinal Hormones of VLBWI

XuJinli1,LuoQinghua1,WangRuijuan1,ZhangYajing1,WeiJianhe1,XingJing2,LiuChao1.

1.DepartmentofNeonatology,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,China; 2.DepartmentofPediatricInternalMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity, 075000Zhangjiakou,China

Objective To explore the effect of the enteral and parenteral nutrition assisted with glutamine on the relevant cytokines and gastrointestinal hormones of very low birth weight infants (VLBWI). Methods A total of 60 VLBWI who were born in The First Affiliated Hospital of Hebei North University from November of 2014 to November of 2016 were included in the study and randomized into the experiment group and the control group. The patients in the control group were given the routine interventions of enteral and parenteral nutrition, while the patients in the experiment group were given the routine interventions combined with the Gln-assisting interventions. The plasma motilin (MOT), serum gastrin (GAS), serum interleukin-10 (IL-10), tumor necrosis factor alpha (TNF-α), and transforming growth factor beta (TGF-β) of the two groups were detected before and after intervention respectively. The feeding intolerance, the required time for the recovery to the birth weight and the time for reaching the whole gastrointestinal feeding were recorded. The body weight was measured, and the 28d average daily growth was calculated. Results The levels of MOT, GAS, IL-10, and TGF-β in the experiment group were significantly higher than those in the control group after interventions (P<0.05,P<0.01), while TNF-α level was significantly lower than that in the control group (P<0.05). The occurrence rate of feeding intolerance was significantly lower in the experiment group than in the control group, the required time for the recovery to the birth weight and the time for reaching the whole gastrointestinal feeding in the experiment group were significantly shorter than those in the control group, and the average weight gain was significantly more in the experiment group than in the control group (P<0.01). Conclusion The enteral and parenteral nutrition assisted with glutamine can effectively regulate the gastrointestinal hormones of VLBWI, reduce the feeding intolerance and shorten the time for reaching the whole gastrointestinal feeding.

Glutamine; Enteral nutrition; Parenteral nutrition; VLBWI; Cytokine, Gastrointestinal hormone

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170331.1041.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.02.020

R720.5

A