PR间期过度延长误诊一例

杨桂英 谢东阳

PR间期过度延长误诊一例

杨桂英 谢东阳

PR间期延长在心电图中很常见，也容易诊断，其原因有生理性的也有病理性的。生理性的PR间期延长受迷走神经的影响，而病理性的主要是房室交接区受损或不应期延长所致。PR间期过度延长有时容易被误诊，本例患者的PR间期过度延长心电图就曾两次被误诊，后通过动态心电图观察到PR间期的变化，才发现是误诊。

PR间期过度延长；房室阻滞；误诊；心电图；动态心电图

患者女，85岁，因反复胸闷、心慌、气短多次来我院检查。2016年4月11日第一次常规心电图见图1，诊断为非阵发性交接性心动过速；4月28日第二次心电图（图2）由另一医生诊断为三度房室阻滞。该患者经治疗症状仍未改善，于5月27日再次来住院治疗，予以动态心电图检查，总记录时间达23∶39′30″。动态心电图示：总心率89 293次；全天平均心率62次／min，夜晚平均心率61次／min，白天平均心率64次／min；最慢心室率36次／min，出现在二度Ⅰ型房室阻滞时。在白天多次心电图检查中，都未见明显窦性P波，只是T波形态和正常相比略有不同，隐约感觉有P波，但因离前一QRS波太近、离下个QRS波又太远而无法确定是否有窦性P波；直到动态心电图记录到夜间心率减慢时RP间期逐渐延长，窦性P波逐渐从ST段或T波中脱离出来，P波才明显显现（图3），反映出P波与R波有相关性，且记录到伴发间歇性二度2∶1房室阻滞（图4）。本次动态心电图诊断：窦性心律，一度房室阻滞（PR间期过度延长），间歇性二度2∶1房室阻滞，即呈长PR间期房室双层阻滞，上层为一度阻滞，下层为二度2∶1阻滞。关于长PR间期房室双层阻滞的诊断及发生机制等，感兴趣的读者可参阅文献［1］及其文后文献。

图1 4月11日第一次记录心电图

讨论 PR间期为心房除极开始到心室除极开始的时间，其正常值为0.12～0.20 s。当PR间期≥0.21 s时，诊断为一度房室阻滞。根据Fox等在1982年提出的房室阻滞分类法，一度房室阻滞时PR间期在0.21～0.60 s［2］。当PR间期＞0.35 s时，诊断为PR间期过度延长［3］。邓玉等［4］报道一例0.88 s的PR间期，也有报道PR间期最长可达0.90 s［5］。

图2 4月28日再次就诊心电图

图3 夜间心电图片断

本例中的PR间期达0.64 s也是非常罕见的。本例心电图第一次被误诊为“非阵发性交接性心动过速”，原因是PR间期过度延长，P波落在前一心搏的ST段或T波上，无法正确辨认有无窦性P波；第二次被误诊为“三度房室阻滞”，则是由于临床医生认为PR间期这么长，不可能下传。一般而言，三度房室阻滞时心房率大于心室率，而本例患者除了夜间出现二度Ⅰ型房室阻滞时心率不一致，其他时段心房率和心室率是一致的。体表心电图诊断三度房室阻滞，必须具备以下条件［2］：①完全性房室分离；②心室率足够慢，一般心室率≤45次／min；③RR间期＞PP间期的2倍。上述条件本例均不符合，所以可以排除三度房室阻滞的诊断。

在临床诊断中，若心电图出现T波高尖或形态异常，应仔细观察图形，考虑是否有P、T波融合以免误诊，并应及时行动态心电图检查以进一步明确诊断，利用颈动脉窦按摩也有助于鉴别诊断。如怀疑有P波掩埋在T波内，在压迫颈动脉窦时迷走神经兴奋性增高，窦性频率减慢，可使P波从前面的T波中脱离出来，从而明确诊断［6］。

图4 夜间时段动态心电图

轻度的PR间期延长（一度房室阻滞）一般对人体影响不大，但如果PR间期过度延长（＞350 ms），则可引起心脏异常的舒张相以及左室充盈期显著缩短，使心功能受到严重损害，进而引起心功能下降或心力衰竭，即发生“PR间期过度延长综合征”［6］。

本例患者PR间期延长达0.64 s，且胸闷气短症状明显，心脏超声也见二、三尖瓣反流及左房扩大，符合PR间期过度延长综合征的诊断，有植入起搏器的指征。起初患者家属考虑患者年纪大而拒绝安装，后经医生反复解释安装起搏器的必要性，于6月5日植入起搏器（VVI工作模式），患者自我感觉良好出院。

［1］李朝晖，张毓敏，周从义.长P-R间期房室双层阻滞合并房室交接区逸搏心律致混合性房室脱节1例［J］.心电与循环，2013，32（3）：225－226.

［2］郭继鸿.心电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：618－641.

［3］郭继鸿.新概念心电图［M］.3版.北京：北京大学医学出版社，2014：340，343.

［4］邓玉，王继业.心电图表现为伪三度房室传导阻滞的PR间期过度延长伴二度Ⅰ型房室传导阻滞［J］.临床误诊误治，2014，27（9）：55－56.

［5］王志毅.心电图PR向期延长面面观［J］.江苏实用心电学杂志，2013，22（1）：472－475.

［6］赵泽荣，肖丹.Ⅰ度房室传导阻滞（特长PR间期）误诊为交界性心动过速［J］.临床误诊误治，2011，24（10），23－24.

R540.4

C

2095－9354（2017）02－0150－03

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.017

2017－01－06）

（本文编辑：顾艳）

341000江西赣州，赣州市立医院心电图室（杨桂英）；341600江西赣州，赣南医学院第二附属医院心内科（谢东阳）

杨桂英，主治医师，主要从事临床心电图、动态心电图、平板运动心电图的分析与诊断，E-mail：yangguiying010＠sina.com